缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总培训课件.ppt

1、脑血管介入治疗(Endovascular Therapy)主要为颅内、椎管内的血管性病变 包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉狭窄、急性脑梗塞以及部分头颈部肿瘤。治疗技术 血管栓塞术（固体材料栓塞术、液体材料栓塞术、可脱性球囊栓塞术、螺旋圈栓塞术和可脱性弹簧栓塞术），血管内药物灌注术（区域性溶栓、区域性化疗和区域性止血）和血管成形术。1缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11发展史1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年，Seldingerc创造一种穿刺动脉后插入导丝导管技术1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性

2、插管技术应用1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄2缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11缺血性脑血管病(ICVD)缺血性脑血管病占脑卒中的75-90%2019年新发病例300万。脑血管病连续5年为我国第二位死亡原因，其中多数为ICVD。3缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11缺血性脑血管病(ICVD)病因：颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素。流行病学调查发现：75%TIA和60%脑梗塞患者中

3、存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。4缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11缺血性脑血管病(ICVD)病因：美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。5缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11缺血性脑血管病(ICVD)病因：国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于75%者仅为1

4、2.7%6缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11缺血性脑血管病卒中症状：美国卒中学会建议易于识别的卒中症状：1.突发面部、上肢或下肢麻木或无力，特别是出现在身体一侧时 2.突发意识模糊、言语或理解困难 3.突发一侧或双侧视力下降 4突然行走困难、眩晕、平衡或协调困难 5突发不明原因的剧烈头痛 7缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11颈动脉狭窄与缺血性脑血管病 颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中15%狭窄70%的患者年卒中率13%，无症状者为1-2%不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同 8缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-1

5、0-11颈动脉狭窄的诊断超声检查 经颅多普勒超声（TCD）只能检查血流速度与血流方向。双功经颅彩色多普勒超声（transcranial color duplex sonography，TCCD）包含了两维B超的功能，能检查颈动脉斑块及其性质、狭窄程度。超声增强剂进行TCCD（ECCD）ECCD替代血管造影 9缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11TCD依据狭窄段血流速度加快，但狭窄=140cm/s或收缩期血流峰速度=120cm/s且平均血流速度=80cm/s，可伴有杂音或湍流。10缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11DSA动脉造影可显示颈动脉和椎基

6、底动脉系统的颈部和颅内血管 DSA是诊断脑血管病的金标准11缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11MRAMRA是无创性血管成像技术三维时间跃迁MRA（3D-TOF-MRA）能显示颈部动脉、颅底Willis环和大动脉及其主干分支。可检出颅外和颅内颈内动脉的狭窄和闭塞。12缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11CTA原理是用滑环式CT扫描机进行连续快速容积扫描，造影剂增强加上计算机三维影像重建技术显示血管结构 覆盖表面显示法（SSD）最大密度投影法（MIP）曲面重建法（CPR）容积显示法（VR）13缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-

7、11颈动脉狭窄的治疗手术治疗 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）和欧洲颈动脉外科试验（ECST）结论：狭窄70-90%患者手术有益 长期预防颈动脉同侧卒中特别是致残性卒中相当有效。14缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11颈动脉狭窄的治疗手术治疗 颈动脉内膜切除术（CEA）缺点：诱发心肌梗塞、深静脉血栓、肺栓塞、伤口出血感染、脑神经损伤、切口瘢痕处感觉麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛剂和气管插管 15缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11血管成形术球囊成形支架置入术（

8、percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）优点：避免颈部切开和全麻 住院时间短、费用少、安全、痛苦轻 解除狭窄，防止斑块脱落造成脑栓塞，对于ICVD的预防作用肯定。16缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11血管成形术球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）支架：球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉 17缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11试验证明2019年全球2

9、4个医疗中心的颈动脉支架治疗病例共2408例 术后30天总的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS随机试验表明血管成形支架置入术与CEA卒中和死亡率相近,为10%。18缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS临床适应证有症状的颈动脉狭窄患者（包括TIA或缺血性卒中），临床体征与供血区域相符，年龄40岁以上。颈动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的颈动脉狭窄50%。一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄50%，病人有能定侧或不能定侧的TIA发作。19缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS临床适应证无症状的颈动脉狭窄70%，有症状虽然

10、狭窄未超过50%但有溃疡斑块。20缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS临床禁忌证80岁以上高龄者死亡率会增加。慢性颈内动脉近端闭塞是一大禁忌。因为血栓常常会蔓延至颈内动脉全长。21缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS术前准备血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片、心电图。会阴部备皮。术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；术前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药。术前禁食。对操作时间长的病人留置导尿管。22缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS术中处理全身肝素化：

11、首次剂量按1mg/kg，静脉注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U。23缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS术中处理脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液1-5ml，可共用30-90mg。治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液20-30ml，注入0.02%的硝普钠溶液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神经安定药物。24缺血性脑血管病介入治

