缺血性肠病医学知识培训培训课件.ppt

1、缺血性肠病医学知识缺血性肠病医学知识培训培训 缺血性肠病缺血性肠病 是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同 程度的局部组织坏死，以及一系列症状的程度的局部组织坏死，以及一系列症状的 病变病变 以急腹症或血便而就诊以急腹症或血便而就诊缺血性肠病医学知识培训2小肠、结肠血供来自：小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血：肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：肠系膜下动脉供血：左半结肠左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：肠系膜下动

2、脉和髂内动脉分支共同供血：直肠直肠缺血性肠病医学知识培训3 肠系膜上动脉肠系膜上动脉在在第一腰椎水平处，第一腰椎水平处，向左分出向左分出1218条空肠、回肠动脉分支条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓其分支彼此吻合成血管弓 近侧近侧14小肠段只有一级血管弓小肠段只有一级血管弓 中中24小肠段有二、三级血管弓小肠段有二、三级血管弓 远侧远侧1/4小肠段有四级血管弓小肠段有四级血管弓 最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行 称边缘动脉（称边缘动脉（marginal artery）缺血性肠病医学知识培训4中结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉

3、回结肠动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓空肠动脉弓回肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠动脉缺血性肠病医学知识培训5肠系膜上动脉向右分出三支，肠系膜上动脉向右分出三支，分别为分别为回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉缺血性肠病医学知识培训6肠系膜上动肠系膜上动脉脉 分三支：分三支：中结肠动脉中结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 回结肠动脉回结肠动脉缺血性肠病医学知识培训7肠系膜上动脉未端右侧肠系膜上动脉未端右侧-回结肠动脉回结肠动脉 是右半结肠供血的主要动脉是右半结肠供血的主要动脉 它分成它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支，支血管，盲肠动脉前支、后支，阑尾支，回肠支和升结肠支

4、阑尾支，回肠支和升结肠支 分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供的血供 升结肠支与中结肠动脉降支吻合升结肠支与中结肠动脉降支吻合 缺血性肠病医学知识培训8肠系膜上动脉肠系膜上动脉-中结肠动脉中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、左、右支右支供血于横结肠供血于横结肠右支右支与右结肠动脉升支吻合与右结肠动脉升支吻合左支左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合吻合有有20的人缺失此支的人缺失此支 缺血性肠病医学知识培训9 肠系膜上动脉肠系膜上动脉-右结肠动脉右结肠动脉 走行到升结肠内

5、侧缘分为上、下两支走行到升结肠内侧缘分为上、下两支 分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合 供血升结肠上供血升结肠上23及结肠肝曲及结肠肝曲 有有218的人缺失此支的人缺失此支 缺血性肠病医学知识培训10肠系膜下动脉：肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支腹主动脉分出，有三支分支第一分支第一分支-左结肠动脉左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支第二分支-乙状结肠动脉乙状结肠动脉 分出分出1 16 6支在乙

6、状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支第三分支-直肠上动脉（痔动脉）直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供的中、下痔动脉的血供 缺血性肠病医学知识培训11肠系膜下动脉肠系膜下动脉 分三支：分三支：左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙状结肠动脉 直肠上动脉直肠上动脉 缺血

7、性肠病医学知识培训12边缘动脉示意图边缘动脉示意图左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉缺血性肠病医学知识培训13 结肠血供来自结肠血供来自 回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉 各动脉之间有吻合支相连形成各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠在肠内缘

8、相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓形成一完整的动脉弓 缺血性肠病医学知识培训14 肠壁血供肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血黏膜下层供血 约约5075的肠壁供血至黏膜层，所以的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层 缺血性肠病医学知识培训15 缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-分为梗塞性和非梗塞性分为梗塞性和非梗塞性 梗塞

9、缺血性肠病病因：梗塞缺血性肠病病因：肠系膜肠系膜动脉和静脉动脉和静脉的血管梗塞的血管梗塞 大动脉血管的梗塞大动脉血管的梗塞-是最常见的原因是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬 化、动脉炎等化、动脉炎等 造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞 缺血性肠病医学知识培训16梗塞性缺血性肠病的病因：梗塞性缺血性肠病的病因：静脉梗塞静脉梗塞导致肠缺血可继发于导致肠缺血可继发于：血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门 静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉 血栓形成

