社区医生培训个案管理与随访课件.ppt
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- 社区 医生 培训 个案 管理 随访 课件
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1、重性精神疾病患者随访管理重性精神疾病患者随访管理 西安市精神卫生中心西安市精神卫生中心 罗园罗园园园社区医生培训个案管理与随访为什么要开展个案管理?为什么要开展个案管理?精神疾病的特点需要:精神疾病的特点需要:复杂、慢性复杂、慢性 精神疾病患者的需求:精神疾病患者的需求:需要多种帮助需要多种帮助 社区管理的需要社区管理的需要社区医生培训个案管理与随访什么是个案管理什么是个案管理(casecase managementmanagement)一种协调性社区保健模式,为在社区生活一种协调性社区保健模式,为在社区生活的精神病人提供以医疗保健为主的综合服的精神病人提供以医疗保健为主的综合服务务 满足病人
2、因病况不能完成的生活和社会需满足病人因病况不能完成的生活和社会需求求 通常由一支团队提供,包括医生、社区护通常由一支团队提供,包括医生、社区护士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作者等者等 由其中一人直接与病人接触,提供服务由其中一人直接与病人接触,提供服务,其其他人共同参与他人共同参与社区医生培训个案管理与随访精神科精神科“个案管理个案管理”产生的产生的背景背景19601960年开始年开始“去机构化运动去机构化运动”(DeinstitutionalizationDeinstitutionalization),从美国),从美国欧洲欧洲澳洲澳洲全球全球精神卫生服
3、务地点的变化:从医院延伸到精神卫生服务地点的变化:从医院延伸到社区社区精神卫生服务内容的变化:精神卫生服务内容的变化:从从“以医院为中心以医院为中心”到到“以患者为中心以患者为中心”多种服务机构和服务项目相继建立多种服务机构和服务项目相继建立需要一种管理模式来协调多种服务需要一种管理模式来协调多种服务社区医生培训个案管理与随访精神精神病人病人职业职业训练训练婚育婚育问题问题经济经济保障保障专科专科医疗医疗住房住房问题问题心理心理调试调试教育教育问题问题法律法律问题问题生活生活技能技能社会社会歧视歧视人际人际关系关系通科通科医疗医疗社区医生培训个案管理与随访个案管理员个案管理员 通常由护士或社会
4、工作者担任通常由护士或社会工作者担任 因服务方式不同,每个个案管因服务方式不同,每个个案管理员负责的患者从理员负责的患者从10-5010-50人不人不等等 直接与患者和家属会面,提供直接与患者和家属会面,提供连续服务连续服务社区医生培训个案管理与随访案主案主 接受个案管理服务者接受个案管理服务者 通常为生活在社区,有躯体或通常为生活在社区,有躯体或精神残障,导致生活或社会交精神残障,导致生活或社会交往不能完全自立的慢性病人。往不能完全自立的慢性病人。社区医生培训个案管理与随访个案管理员与病人之间个案管理员与病人之间关系关系 可获得性可获得性一旦紧急情况出现,病人和家属都能随一旦紧急情况出现,病
5、人和家属都能随时找到个案管理员时找到个案管理员 灵活性灵活性服务人员应对病人和家属不断变化的需要服务人员应对病人和家属不断变化的需要做出反应,而不是机械地遵循某一特定的理论或服务做出反应,而不是机械地遵循某一特定的理论或服务模式模式 保持乐观保持乐观带动病人积极地投入到康复过程当中带动病人积极地投入到康复过程当中社区医生培训个案管理与随访个案管理的五大个案管理的五大功能功能 评估病人的需求评估病人的需求制定计划以满足上述需求制定计划以满足上述需求提供综合服务提供综合服务监督并评估服务体系监督并评估服务体系随访随访并对病人进行评价并对病人进行评价社区医生培训个案管理与随访个案管理员的个案管理员的
6、工作内容工作内容 对病人的精神状况进行连续监测对病人的精神状况进行连续监测 为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识 帮助病人合理用药,控制症状,减少住院帮助病人合理用药,控制症状,减少住院 为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗 协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财务保障等方面遇到的问题,帮助其重建正常生活务保障等方面遇到的问题,帮助其重建正常生活 社区医生培训个案管理与随访开展个案管理的开展个案管理的目的目的 为社区精神疾病患者服务为社区精神疾病患者服务 较少住
