学校医疗保险政策培训课件.ppt

1、学校医疗保险政策学校医疗保险政策 内容提要内容提要 一、居民医保基本知识介绍一、居民医保基本知识介绍 二、居民医保待遇二、居民医保待遇 三、居民医保零星报销三、居民医保零星报销2学校医疗保险政策一、居民医保基本知识介绍3学校医疗保险政策1、参保范围大中专学生大中专学生具有全日制正具有全日制正式学籍，不限式学籍，不限户籍户籍各类高等学校各类高等学校 技工学校技工学校 中等职业技术学校中等职业技术学校科研院所科研院所 4学校医疗保险政策2、参保登记 大中专院校学生由相应的学校统一到所在大中专院校学生由相应的学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续地的区社会保险经办机构办理参保登记手续

2、广东省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅、物价局联合印发广东省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅、物价局联合印发关于我省各类学校研究所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通关于我省各类学校研究所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知知（粤人社发（粤人社发20102432010243号），将学生个人应缴纳的居民医保费，纳入号），将学生个人应缴纳的居民医保费，纳入学校代收费项目。学校代收费项目。5学校医疗保险政策3、缴费标准 80+200未成年人及在校学生：未成年人及在校学生：280280元元/人人年，其中个人缴费年，其中个人缴费8080元元/人人年，各级政府资助年，各级政府资助200200

3、元元/人人年。年。在校学生在校学生6学校医疗保险政策4、居民医保年度当年当年9月月1日日次年次年8月月31日日7学校医疗保险政策5 5、享受医疗保险待遇的起始时间：、享受医疗保险待遇的起始时间：8学校医疗保险政策 广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）与广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）均可作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。遗失医保卡：需要去对应制卡银行办理挂失手续，重遗失医保卡：需要去对应制卡银行办理挂失手续，重制医保卡制医保卡6 6、医疗保险凭证、医疗保险凭证9学校医疗保险政策7 7、医保卡或社保卡使用提示：、医保卡或社保卡使用提示：参保人在定点医疗机构办理就

4、医登记时必须出示医保卡或社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。10学校医疗保险政策8 8、基金支付范围、基金支付范围 居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门（急）诊医疗费用

5、，由医疗机构和参产前门诊检查和普通门（急）诊医疗费用，由医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用个人按规定比例先自付的费用11学校医疗保险政策9 9、年度累计最高支付限额：、年度累计最高支付限额：参保学生住院、门诊特定

6、项目、指定慢性病及普通参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配收入的收入的6 6倍。倍。20112011居民医保年度约为：居民医保年度约为：30658306586=1839486=183948元。元。、12学校医疗保险政策就医流程：普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特参保学生到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示医保卡或社保卡、有效身份证件）诊室就诊收费处办理结账手续（出示医保卡或社保卡）检查、治

7、疗、取药办理住院登记手续（出示入院通知单、医保卡或社保卡、有效身份证件等）住院治疗办理出院结算（出示医保卡或社保卡）13学校医疗保险政策二、居民医保待遇参保学生可享受的医保待遇：普通门（急）诊 产前门诊检查 门诊指定慢性病 门诊特定项目 住院（包括生育或终止妊娠住院）异地就医14学校医疗保险政策（一）普通门诊待遇及就医方式（一）普通门诊待遇及就医方式15学校医疗保险政策1、门（急）诊管理模式 统一政策（居民医保基金支付）管理模式 学校包干（门急诊专项资金支付）管理模式16学校医疗保险政策2、学校包干管理模式 居民医保基金向大中专学校限额支付普通门（急）诊医疗保险专项资金，由学校统筹使用，并由学

8、校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供门（急）诊医疗服务。费用范围费用范围门急诊专项资金支付比例门急诊专项资金支付比例学校选定医疗机构学校选定医疗机构其它医疗机构其它医疗机构大中专学生就医发生的门大中专学生就医发生的门（急）诊基本医疗费用（急）诊基本医疗费用不低于不低于90%90%学校自行确定，但学校自行确定，但不得低于不得低于50%50%17学校医疗保险政策（二）产前门诊检查待遇标准（二）产前门诊检查待遇标准 参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按50的标准支付

