美国脑血管病治疗指南解读Guideline培训课件.ppt
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- 美国 脑血管病 治疗 指南 解读 Guideline 培训 课件
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。指南的主要内容:对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查 颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗 血管重建术 CEA&CAS 椎动脉疾病 锁骨下动脉和头臂干疾病 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。对具有症状或体征的对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查的诊断和检查 对脑缺血症状患者检查顺序:颈动脉颅外段颅内血管(对缺血症状与血管病变程度不符合者要排除心源性栓子的可能超声心动图)证据级别证据级别 C 双功能超声MRA/CTADSA 证据级别证
2、据级别 C本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。无创性影像检查产生不一致结果时,可以使用经导管的造影术来发现颅外和/或颅内的脑血管病变。(证据级别:C)先进的影像技术无论是作为单独的诊断方式,还是对已知狭窄血管进行程度的评价,都不能取代颈动脉超声在症状性患者(或有危险因素的无症状患者)中早期评估的地位。经导管动脉造影所得到的数据与无创性影像检查的结果相对比,以此来评估和提高无创性血管检测的准确性。没有一个影像方法可以被推荐为优于其他方法。综合把握多种影像检查结果应该作为每一个实验室或机构质量保证体系的一部分。本文档所提供的信息仅供参考之
3、用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗 高血压的建议治疗 关于戒烟的建议 关于降脂的建议 糖尿病的治疗 高同型半胱氨酸血症 肥胖和代谢综合征 抗栓治疗 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。高血压高血压 ARIC、Framingham、MESA 研究:收缩压每增加20mmHg,25%以上的颈动脉狭窄发生率就成倍的增长;收缩压160 mm Hg是颈动脉狭窄最强的独立预测因子;降压治疗,卒中风险降低38%,致命性卒中降低40%。对发生过
4、缺血性卒中的患者联合使用ACEI(培哚普利)和利尿剂(吲满酰胺),可以在很大程度上减少了缺血事件的再发风险(RR减少28%,95%CI为17%38%;P0.0001)随机对全身动脉粥样硬化的患者给予雷米普利,用药组患者的卒中风险相对于安慰剂组得到显著降低(RR=0.68,P0.001)。严重颈动脉狭窄的患者,脑血管反应性受损可能会导致发生同侧缺血性事件的风险增加。美国国家联合委员会第 7次报告(JNC-7)没有提供对ECVD患者高血压的具体治疗建议。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。降脂治疗降脂治疗 阿托伐他汀则会导致总卒中风险减少
5、33%(HR为0.67,95%CI为 0.470.94;P=0.02)和主要冠脉事件减少43%(HR为0.57,95%CI为0.321.00;P=0.05)尼克酸减少了15年的死亡率(实验完成后9年),但它对降低脑血管疾病所致死亡风险的作用较低。目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中风险或降低颈动脉疾病严重程度的作用。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。糖尿病糖尿病 糖尿病和空腹血糖水平与颈动脉IMT呈相关性,即糖尿病患者颈动脉IMT进展速度是正常人的两倍 和传统疗法相比,强化降血糖疗法并不降低2型糖尿病患者发生卒中的风险。UK-TI
6、A(英国短暂性缺血发作研究)证明,降压治疗比血糖控制更能降低卒中再发率.血清LDL胆固醇正常的2型糖尿病患者,每天给予10mg的阿托伐他汀可以安全和有效地将心血管事件和卒中的风险分别降低37%和48%。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。抗栓治疗抗栓治疗颅外段颈动脉和/或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化的无症状患者而言,阿斯匹林(75-325mg/d)抗血小板治疗预防卒中的疗效未经证实,但仍被推荐用于预防MI和其他缺血性心血管事件的发生。(证据级别:A)对于伴有持续缺血性卒中或TIA的颅外段颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化患者而言