7、院较少住院 有效改善患者的结局有效改善患者的结局 提高精神康复水平提高精神康复水平 是较为经济的管理模式是较为经济的管理模式社区医生培训个案管理与随访个案管理的个案管理的原则原则 是全面的服务:是基于社区长期照料服务是全面的服务:是基于社区长期照料服务 是连续的服务:照顾到患者的流动性是连续的服务:照顾到患者的流动性 是综合性的服务:协调各种资源的服务是综合性的服务:协调各种资源的服务 是灵活性的服务:适应变化的服务是灵活性的服务:适应变化的服务 这种以病人为中心的协调服务称为这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理个案管理社区医生培训个案管理与随访 使患者得到尽可能恰当的治疗使患者得到尽可能
8、恰当的治疗和支持和支持 通过:通过:正确的评估正确的评估 制定合理的个体服务计划制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略正确的康复目标和策略 与时地监测和回顾与时地监测和回顾 联系和协调各种服务联系和协调各种服务社区医生培训个案管理与随访 个案管理者要对患者的病情变化个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应和不同的需求做出反应 不断调整自己的角色:治疗者角不断调整自己的角色:治疗者角色、指导角色、协调角色等等色、指导角色、协调角色等等社区医生培训个案管理与随访个案管理的个案管理的任务任务 注重与患者的关系为中心注重与患者的关系为中心 与患者家庭保持联系与患者家庭保持联系 与其它部门
9、的相关人员的联系与其它部门的相关人员的联系 尽早建立治疗联盟尽早建立治疗联盟 个体服务计划的制定和实施个体服务计划的制定和实施 精神状况和康复状况的评估精神状况和康复状况的评估 心理教育心理教育 药物管理和监督药物管理和监督社区医生培训个案管理与随访个案管理的个案管理的效果评估效果评估 患者和家庭的评价是最重要患者和家庭的评价是最重要的的 客观指标客观指标 再住院率的减少再住院率的减少 康复水平的提高康复水平的提高 生活满意度的提高生活满意度的提高 就业率的提高就业率的提高社区医生培训个案管理与随访中中 心心 任任 务务 个体服务计划的制定和实施个体服务计划的制定和实施社区医生培训个案管理与随
10、访个体服务计划的内涵个体服务计划的内涵Individual Service Plans:Individual Service Plans:全程服务中非常主要的一环,是患者回全程服务中非常主要的一环,是患者回归社会的实际通道和阶段路标。归社会的实际通道和阶段路标。社区医生培训个案管理与随访IndividualIndividual:个体:个体每个人的情况都是不一样的,所以每个人的情况都是不一样的,所以ISPISP是针对个是针对个人的,是个体化的人的,是个体化的ISPISP的主体是患者,所以,患者需求是第一位的的主体是患者,所以,患者需求是第一位的医生、护士的想法不一定是患者的想法,不能医生、护士的
11、想法不一定是患者的想法,不能替代患者制定替代患者制定ISPISPISPISP要靠患者来实施完成,因此,医患之间相互要靠患者来实施完成,因此,医患之间相互理解就是成功的保证理解就是成功的保证社区医生培训个案管理与随访Service Service:服务:服务服务提供方(医护)所能创造的是客观条件,服服务提供方(医护)所能创造的是客观条件,服务的需要方(患者和家属)是实现目标的主观一务的需要方(患者和家属)是实现目标的主观一方方提供的服务应该是患者所需要的,而非供方有条提供的服务应该是患者所需要的,而非供方有条件提供的(患者点菜制),因此对供方的挑战性件提供的(患者点菜制),因此对供方的挑战性极大
