家庭医生签约服务业务培训课件.ppt
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1、夏津县卫生健康局夏津县卫生健康局 孔祥元孔祥元2019如何开展好如何开展好 家庭医生签约服务工作?家庭医生签约服务工作?要做好家医工作要做好家医工作首先要知道应该怎样做首先要知道应该怎样做 1 1、什么是家庭医生签约服务?、什么是家庭医生签约服务?家家庭医生签约服务是以全科医生为核心,以庭医生签约服务是以全科医生为核心,以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑,家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑,通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系,对签约居民的健康进行全过程的定的服务关系,对签约居民的健康进行全过程的维护,提供综合、连续、协
2、同的基本医疗卫生服维护,提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。务。2 2、开展家庭医生签约服务主要目的是什么?、开展家庭医生签约服务主要目的是什么?畅畅通家庭医生与居民联络渠道,让居民享受到更为便通家庭医生与居民联络渠道,让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。通通过与居民过与居民建立稳定的、信任的服务关系,建立稳定的、信任的服务关系,促进和引促进和引导群众合理使用医疗资源,通过政策引导和个性化服务,导群众合理使用医疗资源,通过政策引导和个性化服务,逐步形成基层首诊、双向转诊的逐步形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗分级诊疗就医格局。就医
3、格局。预预防疾病、促进医疗资源防疾病、促进医疗资源有序利用有序利用,控制医疗费用增,控制医疗费用增长长 3 3、家庭医生签约服务的主要好处是什么?、家庭医生签约服务的主要好处是什么?促促进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务,进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务,不仅单纯治疗疾病,还会主动帮助养成良好的生活习惯,预防疾病不仅单纯治疗疾病,还会主动帮助养成良好的生活习惯,预防疾病的发生。的发生。服服务协议的签订,不仅仅是对服务对象的承诺,也是对基层医疗务协议的签订,不仅仅是对服务对象的承诺,也是对基层医疗机构自身工作的督导,机构自身工作的督导,是基层医疗和公共卫生服
4、务模式的转变。是基层医疗和公共卫生服务模式的转变。让让服务对象主动参与进来,由原来的被动服务模式变为共同参与服务对象主动参与进来,由原来的被动服务模式变为共同参与模式。模式。促促进基层医疗卫生机构相关政策的完善。进基层医疗卫生机构相关政策的完善。推推进我国全科医师制度的进我国全科医师制度的建设建设 签约服务包的设计原则 一、签约服务包根据服务内容不同可分为基础、初级、中级和高级服务包。(一)基础服务包:以基本公共卫生个体服务为主要内容,有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。(二)初级服务包:针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同,选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基
5、层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容,组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。(三)中级、高级服务包:充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力,进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。签约服务包的设计原则 二、分类分层次制定服务包 普通人群 对功能社区人群健康状况进行分析,有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单,精准满足职业人群的多样化需求。建档立卡贫困人口 高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍基本公卫服务按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理,做好随访评估、健康管理
6、、适时转诊等工作。其他人员每年一次面对面随访 脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病-要根据贫困地区主要慢性病健康教育处方(国卫办基层函2019276号),为其出具健康教育处方,提供健康指导。家庭医生签约工作制度(上墙)v1.电话及微信咨询和管理制度v2.预约管理制度v3.制定学习培训制度v4.制定转诊、会诊和结果追踪制度v签约服务流程 一、签约流程 签约咨询与宣传签约服务解释与说明健康评估签约合约文书签订制定健康管理计划履约管理考核续约或解约。签约服务流程 二、签约居民就诊流程 签约居民预约家庭医生持卡(证)到机构就诊导诊分诊优先到签约家庭医生处就
7、诊优先诊疗提供国家基本公共卫生服务必要时转诊完善健康档案“一对一”个性化健康指导帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务预约下次服务时间结束就诊。家庭医生服务团队组建l1.团队的组建方式l2.团队数量l3.团队成员遴选标准l4.团队成员遴选方式l5.团队层级架构1.团队的组建方式l家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力,结合实际确定组建方式。l采取由家庭医生、护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)组成的“3X”的模式。l2.团队数量l1.根据辖区居民和重点人群数量,结合行政区划、地理条件和责任网格划分,确定服务团队数量。l2.原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭,不超过800户;人数
8、在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户,人数600人左右。3.团队成员遴选标准l1.1.团团队长队长l可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。l原则上由家庭医生担任团队负责人。(有能力管理团队、带领团队做好工作的人)3.团队成员遴选标准l2.2.家庭医生家庭医生l(1)基层医疗卫生机构注册的全科医师(含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师)。l(2)具备能力的乡镇卫生院执业(助理)医师和乡村医生等。l3.团队成员遴选标准l3.3.护士护士l经执业注册取得护士执业证书,具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。l4.4.公共卫
