社区医院医疗质量安全核心制度要点—培训课件.pptx
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1、社区医院医疗质量安全核心制度要点前言医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,社区医院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,社区医院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。本要点是社区医院实施医疗质量安全核心制度的基本要求目录一、首诊负责制度二、值班和交接班制度三、查对制度四、死亡病例讨论制度五、病历管理制度六、危急值报告制度七、抗菌药物分级管理制度八、新技术和新项目准入制度九、信息安全管理制度十、查房制度十一、会诊制度十二、分级护理制度十三、疑难病例讨论制度十四、患者抢救与
2、转诊制度十五、术前讨论制度十六、手术安全核查制度十七、手术分级管理制度十八、临床用血审核制度PART ONE一、首诊负责制度01(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度社区医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行(二)基本要求1-.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体2-.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性3-.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯4-.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应当告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊PART TWO二、值班和交接班制度02(一)定义指医疗机构及其医务人员通
3、过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度(二)基本要求1-.社区医院应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行2-.社区医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间3-.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,应当在指定的地点休息4-.各级值班人员应当确保通讯畅通5-.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历6-.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员双签名PART THREE三、查
4、对制度03(一)定义指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度(二)基本要求1-.社区医院的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面2-.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对3-.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行PART FOUR四、死亡病例讨论制度04(一)定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病
5、例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度(二)基本要求1-.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论2-.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。鼓励邀请医联体内上级医疗机构医师参加,予以指导3-.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历4-.社区医院应当对全部死亡病例及时汇总分析,并提出持续改进意见PART FIVE五、病历管理制度05(一)定义指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量
6、和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度(二)基本要求1-.社区医院应当建立门诊及住院病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制2-.社区医院病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限3-.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度4-.社区医院应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯5-.鼓励推行病历无纸化PART SIX六、危急值报告制度06(一)定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果
7、建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度(二)基本要求1-.社区医院应当分别建立门诊和住院患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯2-.社区医院应当制订可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单,并定期调整3-.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对4-.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和该单位协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值5-.临床
8、科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师PART SEVEN七、抗菌药物分级管理制度07(一)定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物进行分级管理使用的制度(二)基本要求1-.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级2-.社区医院应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整3-.社区医院原则上不使用特殊使用级抗菌药物。确需使用的,通过医联体上级医疗机构专家会诊明确后方可使用,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程4-.社
9、区医院应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程PART EIGHT八、新技术和新项目准入制度08(一)定义指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度(二)基本要求1-.社区医院拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2-.社区医院应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。3-.社区医院应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过技术管理和医学伦理审核通过后,方可开展临床应用。必要时可依托
10、医联体牵头单位进行技术管理和医学伦理审核,并在其指导下开展临床应用。4-.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制订相应预案。5-.社区医院应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。6-.社区医院应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。PART NINE九、信息安全管理制度09(一)定义指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度(二)基本要求1-.社区医院应当依法依规建立覆盖患者
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