9、，支付限额为每孕次720元/人。18学校医疗保险政策 参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的示有效的广东省计划生育服务证广东省计划生育服务证或或流动人口婚育流动人口婚育证明证明（含临时（含临时流动人口婚育证明流动人口婚育证明。非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间应在居住地非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间应在居住地街（镇）人口计生办办理登记、审批、备案手续。街（镇）人口计生办办理登记、审批、备案手续。温馨提示：温馨提示：19学校

10、医疗保险政策（三）指定慢性病门诊待遇标准（三）指定慢性病门诊待遇标准20学校医疗保险政策1、广州市指定17种慢性病病种糖尿病糖尿病慢性心力衰竭（心功慢性心力衰竭（心功能能级以上）级以上）阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病 高血压高血压心脏瓣膜替换手术后心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗抗凝治疗 情感性精神病（躁狂情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双发作、抑郁发作及双相障碍）相障碍）冠心病冠心病慢性活动性肝炎（乙慢性活动性肝炎（乙型）型）帕金森综合症帕金森综合症肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）癫痫癫痫 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎慢性肾功能不全（非

11、慢性肾功能不全（非透析）透析）精神分裂症精神分裂症慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 21学校医疗保险政策 2、门慢申请流程门慢申请流程病人需门慢病人需门慢申请申请主诊医生填写主诊医生填写门慢申请单门慢申请单副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医务部门审核医务部门审核盖章盖章医保信息系统登记、医保信息系统登记、结算结算医保经办机构审核医保经办机构审核按规定到指定定点按规定到指定定点医疗机构治疗医疗机构治疗22学校医疗保险政策3 3、门慢待遇支付：、门慢待遇支付：统筹基金统筹基金支付比例支付比例社区卫生服务机构及社区卫生服务机构及指定基层医疗机构指定基层医疗机构85%85%其它医疗

12、机构其它医疗机构65%65%统筹金最高统筹金最高支付限额支付限额城镇居民参保人每人每月每病种城镇居民参保人每人每月每病种100100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计当月有效，不滚存、不累计23学校医疗保险政策1、门诊特定项目的类别及登记：、门诊特定项目的类别及登记：项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观急诊留观二、三级二、三级医疗机构医疗机构无需登记无需登记恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的在可开展相应项目的指定定点医疗机构办指定定点医疗机构办理理一年一年尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构肾移植术后抗排异治疗肾移植术后

13、抗排异治疗指定的三级指定的三级医疗机构医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗血友病治疗终身有效终身有效慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构指定的医疗机构六个月六个月(最多最多登记三次登记三次)重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构终身有效终身有效慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗一年一年家庭病床家庭病床指定的医疗机构指定的医疗机构凭二、三级定点医疗凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定机构诊断证明到指定定点医疗机构办理定点医疗机构办理三个月三个月25学校医疗保险政策 2、门特申请流程门特申请流程病人需门特病人需

14、门特申请申请主诊医生填写主诊医生填写门特申请单门特申请单副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医务部门审核医务部门审核盖章盖章医保信息系统登记、医保信息系统登记、结算结算医保经办机构审核医保经办机构审核按规定到指定定点按规定到指定定点医疗机构治疗医疗机构治疗26学校医疗保险政策3、门诊特定项目待遇标准：、门诊特定项目待遇标准：门诊特定项目类别门诊特定项目类别起付标准起付标准（元）（元）共付段统筹基金支付共付段统筹基金支付比例（比例（%）基金最高支基金最高支付限额付限额（元（元/月）月）未成年人未成年人及在校学及在校学生生非从业居非从业居民民老年居民老年居民与参保人在住院的支与参保