9、生医师公共卫生医师l从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师(含助理公共卫生医师);公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。3.团队成员遴选标准l5.5.其他技术人员其他技术人员l(1)卫生技术人员应具备相关专业资质。l(2)非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识,熟悉并热爱基层卫生工作。4.团队成员遴选方式l1.根据岗位性质及专业,经个人自愿申请、医疗机构审核,优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。l2.通过公开竞聘等方式,选拔工作能力强,并具有一定管理水平、组织指挥能力和沟通协调能力,爱岗敬业、积极主动、敢于担当、有较好的
10、群众基础的卫生技术人员担任或兼任团队长。4.团队成员遴选方式山东省卫生计生山东省卫生计生委关于做实家庭委关于做实家庭医生签约服务工医生签约服务工作的通知作的通知鲁卫基层字20186号 各县(市、区)卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作,建立家庭医生服务团队人员档案数据库(格式见附件1)。5.团队层级架构l根据团队成员的资质情况,以实现专全结合、分级管理为原则和目标,将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。l一级团队是由全科医师或乡村医生、社区全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员护士、公卫人员组成的全科核心团队。l二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业(助理)医师组成的横向专
11、全结合团队。l三级团队由二级团队和二级以上医疗机构(医联体)专科医生组成的纵向专全结合团队。团队人员职责团队长:管理、质控、沟通 家庭医生:基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导 护士:临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育 公卫人员:监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育 其他人员:二级以上医院专家:培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员:保障协助。非医疗技术人员:沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务团队人员职责团队长1.在基层医疗卫生机构统一管理下,全面负责本团队的管理及运行。2.负责组建团队,并合理安排成员分工。3.制定团队年度工作计划,组织实施
12、,监督追踪效果。4.制定团队年度学习计划,定期培训与交流。5.收集居民反馈意见,持续改进服务质量。6.对服务过程进行质控,防范医疗风险发生。7.加强团队文化建设,打造特色服务团队。8.协调团队内外部关系,负责与其他组织的沟通联络。9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。团队人员职责家庭医生1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况,制定个性化健康管理方案。2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询,优先预约和诊治,开展日常合理用药指导。3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案,开展诊间随访和健康管理。4.根据签约居民健康或疾病情况,提供会诊、转诊服务。5.按约定为有
13、需求的特殊人群提供上门服务。6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7.服从团队长管理,完成团队长安排的其他工作。团队人员职责 护士 1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况,协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3.在家庭医生指导下,开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4.根据家庭医生医嘱,为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5.服从团队长管理,协助团队成员完成其他工作。团队人员职责公共卫生人员1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据,开
14、展社区诊断。2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况,协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约;根据签约居民健康状况,协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。4.在家庭医生指导下,开展网格内居民健康教育和促进,实施健康行为和危险因素干预,开展健康知识和卫生政策宣传。5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。6.服从团队长管理,协助团队成员完成工作。团队人员职责 其他人员 1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等;参与病情较为复杂、需
15、求较高患者的签约服务。2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持,在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。3.非医疗技术人员在团队长统一安排下,主要负责居民沟通联络工作,培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。按照相关文件标准要求制定家庭医生服务团队组建实施方案。团队组建方案:团队组建方式、团队数量、团队成员遴选标准、团队遴选方式、团队层级构架 团队数量(签约服务人口数2000)团队组建人员符合要求(资质)明确家庭医生团队的责任区域 制定团队成员分工和协作制度 v公示地点:卫生院(服务中心)、卫生室(服务站)上墙公示v公示内容:基层医疗机构公示团队成员姓名、联
16、系电话、分工、服务时间及内容、监督机构及电话等。服务对象范围n 家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口,也可跨区域签约,建立有序竞争机制。n 现阶段,家庭医生签约服务重点人群包括:老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。n 优先做好重点人群签约服务,贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务实现应签尽签。以65岁及以上老年人为重点,提高老年人签约覆盖率(鲁卫函2018154号)n 2018年至2020年,对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签,重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结