12、疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS评价PTAS可作为颈动脉粥样硬化狭窄的基本治疗手段。PTAS可预防TIA和脑梗塞复发。PTAS可替代传统的内膜剥离术。25缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11血管成形术并发症早期：机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦、心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿 晚期：血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）26缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS术后处理维持血压正常或稍低于基础血压。抗脑水

13、肿治疗：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，静脉注射每6-8小时1次。辅助性治疗：常用尼莫通注射液5-10mg/小时。术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。低右500ml，丹参20ml，连用3日。保持病人安定，给予镇静剂。术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。27缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11血管成形术后治疗阿斯匹林（拜阿斯匹林）：100mg/天，半年。氯吡格雷 术前250mg/日，连用3天，术后75mg，1次/天，半年 28缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11PTAS术

14、前、术后评价临床神经系统检查。NIHSS量表进行神经功能收损程度评分。脑CT扫描。29缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗30缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11急性缺血性卒中紧急救治方案五个连续重要评估步骤：证实并图解脑缺血。预测不经治疗脑缺血的预后。评估缺血组织的生存能力和可能的可逆性。预测治疗结果。选择治疗（有益还是有风险）。31缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗治疗时间窗：发病6小时以内，基底动脉48小时以内。不是一个固定的时间段，而取决于侧支血流和缺血组织的代谢状

15、况。可用灌注成像估算。SPECT(单光子发射计算机断层成像术)：a 缺血区，b 病灶对侧对应区，c 缺血侧整个小脑半球；计算残余CBF。32缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗残余CBF：缺血区活性/小脑活性（R/CE）=a/c不对称指数=1+（b-a）/（a+b）缺血组织的血流指数0.55时，即使在症状出现6h后开始治疗仍可挽救。血流指数0.35时，早期治疗也仍可挽救。血流指数1.5，即使在严格的时间窗内开始治疗，仍有出血的危险。33缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗选择的器械：6F导引管、Y形

16、带阀接头、加压输液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微导管。溶栓结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素。34缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗选择的药物：尿激酶：5万U溶于20ml生理盐水，手推注入，20min 滴完，一个剂量不够，可再追加。最多可在3-6小时内连续使用7.5-22.5万U。有用 48万U的报道。rtPA：alteplase 10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase 1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500ml VD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d35缺血性

17、脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗禁忌症：发病前3个月有过卒中、严重头外伤、颅内出血史SBP185mmHg，DBP110mmHg蛛网膜下腔出血症状3周内发生过消化道、泌尿道出血卒中症状出现时伴有癫痫发作48h内用过抗凝剂或肝素PT15，PLT10万/mm3，血糖22.2mmol/L36缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11超选择性脑动脉内溶栓治疗DSA脑血管造影TIMI：0级：完全闭塞，无血流1级：阻塞区域少量造影剂通过，末梢血管不显影2级：末梢血管显影，血流缓慢3级：造影正常，1/2远端血管充分灌注37缺血性脑血管病介入治疗新

18、进展汇总文档资料2022-10-11 颅内动脉瘤38缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤:大于2.5cm39缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 病因1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉

19、瘤；占10%18%。.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。40缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。41缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜

20、，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。42缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 Hunt分级：级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有、颅神经受累症状。级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。级：严重出血，昏迷

21、，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。43缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（影血管造影数字减）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。（3）多发动脉瘤占15%20%，其中破裂动脉瘤的征像是：动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；

22、载瘤或主干动脉有血管痉挛；出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。44缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 前交通动脉瘤45缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 后交通动脉瘤46缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 大脑中动脉瘤 47缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 治疗原则动脉瘤的治疗取决于动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况动脉瘤的大小及其解剖位置外科医师的手术能力手术室的设备水平对症治疗对症治疗三降（降血压、降颅压、降体温）两抗（抗血管痉挛、抗感染）一引流（脑室引流或腰大池引流）病因治疗

23、病因治疗开颅手术血管内栓塞48缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 治疗手术治疗血管内栓塞术 非手术治疗49缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11手术治疗50缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 手术治疗防止或减少动脉瘤出血的机会；保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能保碍。51缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 手术时机患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属、级的病例不需等待而尽早手术；级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；、级病例，除有明显的颅

24、内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。52缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 手术

25、方式 分直接手术与间接手术两类：直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：53缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11颅内动脉瘤术中模拟图54缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 手术方式间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动

26、脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。55缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 颅内动脉瘤术前和术后DSA56缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 血管内栓塞术57缺血性脑血管病介入治疗新进展汇

27、总文档资料2022-10-11 概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。58缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 支架(Stent)+线圈(Coil)59缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 Stent+coils60缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11宽颈、宽基底动脉瘤61缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11

28、适应症手术探查夹闭失败。患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。患者不愿接受手术。62缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 方法弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magi

29、c-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。63缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11非手术治疗64缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11适应征急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明

30、确；病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；动脉瘤位于手术不能达到的部位；拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。65缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11具体措施患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症；用导泻剂防止便秘；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；抗脑血管痉挛的治疗；防治脑积水的措施。66缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11疗效评价 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。67缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11 谢谢 谢谢68缺血性脑血管病介入治疗新进展汇总文档资料2022-10-11