10、血栓形成 缺血性肠病医学知识培训17梗塞性缺血性肠病的病因：梗塞性缺血性肠病的病因：动脉血供减低也可由动脉血供减低也可由小支动脉疾患小支动脉疾患引起，引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生等造成的血供减低，致使缺血肠病发生结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎继发性缺血性结肠炎缺血性肠病医学知识培训18 非梗塞性缺血性肠病：非梗塞性缺血性肠病：任何原因的低血流状态任何原因的低血流状态 如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等 可继发于某些药物可继发于

11、某些药物 可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎 药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期 口服避孕药的中年妇女等口服避孕药的中年妇女等 治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎抑制剂导致缺血性结肠炎缺血性肠病医学知识培训19 缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-类类 别别 缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-大血管阻塞大血管阻塞 外伤外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉

12、造 影术、影术、结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎 缺血性肠病医学知识培训20缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-类类 别别 缺血性肠病的

13、病因缺血性肠病的病因-休克休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药药 物物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、NSAID NSAID、可卡因成瘾、某些、可卡因成瘾、某些Cox-2Cox-2抑制剂、抑制剂、纳拉曲坦纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、阻塞、结肠扭转、绞窄性疝

14、气、假性肠梗阻、血液疾病血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S S蛋白质缺乏症、抗凝血酶蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II II缺乏症）缺乏症）-缺血性肠病医学知识培训21治疗治疗偏头疼偏头疼的药物的药物纳拉曲坦（纳拉曲坦（Naratriptan）导致一导致一54岁岁妇女发生脾区的缺血性结肠炎妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有报告应用，现有报告应用Sumatriptan治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，triptan是作用于是作用于5-HT 1B/1d受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管药，受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管

15、药，但已有但已有10例例缺血性结肠炎缺血性结肠炎报告与应用报告与应用Sumatriptan有关有关 J clin gastroenterol 38：790 2004 Ischemic colitis and sumatriptan use Arch intern Med 1998；158：1946 Sumatriptan-associated mesenteric ischmia Ann intern Med 2000，132：597 Ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin b

16、iol 2002：26，1058缺血性肠病医学知识培训22缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占占1 17 7）原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿 压迫脏器，致血供减少压迫脏器，致血供减少 瑞士瑞士1987198719931993年的全部腹主动脉和股动脉手术患年的全部腹主动脉和股动脉手术患 者并发症中肠缺血发生率者并发症中肠缺血发生率2 28 8 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结因动脉瘤破裂而休

17、克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率肠缺血发生率7.3%7.3%9.5%9.5%结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立缺血性肠病医学知识培训23 年轻人发生缺血性肠炎相对较少年轻人发生缺血性肠炎相对较少 病因大多是血管病变、药物、高凝状态、病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎缺血性肠病医学知识培训24临床上按照缺血程度和症状分类为临床上按照缺血程度和症状分类为 非坏疽型和坏疽型两大类：非坏疽型和坏疽型两大类：（1 1）

18、非坏疽型（占）非坏疽型（占8O8O8585）一过性一过性-可逆性：可逆性：慢性慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎（非可逆性：慢性节段性肠炎（2O2O2525）小肠、结肠狭窄（小肠、结肠狭窄（10101515）（2）坏疽型：（）坏疽型：（1520）急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎缺血性肠病医学知识培训25 非坏疽型非坏疽型-黏膜或黏膜下层的损伤黏膜或黏膜下层的损伤 特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现溃疡坏死黏膜剥脱后出现溃疡 一过性缺血性结肠炎在一过性缺血性结肠炎在1 12 2周内组织学上和功能上周内

19、组织学上和功能上 均可完全恢复均可完全恢复 慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达 肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导 致肠腔狭窄致肠腔狭窄缺血性肠病医学知识培训26坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎 （15152020）坏疽型多见小肠坏死，坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉肠系膜上动脉与主动脉角度小，角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺血性脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺

20、血性结肠炎也有发生结肠炎也有发生坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段缺血性肠病医学知识培训27任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生GriffithGriffith点：点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：点：

21、位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死 缺血性肠病医学知识培训28临床表现临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同肠病而不同 多见于年龄大于多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、岁的患者，

22、常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少腹泻、血便，出血量一般较少 腹痛是最主要的症状，腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感吟，伴随腹痛常有排便紧迫感 病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发继发性不可逆性肠麻痹，