17、核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。(国卫办基层函2018562 号)n 做好残疾人家庭医生签约服务工作(国卫办基层函2017956 号)居民服务需求调查和分层服务 (一)以片区或网格为单位,采取入户、电话或集中调查等形式,结合一)以片区或网格为单位,采取入户、电话或集中调查等形式,结合本地实际,对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。本地实际,对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。(附:(附:家庭医生签约服务需求调查问卷(参家庭医生签约服务需求调查问卷(参考)考)可可根据需要增加调查内容根据需要增加调查内容)家庭医生签约服务需求调查问卷(参考)家庭医生签约
18、服务需求调查问卷(参考)先生先生/女士:您好!女士:您好!为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况,进一步提高家庭医生服务的认识、接受及需求情况,进一步提高家庭医生签约服务的水平,我们在此进行家庭医生签约服务社签约服务的水平,我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查,谢谢您的支持与配合!区居民调查,谢谢您的支持与配合!1、您的年龄:、您的年龄:(1)35岁以下岁以下(2)36-50岁每年定期体检,预防疾病,维持健康岁每年定期体检,预防疾病,维持健康(3)51-64岁岁(4)65岁及以上岁及以上2、您属于以下哪类人群(
19、可多选):、您属于以下哪类人群(可多选):(1)已经建立健康档案)已经建立健康档案(2)已经接受基本公共卫生服务)已经接受基本公共卫生服务(3)儿童家长)儿童家长(4)孕产妇)孕产妇(5)育龄女性)育龄女性(6)高血压、糖尿病等慢性病人)高血压、糖尿病等慢性病人(7)经常到基层医疗卫生机构就诊)经常到基层医疗卫生机构就诊(8)很少到基层医疗卫生机构就诊)很少到基层医疗卫生机构就诊(9)不了解基本公共卫生服务)不了解基本公共卫生服务(10)很健康,很少需要医疗机构服务)很健康,很少需要医疗机构服务(11)每年体检)每年体检(12)很少体检)很少体检(13)在意自己的生活方式是否健康,有意识地体育
20、)在意自己的生活方式是否健康,有意识地体育锻炼或健康饮食习惯锻炼或健康饮食习惯(14)不在乎生活方式是否健康)不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保:、您的基本医保:(1)居民医保)居民医保(2)职工医保)职工医保(3)省直医保)省直医保(4)无医保)无医保4、目前,国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生、目前,国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心(站)签订家庭医生健康服务合约,请问服务中心(站)签订家庭医生健康服务合约,请问您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约,让您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约,让“家家庭医生庭医生”专门打理你的健康?专门打理你的健康?(1)是)是(2)否)否5、如果
21、您与家庭医生签订了服务合约,请问您希、如果您与家庭医生签订了服务合约,请问您希望得到以下哪些方面的服务?望得到以下哪些方面的服务?(1)建立健康档案)建立健康档案(2)建立保健手册(如儿童、老人等)建立保健手册(如儿童、老人等)(3)孕产期检查)孕产期检查(4)每年定期体检,健康评估)每年定期体检,健康评估(5)定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣)定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣教教(6)提供常见病的诊疗服务)提供常见病的诊疗服务(7)日常疾病电话咨询、就医路径指导)日常疾病电话咨询、就医路径指导(8)帮助预约专家进行诊疗)帮助预约专家进行诊疗(9)心理咨询)心理咨询(10)术后、骨
22、折等的康复保健等)术后、骨折等的康复保健等(11)中医针灸、按摩等适宜技术服务)中医针灸、按摩等适宜技术服务(12)家庭护理、康复服务)家庭护理、康复服务(13)其他服务)其他服务6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受?会接受?社区医生,按照社区医疗机构的标准收费社区医生,按照社区医疗机构的标准收费二级医院,按照二级医院的收费标准二级医院,按照二级医院的收费标准(3)三级医院,按照三级医院的收费标准三级医院,按照三级医院的收费标准(4)不清楚不清楚7、在免费的健康服务项目基础上,如果您愿意接、在免费的健康服务项目基础上,如果您愿意接受家庭医生为
23、您提供个性化的有偿服务,请问您可受家庭医生为您提供个性化的有偿服务,请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少?以接受的每年用于有偿服务的费用是多少?7、在免费的健康服务项目基础上,如果您愿意接受、在免费的健康服务项目基础上,如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务,请问您可以家庭医生为您提供个性化的有偿服务,请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少?接受的每年用于有偿服务的费用是多少?(1)50元以下元以下(2)50-100元元(3)100-200元元(4)200-500元元(5)500元以上元以上8、您希望与、您希望与“家庭医生家庭医生”的关系是何种模式?的关系是何种模式?(1
24、)彼此相互信任的朋友,贴心医疗专家彼此相互信任的朋友,贴心医疗专家(2)就像普通的医生、患者一样,没有特殊的关系就像普通的医生、患者一样,没有特殊的关系(3)像自家人一样关心着家庭成员的健康,为家人做像自家人一样关心着家庭成员的健康,为家人做好健康好健康管理管理(4)陌生的医生陌生的医生(5)不清楚不清楚9、哪类健康服务形式是您最想要的?、哪类健康服务形式是您最想要的?(1)网络咨询网络咨询(2)电话咨询电话咨询(3)去社区卫生服务中心(站)去社区卫生服务中心(站)(4)到家中服务到家中服务(5)全选全选10、如果您不愿意签订服务合约,请问是什么原因、如果您不愿意签订服务合约,请问是什么原因呢
25、?呢?(1)担心医生泄露个人隐私担心医生泄露个人隐私(2)觉得对本人健康没有实质性的帮助觉得对本人健康没有实质性的帮助(3)每年都在其他医院体检,觉得没必要每年都在其他医院体检,觉得没必要(4)觉得医生经常打电话给本人,是一种负担觉得医生经常打电话给本人,是一种负担(5)药品种类和数量少药品种类和数量少(6)其他原因其他原因11、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议?、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议?居民服务需求调查和分层服务 (二)汇总汇总调查结果,分析分析本辖区居民的需求和签约意愿,有重点地推进签约服务。1.有签约意愿、比较认可基层医疗卫生机构的,基层医疗卫生机构主动告知签约服务政策
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