结核病自主学习(余)课件.ppt

1、2020/11/31病理学教研室第十六章 传染病2 0 2 0/1 1/3 1传染病概述传染病概述2020/11/32传染病概述2 0 2 0/1 1/3 2传染病传染病 病原微生物病原微生物通过一定的通过一定的传染途传染途径径进入进入易感人群易感人群的个体引起的一的个体引起的一组疾病，并能在人群中引起组疾病，并能在人群中引起传播传播和流行和流行.2020/11/33传染病 病原微生物通过一定的传染途径进入易感人群的个体引起的传播途径传播途径2020/11/34传染源传播途径易感人群 消化道 2 0 2 0/1 1/3 4第一节第一节 结核病结核病疾病美学疾病美学三部曲三部曲：瘟疫瘟疫(瘟疫时

2、代的瘟疫时代的蓝黑色丑蓝黑色丑学）学）、肺痨肺痨（肺痨时代的（肺痨时代的红晕美学红晕美学）、）、萨斯萨斯（萨斯（萨斯时代的时代的口罩美学）。口罩美学）。2020/11/35第一节 结核病疾病美学三部曲：2 0 2 0/1 1/3 5第一节第一节 结核病结核病2020/11/36第一节 结核病2 0 2 0/1 1/3 6 一、概述一、概述2020/11/37 一、概述2 0 2 0/1 1/3 7由由结核杆菌结核杆菌引起的一种引起的一种慢性肉芽肿炎慢性肉芽肿炎.（常见的慢性传染病常见的慢性传染病）2020/11/38由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿炎.结核病概述 （t u b e r85%85%

3、肺内肺内15%15%肺外肺外4%4%两者都有两者都有2020/11/398 5%肺内常见病变部位2 0 2 0/1 1/3 9传染病第一杀手传染病第一杀手全球全球20002000万患者万患者新增新增900900万万/年年死亡死亡3 30000万万/年年“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态”19931993，WHOWHO2020/11/310传染病第一杀手“全球结核病紧急状态”1 9 9 3，WH O A I DRobert Koch 1882-03-24“世界防治结核病日世界防治结核病日”2020/11/311R o b e r t K o c h 1 8 8 2-0 3-2 4“世界防治结

4、1.病原菌：结核分枝杆菌（人型/牛型）2.传染途径：呼吸道为主经口经皮肤。2020/11/312（一）病因和发病机制1.病原菌：结核分枝杆菌2 0 2 0/1 1/2020/11/313呼吸道传播2 0 2 0/1 1/3 1 3这是一头受染这是一头受染的奶牛的奶牛消化道传染消化道传染（主要通过喝含菌牛奶）（主要通过喝含菌牛奶）我却喝了它的奶！我却喝了它的奶！没想到没想到2020/11/314这是一头受染的奶牛消化道传染（主要通过喝含菌牛奶）我却喝了它少数经皮肤伤口传染少数经皮肤伤口传染2020/11/315少数经皮肤伤口传染2 0 2 0/1 1/3 1 5细胞免疫趋化因子趋化因子聚集因子聚

5、集因子游走抑制因子游走抑制因子吞噬加强因子吞噬加强因子2020/11/316细胞免疫型变态反应趋化因子 发病机制2 0 2 0/1 1/3 1 6细胞免疫反应结核结节形成杀死细菌型超敏反应结核结节形成干酪样坏死2020/11/317 发病机制细胞免疫反应结核结节形成型超敏反应结核结节形变质变质（干酪样坏死干酪样坏死）渗出渗出 增生增生（结核肉芽肿结核肉芽肿/结节结节）2020/11/318变质（干酪样坏死）（二)基本病理变化(调整综合）2 0 2 0/1坏死为主坏死为主结核基本病变和机体免疫状态结核基本病变和机体免疫状态2020/11/319病 变渗出为主增生为主坏死为主机体状态免疫力 变态反