23、患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克热、菌血症和休克 缺血性肠病医学知识培训29体检体检可有腹胀和病变处压痛，肠鸣音低钝或消可有腹胀和病变处压痛，肠鸣音低钝或消失，肛门指检可有血迹或排出血便失，肛门指检可有血迹或排出血便缺血性肠病医学知识培训30诊断诊断对本病有足够的认识，对本病有足够的认识，对于患有心功能衰竭、房颤、对于患有心功能衰竭、房颤、门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，一一旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，要严密观察病情，要严密观察病情，应考虑并发缺血性肠病，作必要的检查及时诊断应考虑并发缺血性

24、肠病，作必要的检查及时诊断腹部平片见腹腔有游离气体，提示肠穿孔，如气体在腹部平片见腹腔有游离气体，提示肠穿孔，如气体在肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死缺血性肠病医学知识培训31选择性血管造影选择性血管造影 对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理基础为小血管病变，本检查价值不大基础为小血管病变，本检查价值不大钡剂检查钡剂检查 坏疽性缺血性结肠炎时，可见结肠边缘有弧形坏疽性缺血性结肠炎时，可见结肠边缘有弧形切迹称为切迹称为

25、“指压征指压征”（thumb printsthumb prints）或）或“假性假性肿瘤征肿瘤征”（pseudotumorspseudotumors）缺血性肠病医学知识培训32CTCT和和B B超超可发现肠壁增厚可发现肠壁增厚彩色多普勒检查血流改变，对诊断有彩色多普勒检查血流改变，对诊断有一定帮助一定帮助但有待更多的经验但有待更多的经验缺血性肠病医学知识培训33钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查指压征指压征缺血性肠病医学知识培训34根据坏疽和非坏疽型两类命名的疾病根据坏疽和非坏疽型两类命名的疾病 1）急性肠系膜上动脉梗塞）急性肠系膜上动脉梗塞 2）肠系膜静脉栓塞）肠系膜静脉栓塞 3）缺血性结肠炎）缺血性

26、结肠炎缺血性肠病医学知识培训35急性肠系膜上动脉梗塞病因：急性肠系膜上动脉梗塞病因：多由于栓子脱落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓多由于栓子脱落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓 其次动脉硬化造成管腔狭窄，继发血栓形成其次动脉硬化造成管腔狭窄，继发血栓形成急性肠系膜上动脉梗塞临床表现：急性肠系膜上动脉梗塞临床表现：供肠管血管一旦梗阻，表现突然的腹部剧痛、绞痛，供肠管血管一旦梗阻，表现突然的腹部剧痛、绞痛，腹泻、血便，初时腹痛症状与体症不符，肠段坏疽后腹泻、血便，初时腹痛症状与体症不符，肠段坏疽后 出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，伴肠鸣音减弱、或消出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，伴肠鸣音减弱、或消 失，早

27、期出现休克失，早期出现休克缺血性肠病医学知识培训36急性肠系膜上动脉梗塞诊断：急性肠系膜上动脉梗塞诊断：早期诊断困难，病人有心梗、房颤史。症状有早期诊断困难，病人有心梗、房颤史。症状有持续性腹部剧痛，梗塞后白细胞显著升高持续性腹部剧痛，梗塞后白细胞显著升高X线见小肠和右半结肠充气，气体在横结肠中断线见小肠和右半结肠充气，气体在横结肠中断选择性血管造影是诊断的金标准：选择性血管造影是诊断的金标准：急性肠系膜上动脉栓塞见动脉内圆形或类圆形充急性肠系膜上动脉栓塞见动脉内圆形或类圆形充盈缺损盈缺损急性肠系膜上动脉血栓形成见肠系膜上动脉起始急性肠系膜上动脉血栓形成见肠系膜上动脉起始段或段或1-2cm内血

28、管中断内血管中断缺血性肠病医学知识培训37治疗：治疗：一、一般治疗：纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃一、一般治疗：纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃 管以降低肠扩张程度等管以降低肠扩张程度等二、早期应用抗生素二、早期应用抗生素三、血管扩张剂三、血管扩张剂四、急症手术治疗，切除全部坏死肠管，为防止四、急症手术治疗，切除全部坏死肠管，为防止 术后血管痉挛术后血管痉挛(罂粟碱罂粟碱30mg iv q6h，1-2天天,肝素肝素50mg q4h一周一周)术后死亡率达术后死亡率达60%-80%缺血性肠病医学知识培训38肠系膜静脉栓塞：肠系膜静脉栓塞：常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉常累及肠系膜上静脉，很少累