12、!极大!服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高,服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高,才能满足患者的需要。才能满足患者的需要。社区医生培训个案管理与随访PlanPlan:计划:计划积极鼓励为主积极鼓励为主充分发掘现有资源充分发掘现有资源按照程序进行按照程序进行 制定制定ISPISP最重要的原则是医患最重要的原则是医患双方必须共同工作,协商完成。双方必须共同工作,协商完成。社区医生培训个案管理与随访 在个案管理中,个案管理员充当在个案管理中,个案管理员充当了私人医生、健康管理员和康复了私人医生、健康管理员和康复师的角色。由于患者的不同特点师的角色。由于患者的不同特点和需求,制定不同的服务计
13、划,和需求,制定不同的服务计划,应用不同的康复策略。所以,个应用不同的康复策略。所以,个案管理中要针对不同患者作出不案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划,以达到合性的个体服务计划,以达到使使患者回归社会患者回归社会为最终目的。为最终目的。社区医生培训个案管理与随访ISPISP中包括哪些内容中包括哪些内容回顾日期回顾日期责责任任达到目标达到目标的策略的策略成功的成功的标志标志改进改进目标目标问题的界定问题的界定目前状况目前状况ISP社区医生培训个案管理与随访 一个完整的个体服务计划包括一个完整的个体服务计划包括以下几个环节:以下几
14、个环节:现况评估现况评估明确问题明确问题确定确定改进目标改进目标确定成功的指标确定成功的指标确定达到目标的策略确定达到目标的策略各环节各环节中患者、家属和个案管理员的中患者、家属和个案管理员的责任责任进展检查的时间表进展检查的时间表社区医生培训个案管理与随访环节一:评估现况环节一:评估现况lISPISP是基于综合的评估之上。是基于综合的评估之上。l对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。的。l由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是
15、不同的,所以有效的康复措施是针对个体的、具体而的,所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。实际的功能缺损情况来进行的。l通过评估,找出精神康复方面的主要问题,为通过评估,找出精神康复方面的主要问题,为日后实施康复策略提供依据。日后实施康复策略提供依据。社区医生培训个案管理与随访评估领域评估领域尽量全面,侧重发掘可用的资源和患者的潜能。尽量全面,侧重发掘可用的资源和患者的潜能。精神症状精神症状 家务劳动家务劳动 家庭关系家庭关系 职业与学习职业与学习 社会人际交往社会人际交往 社区适应社区适应 个人日常生活个人日常生活 躯体疾病躯体疾病 药物副反应药物副反应 社区医生培
16、训个案管理与随访精神症状精神症状-有利方面有利方面 没有思维障碍没有思维障碍 对精神症状有自知力对精神症状有自知力 对应激良好应对对应激良好应对 自尊、自信;对社会和家庭生活满足感自尊、自信;对社会和家庭生活满足感 有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力 有兴趣与治疗人员保持良好关系有兴趣与治疗人员保持良好关系社区医生培训个案管理与随访精神症状精神症状-有利方面有利方面 既往治疗效果好,治疗依从性好既往治疗效果好,治疗依从性好 能够适当的为自己维护权利能够适当的为自己维护权利 有动机参与闲暇活动和娱乐活动有动机参与闲暇活动和娱乐活动 对运动、锻炼、阅读
17、、看电视、听音乐、看对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣电影、购物感兴趣 没有攻击、自杀的严重问题没有攻击、自杀的严重问题 有反对暴力行为的伦理道德观有反对暴力行为的伦理道德观 没有服用毒品问题或者酒精依赖问题;不饮没有服用毒品问题或者酒精依赖问题;不饮酒达一年以上酒达一年以上 社区医生培训个案管理与随访家庭关系家庭关系-有利方面有利方面 日常家庭中担负起作用日常家庭中担负起作用 参加家庭娱乐参加家庭娱乐 讨论家庭事务讨论家庭事务 夫妻间相互交流,共同处理家务,相互关爱夫妻间相互交流,共同处理家务,相互关爱 对子女的生活照顾,情感交流,共同活动,对子女的生活照顾,情感交流,共