6、应结核“三个方向”：愈合 修复性器官纤维化 病灶浸润扩大（转向恶化）“三个通道”：自然管道 淋巴道 血道 2020/11/320“三个方向”：愈合（三）基本病变的转化规律（调整综合）2 0方向：痊愈（转向愈合）方向：痊愈（转向愈合）渗出、小的坏死及增生病灶吸收消散完全痊愈增生及坏死病灶纤维化纤维包裹及 钙化2020/11/321方向：痊愈（转向愈合）2 0 2 0/1 1/3 2 1方向方向2：病变迁延，破坏与修复反复进行器官广泛纤维化肺心病(肺导致)2020/11/322方向2：2 0 2 0/1 1/3 2 2方向方向3：病灶浸润扩大（转向恶化）：病灶浸润扩大（转向恶化）浸润进展：病灶周围

7、渗出坏死，不断扩大 肺肺胸膜胸膜气胸，结核性脓气胸气胸，结核性脓气胸破坏血管破坏血管咯血咯血 溶解播散溶解播散通过什么途径播散呢？通过什么途径播散呢？2020/11/323方向3：病灶浸润扩大（转向恶化）通过什么途径播散呢？2 0 2 0 干酪样坏死物溶解液化干酪样肺炎空洞形成沿支气管播散沿支气管排出传染他人或播散其他器官2020/11/324 通道：沿支气管播散：干酪样肺炎空洞形成沿支气管播散沿 导致广泛淋巴结结核2020/11/325通道：沿淋巴道播散2 0 2 0/1 1/3 2 5可致全身很多器官受累，可致全身很多器官受累，如如肺、脑、肝、肾肺、脑、肝、肾等。等。2020/11/326

8、 通道3、沿血道播散(P 3 4 6)可致全身很多器官受累，如肺、急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核2020/11/327急性粟粒性肺结核肺粟粒性结核病2 0 2 0/1 1/3 2 7全身粟粒性结核之腹膜结核2020/11/328全身粟粒性结核之腹膜结核2 0 2 0/1 1/3 2 8基本病变转向愈合溶解消散纤 维 化包裹、钙化转向恶化浸润进展溶解播散自然管道空洞形成淋巴道淋巴结结核血 道全身各器官渗出渗出、坏死增生坏死炎症的结局炎症的结局迁延反复纤维化2020/11/329基本病变转向愈合溶解消散纤 维 化转向恶化浸润进展溶解播二、肺结核病二、肺结核病2020/11/330二、肺结核病2

9、0 2 0/1 1/3 3 0Primary pulmonary TB2020/11/331（一）原发性肺结核病P r i ma r y p u l mo n a r y 初次感染初次感染 主要为主要为儿童儿童，免疫缺陷病人，免疫缺陷病人 病变始于通气较好的病变始于通气较好的肺中部肺中部 原发性肺结核病原发性肺结核病2020/11/332 概述 初次感染原发性肺结核病2 0 2 0/1 1/3 3组成：组成：肺的原发病灶：肺中部近肺膜直径.结核性淋巴管炎：线可见肺门淋巴结结核线：“哑铃状”镜下：镜下：以坏死和渗出为主1.1.病变：表现为病变：表现为肺原发综合征肺原发综合征Primary com

10、plexPrimary complex 2020/11/333组成：1.病变：表现为肺原发综合征2 0 2 0/1 1/3 3 3肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发病灶原发病灶2020/11/334肺门淋巴结结核原发病灶 肺原发综合征 2 0 2 0/1 1/3 3 4原发病灶原发病灶（Ghon灶）灶）肺门淋巴肺门淋巴结结 结结 核核 肺原发综合征肺原发综合征 中部近胸膜小，直径1cm近中央大，超过1cm2020/11/335原发病灶肺门淋巴 肺原发综合征 中部近胸膜近中央2 0 2 0/1 ）自然痊愈自然痊愈）极少数恶化进展）极少数恶化进展（强调血道和淋巴道播散强调血道和淋巴道播散）2020/