29、及肠系膜下静脉 是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较 动脉栓塞缓慢动脉栓塞缓慢 临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支）临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支）受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深程度受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深程度 当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、穿孔和腹膜炎穿孔和腹膜炎缺血性肠病医学知识培训39 血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引 起的血栓形成起源于受压部

30、位的大血管，然后起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后 向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支 因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管，因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管，进展后累及较大的血管进展后累及较大的血管 从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐 进的，这与动脉阻塞所见不同进的，这与动脉阻塞所见不同缺血性肠病医学知识培训40肠系膜静脉血栓：肠系膜静脉血栓：继发性肠系膜静脉血栓（约继发性肠系膜静脉血栓（约3/4）：）：血液高凝状态，血栓导致广泛的小肠缺血，发病较血液高凝状态，血栓导致广泛的小肠缺血，发病较

31、 突然，病情迅速，腹部剧痛、呕吐、肠鸣消失及腹突然，病情迅速，腹部剧痛、呕吐、肠鸣消失及腹 肌紧张等，与动脉梗塞难区别肌紧张等，与动脉梗塞难区别原发性肠系膜静脉血栓（约原发性肠系膜静脉血栓（约1/4）：）：原因不明，初起腹部不适，食欲不振可由数日到数原因不明，初起腹部不适，食欲不振可由数日到数 周，大便正常或稀便。腹痛逐渐加重、腹胀、呕吐，周，大便正常或稀便。腹痛逐渐加重、腹胀、呕吐，一旦血栓发展，肠管发生坏死，病人进入循环衰竭一旦血栓发展，肠管发生坏死，病人进入循环衰竭缺血性肠病医学知识培训41肠系膜静脉血栓的病因：肠系膜静脉血栓的病因：1、感染：腹部、盆腔化脓性疾病，腹膜炎，胰腺炎、感染：

32、腹部、盆腔化脓性疾病，腹膜炎，胰腺炎2、血液高凝状态：遗传性或获得性凝血疾病，真性、血液高凝状态：遗传性或获得性凝血疾病，真性 红细胞增多，癌症等红细胞增多，癌症等3、局部淤血或充血：门静脉高压或门静脉被肿瘤压、局部淤血或充血：门静脉高压或门静脉被肿瘤压 迫，造成淤血状态迫，造成淤血状态4、手术或其他原因造成门静脉血栓形成、手术或其他原因造成门静脉血栓形成缺血性肠病医学知识培训42肠系膜静脉血栓的分型：肠系膜静脉血栓的分型：肠系膜静脉血栓形成可为肠系膜静脉血栓形成可为急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性 急性肠系膜静脉血栓形成症状急性肠系膜静脉血栓形成症状 突然出现，与梗死和腹膜炎明确的危险相

33、关性突然出现，与梗死和腹膜炎明确的危险相关性 亚急性肠系膜静脉血栓形成亚急性肠系膜静脉血栓形成 腹痛持续数天或数周，腹痛突出，而不伴有腹痛持续数天或数周，腹痛突出，而不伴有 肠梗死肠梗死 慢性肠系膜静脉血栓形成慢性肠系膜静脉血栓形成 门静脉或脾静脉血栓形成的并发症门静脉或脾静脉血栓形成的并发症缺血性肠病医学知识培训43肠系膜静脉血栓肠系膜静脉血栓临床表现：临床表现：中腹部的绞痛提示源于小肠病变中腹部的绞痛提示源于小肠病变 最初体检结果可完全正常，因此肠系膜缺血腹痛症最初体检结果可完全正常，因此肠系膜缺血腹痛症 状与体检结果不相符状与体检结果不相符 虽然症状持续时间不一，但虽然症状持续时间不一，