18、同活动,关心子女关心子女 关心父母兄弟姐妹关心父母兄弟姐妹 家庭和朋友积极支持患者,参与对患者的照家庭和朋友积极支持患者,参与对患者的照料料社区医生培训个案管理与随访个人日常生活个人日常生活-有利方面有利方面 能够保持个人身体卫生能够保持个人身体卫生 衣饰、住处的整洁衣饰、住处的整洁 大小便习惯正常大小便习惯正常 进食正常进食正常社区医生培训个案管理与随访家务劳动家务劳动-有利方面有利方面 分担家务分担家务 烧菜做饭烧菜做饭 洗涤打扫洗涤打扫社区医生培训个案管理与随访职业与学习职业与学习-有利方面有利方面 有中等以上的智能有中等以上的智能 能够阅读、书写,高中或者大专毕业能够阅读、书写,高中或
19、者大专毕业 能够独立生活能够独立生活;个人生活料理独立完成个人生活料理独立完成 有一份工作,或具有找到工作的职业技能有一份工作,或具有找到工作的职业技能 有工作和职业活动的能力有工作和职业活动的能力 做事有质量和效率做事有质量和效率 遵守纪律和规章制度遵守纪律和规章制度 努力完成生产任务努力完成生产任务 在工作中与他人合作在工作中与他人合作 发展新的兴趣或计划发展新的兴趣或计划。社区医生培训个案管理与随访社区适应社区适应-有利方面有利方面 能够自理生活能够自理生活 与周围人相处融洽与周围人相处融洽 愿意继续依从药物治疗愿意继续依从药物治疗 治疗有效治疗有效 接受定期监测随访接受定期监测随访 有
20、良好的社区支持网络;可以安置回到社区有良好的社区支持网络;可以安置回到社区 有经济来源有经济来源(如:有满足基本生活需要的资源如:有满足基本生活需要的资源)有人督促其使用精神药物治疗,有监护人有人督促其使用精神药物治疗,有监护人社区医生培训个案管理与随访躯体疾病躯体疾病-有利方面有利方面 无严重躯体疾病无严重躯体疾病 躯体疾病得到有效治疗躯体疾病得到有效治疗 治疗依从性好治疗依从性好 有疾病相关知识有疾病相关知识 躯体健康良好躯体健康良好 定期体育锻炼定期体育锻炼 社区医生培训个案管理与随访药物副反应药物副反应-有利方面有利方面 无严重药物副反应无严重药物副反应 药物副反应得到有效处理药物副反
21、应得到有效处理 治疗依从性好治疗依从性好 有药物副反应相关知识有药物副反应相关知识社区医生培训个案管理与随访环节二:明确问题环节二:明确问题从评估中阐明目前的问题从评估中阐明目前的问题“优先的领域是什么优先的领域是什么?”?”“现在它如同什么现在它如同什么?”?”分类列出问题清单,由易到难,首先分类列出问题清单,由易到难,首先找出有可能解决的、最迫切解决的问题。找出有可能解决的、最迫切解决的问题。社区医生培训个案管理与随访 明确主要问题,是为提供各项明确主要问题,是为提供各项服务的依据。在不同阶段,主服务的依据。在不同阶段,主要问题就可能不同,一般来讲,要问题就可能不同,一般来讲,每一次评估后
22、设定的主要问题每一次评估后设定的主要问题不能太多,以不超过三个为宜。不能太多,以不超过三个为宜。e.g.e.g.某个病人评估的结果是病某个病人评估的结果是病情不稳定,家庭成员对治疗失情不稳定,家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治去信心。那么主要问题就是治疗问题、家庭对疾病的态度问疗问题、家庭对疾病的态度问题。题。社区医生培训个案管理与随访社区病人常见问题社区病人常见问题:1 1 心理损害心理损害:(1 1)精神病性症状精神病性症状(2 2)心境障碍心境障碍(3 3)注意涣散注意涣散 (4 4)动机缺乏动机缺乏(5 5)人格问题人格问题(6 6)进食障碍进食障碍社区医生培训个案管理与随访2
23、 2 社会技能社会技能:(1 1)人际交往的技能受限)人际交往的技能受限(2 2)不知道社会常规)不知道社会常规(3 3)不良的沟通技能)不良的沟通技能(4 4)不适当的性行为)不适当的性行为社区医生培训个案管理与随访3 3 暴力暴力:(1 1)威胁和攻击)威胁和攻击(2 2)杀人)杀人(3 3)自杀)自杀(4 4)纵火)纵火 社区医生培训个案管理与随访4 4 日常生活和职业技能日常生活和职业技能:(1 1)不良的工作技能)不良的工作技能(2 2)不良的工作态度)不良的工作态度(3 3)不良的个人卫生保健技能)不良的个人卫生保健技能(4 4)缺乏技能照顾自身)缺乏技能照顾自身(5 5)缺乏基本
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