15、人在住院的支付比例一致付比例一致急诊留观急诊留观480/480/居民居民医保年度医保年度1600/1600/居居民医保民医保年度年度1120/1120/居居民医保民医保年度年度恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗 /放疗放疗无无尿毒症血透尿毒症血透 /腹透腹透肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗60006000肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗55005500重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗30003000血友病治疗血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗50005000慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗35003500家庭病床家庭病床120120元元/期期400400元元/

16、期期280280元元/期期与参保人在一级定点与参保人在一级定点医疗机构住院的支医疗机构住院的支付比例一致付比例一致27学校医疗保险政策（五）住院待遇标准（五）住院待遇标准28学校医疗保险政策 参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。结算。基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）医疗费）

17、、封顶线（基金最高支付限额）29学校医疗保险政策2 2、每次住院起付标准：、每次住院起付标准：定点医疗机构等级住院起付标准一级一级120元元二级二级240元元三级三级480元元30学校医疗保险政策 3、共付段基金及个人支付比例：、共付段基金及个人支付比例：定点医疗定点医疗机构等级机构等级首次参保或重新参保首次参保或重新参保连续两年及以上参连续两年及以上参保保基金基金个人个人基金基金个人个人一级一级85%15%90%10%二级二级75%25%80%20%三级三级65%35%70%30%31学校医疗保险政策4、住院医疗费用中个人应负担费用：住院医疗费用中个人应负担费用：（1）自费费用；）自费费用；

18、（2）先自付费用）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保学生先自付部分比例的费三个目录范围内，规定由参保学生先自付部分比例的费用用)（3）起付标准及以下费用；）起付标准及以下费用；（4）共付段自付费用；）共付段自付费用；（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。32学校医疗保险政策（六）异地就医（六）异地就医大中专学生属于以下情形就医发生的基本医疗费用，由医保经办机构按规定予以报销相应居民医保统筹待遇：1 1、经审批同意转诊至异地医疗机构住院的；、经审批同意转诊至异地医疗机

19、构住院的；2 2、异地急诊住院或急诊留院观察的；、异地急诊住院或急诊留院观察的；3 3、在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，、在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医保定点医疗机或异地分校学习、外地实习期间在当地医保定点医疗机构就医的；构就医的；4 4、政策规定的其他异地就医情形、政策规定的其他异地就医情形。33学校医疗保险政策三、居民医保零星报销34学校医疗保险政策（一）零星报销的情形（一）零星报销的情形1、符合异地就医范围的基本医疗费用；、符合异地就医范围的基本医疗费用；2、经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特、经核准，参保学生

20、确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；观发生的符合规定的医疗费用；3、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。35学校医疗保险政策（二）零星报销所需材料（二）零星报销所需材料 符合以上

21、规定的医疗费用，参保学生或学校应当在规定符合以上规定的医疗费用，参保学生或学校应当在规定的时间内携带以下资料，向我市医保经办机构申请零星的时间内携带以下资料，向我市医保经办机构申请零星报销：报销：1、医疗保险凭证原件及正反面复印件；、医疗保险凭证原件及正反面复印件；2、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记 录清单）；录清单）；3、财税部门印制的医疗收费收据或发票；、财税部门印制的医疗收费收据或发票；4、相关病历资料及其他资料；、相关病历资料及其他资料；5、个人情况说明。、个人情况说明。36学校医疗保险政策 查询网站：查询网站：广州劳动保障信

22、息网：广州劳动保障信息网：.gzlss.gov.广州医保管理网：广州医保管理网：咨询电话：咨询电话：省、市劳动保障咨询热线电话：省、市劳动保障咨询热线电话：12333 业务办理：业务办理：请亲临市医保局天河分局。请亲临市医保局天河分局。温馨提示温馨提示37学校医疗保险政策38学校医疗保险政策.（.）成立于2004年，专注于企业管理培训。提供60万企业管理资料下载，详情查看：提供5万集管理视频课程下载，详情查看：提供2万GB高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看：2万GB高清管理视频课程目录下载：高清课程可提供免费体验，如有需要请于我们联系。咨询电话：020-.值班手机：.网站网址：在线文档：39学校医疗保险政策