34、但75%的患者就医时腹痛的患者就医时腹痛 超过超过48小时小时 恶心、厌食、呕吐和腹泻是常见症状恶心、厌食、呕吐和腹泻是常见症状 发热、肌卫和反跳痛出现较晚，表明已发展为肠梗死发热、肌卫和反跳痛出现较晚，表明已发展为肠梗死 血流动力学不稳定可因液体在肠腔、腹腔内积聚而引血流动力学不稳定可因液体在肠腔、腹腔内积聚而引 起，收缩压低于起，收缩压低于90mmHg表明预后不良表明预后不良缺血性肠病医学知识培训44肠系膜静脉血栓诊断：肠系膜静脉血栓诊断：选择性血管造影是诊断的金标准选择性血管造影是诊断的金标准急性肠系膜上静脉内血栓，血管部分或完全闭塞，急性肠系膜上静脉内血栓，血管部分或完全闭塞，造影剂反

35、流入动脉，动脉痉挛或肠系膜静脉充盈造影剂反流入动脉，动脉痉挛或肠系膜静脉充盈缓慢或缺乏缓慢或缺乏CT：肠系膜静脉血栓形成表现为肠系膜静脉增粗，血肠系膜静脉血栓形成表现为肠系膜静脉增粗，血管腔内有中心透亮区，静脉轮廓清楚，边缘密度管腔内有中心透亮区，静脉轮廓清楚，边缘密度增加，肠壁增厚增加，肠壁增厚缺血性肠病医学知识培训45 急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较-项目项目 静脉血栓形成静脉血栓形成 动脉血栓形成动脉血栓形成-危险因素危险因素 高凝状态高凝状态 动脉样硬化血管病动脉样硬化血管病 炎性肠病炎性肠病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 腹部肿瘤腹部肿瘤

36、 心律失常心律失常腹痛腹痛 隐性起病隐性起病 栓塞突然发病栓塞突然发病辅助检查辅助检查 腹部平片腹部平片 常无特异性常无特异性 常无特异性常无特异性 腹部腹部CT 敏感性达敏感性达90%以上以上 敏感性敏感性60%肠系膜血管造影肠系膜血管造影 对于诊断不常需要对于诊断不常需要 常有帮助常有帮助手术中所见手术中所见 肠系膜动脉搏动肠系膜动脉搏动 除病变晚期外都存在除病变晚期外都存在 无无 缺血肠管到正常肠管改变缺血肠管到正常肠管改变 逐渐改变逐渐改变 界限明显界限明显治疗治疗 溶栓治疗溶栓治疗 极少有用极少有用 常常有用常常有用 长期抗凝治疗长期抗凝治疗 有适应症有适应症 有适应症有适应症 后遗

37、症后遗症 短肠，静脉曲张短肠，静脉曲张 短肠短肠-缺血性肠病医学知识培训46肠系膜静脉血栓治疗肠系膜静脉血栓治疗 包括单纯抗凝和联合外科手术治疗包括单纯抗凝和联合外科手术治疗 只要诊断或手术中证实为此病，立刻开始抗凝治疗只要诊断或手术中证实为此病，立刻开始抗凝治疗 静脉肝素抗凝可明确增加生存率、显著降低复发危险静脉肝素抗凝可明确增加生存率、显著降低复发危险 用法：首剂用法：首剂5000u静推，后维持静滴，剂量调整在活静推，后维持静滴，剂量调整在活 化部位凝血活酶时间维持正常水平化部位凝血活酶时间维持正常水平2倍以上，约倍以上，约7-10 天，一旦无继续缺血症状，改口服华法林天，一旦无继续缺血症

38、状，改口服华法林3-6个月个月 如继发腹膜炎形成，早期开腹探查，早期行手术切除如继发腹膜炎形成，早期开腹探查，早期行手术切除 坏死肠段，切除范围包括所有的系膜以及附近正常的坏死肠段，切除范围包括所有的系膜以及附近正常的 小肠系膜，以免残余的血栓造成肠继续坏死和吻合口小肠系膜，以免残余的血栓造成肠继续坏死和吻合口 瘘，术后抗凝治疗瘘，术后抗凝治疗12-24小时小时缺血性肠病医学知识培训47缺血性结肠炎缺血性结肠炎 由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的 耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎症状：症状：突发腹

39、痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹 及左下腹，以后出现水样便和血便及左下腹，以后出现水样便和血便检查：检查：左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高 一过性缺血性结肠炎一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失最多见，症状较轻，数日内可消失 慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因 进食而诱发或加重进食而诱发或加重缺血性肠病医学知识培训48缺血性结肠炎发病部位（缺血性结肠炎发病部位（MarcusonMarcuson报道）报道）降结肠、乙状结肠降结肠、乙状结肠 454