7、,不推荐阿斯匹林加氯吡格雷的联合疗法(证据级别:B)。对于颅外段脑血管粥样硬化发生TIA或急性缺血性卒中的患者,不建议使用普通肝素或低分子肝素进行肠外抗凝治疗(证据级别:B)发生卒中或者TIA后3个月内,不建议给予氯吡格雷联合阿斯匹林治疗(证据级别:B)每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更经常发生阿斯匹林抵抗,而且服用阿斯匹林肠溶片比普通阿斯匹林有更高的发生抵抗的可能性。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。美国心脏协会/美国卒中协会关于非心源性缺血性卒中患者抗血栓治疗指南(二级预防)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科
8、学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血管重建术血管重建术颈动脉血管重建术的患者选择 等级症状性颈动脉狭窄,无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%(A级证据)或通过血管造影发现狭窄超过50%(B级证据),应该进行CEA。预期围手术期卒中或死亡率小于6%。症状性颈动脉狭窄,无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%(A级证据)或通过导管血管造影发现狭窄超过50%(B级证据),血管内介入治疗可能具有低中危并发症,提示CAS可以作为CEA的替代治疗方法,预期围手术期卒中或死亡率小于6%(B级证据)。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联
9、系网站或本人删除。等级等级a 颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,如果围手术期卒中、MI和死亡的危险性很低,施行CEA是合理的(A级证据)。对于高龄患者,尤其是动脉出现病理解剖不利于行血管内介入时,应选择CEA治疗,而不使用CAS(B级证据)。对于颈部解剖不利于动脉外科手术的患者应选择CAS,而不使用CEA()(B级证据)。对于TIA或卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌症,应在事件出现2周内进行干预,而不应推迟手术。(B级证据)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。等级b对于无症状颈动脉狭窄的患者(血管造影狭窄程度在60%以上,
10、多普勒超声为70%),在高度选择下,可以考虑行预防性CAS,但是在这种情况下,与单独的药物治疗相比较,其有效性尚未被充分证实。(B级证据)症状性或无症状性患者因为合并症(),可能使得CEA或CAS会产生高危并发症时,与单独的药物治疗相比较,血管重建术的有效性尚未被充分证实。(B级证据)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。等级:无获益除非在特殊的情况下,颈动脉血管重建术不论是CEA还是CAS均不推荐使用在动脉粥样硬化所致的狭窄程度小于50%的患者中(A级证据)。颈动脉血管重建术不推荐应用于慢性完全性闭塞的颈动脉中(C级证据)。颈动脉血管
11、重建术不推荐应用于无有用功能保留的脑梗死所引起严重残疾的患者(C级证据)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。CEA不同实验组采用的测量颈动脉狭窄的依据不同,可能导致了实验结果的不同,综合分析,症状性颈动脉狭窄,狭窄程度70%的患者(不含闭塞或接近闭塞患者)外科手术最有效.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。不同实验组测量颈动脉狭窄的差异本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。CEA颈动脉血管重建术对于无症状性患者的选择是
12、很重要的,应当充分考虑患者的预期寿命、年龄、性别及合并症。现在外科手术的获益程度要比早期的随机试验预期的获益要小。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。CEA超过3000例症状性患者的三大试验(VACS、NASCET和ECST)进行汇总分析发现,CEA后30天卒中和死亡率为7.1%,但是不同的试验使用的颈动脉狭窄的测量方法不同,且结果事件定义的不同使荟萃分析的解释出现混乱。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。影响CEA结果的因素 技术因素技术因素局麻的应用使CEA的心脏不良事件
13、发生率少于全麻,但手术试验的回顾性分析和数据并没有证明麻醉方式的不同会导致结果出现显著的差异。目前为止,并没有研究发现CEA术中行常规转流或选择性转流在30天的发病率和死亡率上有何不同。补片修补组的30天手术发病率和死亡率更低,且通过定期的双功能扫描发现,术后1年残余狭窄或再狭窄病例更少。翻转式CEA是CEA技术的一个主要变化,其目的在于避免补片血管成形缝合,同时,当CEA后动脉有过于冗长时,可以重置近端颈内动脉。避免纵向动脉切开可以减少狭窄和修补的可能性,但是在颈动脉高位分叉或长病灶的患者中行该技术较困难,而且翻转技术使得内转流更加困难。有随机试验比较翻转动脉切除技术和直接动脉切开技术,发现
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