40、52 2 结肠脾区结肠脾区 43438 8 横结肠横结肠 31315 5 升结肠升结肠 16164 4 直肠直肠 1111O O 病变可局限一处或节段分布在数处病变可局限一处或节段分布在数处 肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块 栓子引起的损伤的长度较短，栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致而非阻塞性缺血导致 较长的结肠病变较长的结肠病变缺血性肠病医学知识培训49边缘动脉示意图边缘动脉示意图Griffith 点点Sudek点点缺血性肠病医学知识培训50结肠镜检查结肠镜检查 考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜考虑缺血性结肠

41、炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜 节段性病变和溃疡节段性病变和溃疡 发病发病2424小时，小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血 4848小时后，小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏 膜下瘀点或散在浅溃疡膜下瘀点或散在浅溃疡 缺血病变部位与非病变部位有明确的界限缺血病变部位与非病变部位有明确的界限 由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变 可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须 慎重操作，以免穿孔慎重操作，以免穿孔 慢性

42、期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清缺血性肠病医学知识培训51陈凤美陈凤美缺血性肠病医学知识培训52缺血性肠病医学知识培训53缺血性肠病医学知识培训54缺血性肠病医学知识培训55周瑞军周瑞军缺血性肠病医学知识培训56李月珍李月珍缺血性肠病医学知识培训57缺血性肠病医学知识培训58缺血性肠病医学知识培训59缺血性肠病医学知识培训60缺血性肠病医学知识培训61缺血性肠病医学知识培训62缺血性肠病医学知识培训63缺血性肠病医学知识培训64缺血性肠病医学知识培训65缺血性肠病医学知识培训66李月珍李月珍缺血性肠病医学知识培训67缺血性肠病医学知识培训68朱连山朱连山缺血性肠

43、病医学知识培训69缺血性肠病医学知识培训71缺血性肠病医学知识培训72疑诊肠癌疑诊肠癌缺血性肠病医学知识培训73缺血性肠病医学知识培训74缺血性肠病医学知识培训75缺血性肠病医学知识培训76 肠镜活检组织学检查肠镜活检组织学检查 为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细 胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，可见黏胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，可见黏 膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有含含 铁血黄素铁血黄素 慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和再慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和

44、再 生上皮形成生上皮形成 缺血性肠病医学知识培训77缺血性肠病医学知识培训78缺血性肠病医学知识培训79缺血性肠病医学知识培训80缺血性肠病医学知识培训81 非手术治疗非手术治疗 因病情难于预测，必须住院治疗，及时内科治疗能因病情难于预测，必须住院治疗，及时内科治疗能 缓解病情的发展缓解病情的发展 禁食、补液、纠正低血容量，可用血浆、低分子右禁食、补液、纠正低血容量，可用血浆、低分子右 旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，维持水、电解质平旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，维持水、电解质平 衡，静脉给予营养衡，静脉给予营养 如有肠麻痹时，要置胃管胃肠减压如有肠麻痹时，要置胃管胃肠减压 积极给予广谱抗生素控制和

45、防止继发感染非常必要积极给予广谱抗生素控制和防止继发感染非常必要 吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、血清素、血管活性肠肽和胰升糖素能扩张结肠血管，血清素、血管活性肠肽和胰升糖素能扩张结肠血管，增加结肠的血流量或组织的氧供增加结肠的血流量或组织的氧供缺血性肠病医学知识培训82 手术治疗手术治疗手术治疗指征：手术治疗指征：急性指征：急性指征：有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎 暴发性全结肠炎（有或无中毒性巨结肠）暴发性全结肠炎（有或无中毒性巨结肠）亚急性指征：亚急性指征：内科治疗时仍发生菌血症者内科治疗时仍发生菌血症者 急性节段缺血性结肠炎治疗急性节段缺血性结肠炎治疗2-32-3周无效，症状周无效，症状 持续或发生蛋白丢失性肠病超过持续或发生蛋白丢失性肠病超过1414天天缺血性肠病医学知识培训83手术治疗手术治疗慢性慢性指征：指征：反复发作菌血症的慢性节段性肠炎反复发作菌血症的慢性节段性肠炎 有肠狭窄症状者有肠狭窄症状者 缺血性肠病医学知识培训84 谢谢！谢谢！缺血性肠病医学知识培训85