11、11/3362.病变的转归2 0 2 0/1 1/3 3 6 Secondary pulmonary Secondary pulmonary TBTB2020/11/337 （二）继发性肺结核2 0 2 0/1 1/3 3 7 再次感染再次感染l成年人成年人l病变性质：病变性质：多样多样，增生和变态反应为主，增生和变态反应为主l肺尖开始，支气管扩散为主肺尖开始，支气管扩散为主2020/11/338 概述 再次感染继发性肺结核2 0 2 0/1 1/3 3 8 局灶型肺结核局灶型肺结核 浸润型肺结核浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎 结核球结核球 结核性

12、胸膜炎结核性胸膜炎请思考：请思考：能否先从各类型的名称上能否先从各类型的名称上 思思考其相应的主要病理变化？考其相应的主要病理变化？2020/11/339继发性肺结核病的类型局灶型肺结核请思考：能否先从各类型的名称 局灶型肺结核局灶型肺结核（局部增生为主）（局部增生为主）浸润型肺结核浸润型肺结核（渗出为主）（渗出为主）慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核（反复坏死加大量纤维增生）（反复坏死加大量纤维增生）干酪性肺炎干酪性肺炎（广泛坏死为主）（广泛坏死为主）结核球结核球（局部较大坏死加纤维包绕）（局部较大坏死加纤维包绕）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（渗出等）（渗出等）2020/11/340继发性

13、肺结核病的类型局灶型肺结核（局部增生为主）2 0 2 0/1 病变：病变：见于肺尖 一个或多个病灶，多以增生为主。一般无症状，属非活动性。少数可发展为 浸润型肺结核。局灶型肺结核局灶型肺结核Focal pulmonary TB2020/11/341 病变：见于肺尖1.局灶型肺结核F o c a l p u l mo n a活动性肺结核 锁骨下由肺尖结 核发展而来或首 发于锁骨下 渗出+坏死2.浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrative pulmonary TB2020/11/342 临床最常见的 活动性肺结核2.浸润型肺结2020/11/3432 0 2 0/1 1/3 4 3浸润型肺结

14、核并急性空洞浸润型肺结核并急性空洞2020/11/344浸润型肺结核并急性空洞2 0 2 0/1 1/3 4 4 成人结核常见类型 是形态最典型的开放性肺结核 多由浸润型发展而来3.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核Chronic fibro-cavitative pulmonary TB2020/11/345 成人结核常见类型3.慢性纤维空洞型肺结核2 0 2 0/1 1/肺上部形成 慢性厚壁空洞 周围结核病变复杂，病灶大小不一，上旧下新，上重下轻，新旧交替。2020/11/346病变特点 2 0 2 0/1 1/3 4 6 干酪样坏死干酪样坏死结核性结核性肉芽组织肉芽组织纤维结缔组织

15、纤维结缔组织 2020/11/347 慢性纤维空洞型肺结核2020/11/348慢性纤维空洞型肺结核2 0 2 0/1 1/3 4 8慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核2020/11/349慢性纤维空洞型肺结核2 0 2 0/1 1/3 4 9 肺内扩散干酪性肺炎肺内扩散干酪性肺炎 穿破支气管穿破支气管 随痰咳出（传染源）随痰咳出（传染源）消化道结核消化道结核 大出血大出血 穿破胸膜穿破胸膜 自发性气胸自发性气胸 结核性脓气胸结核性脓气胸 肺广泛纤维化肺广泛纤维化 肺源性心脏病肺源性心脏病 治疗愈合治疗愈合 瘢痕愈合；开放愈合瘢痕愈合；开放愈合发展与结局发展与结局如坏死侵蚀较大血管，可引

16、起如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成大咯血，严重者可造成窒息死亡。窒息死亡。2020/11/350 2020/11/3512 0 2 0/1 1/3 5 1浸润型肺结核恶化进展；急慢性空洞细菌扩散。小叶或大叶肺组织实变，淡黄色干酪样。大量干酪样坏死，周围渗出性病变，细菌量多。“奔马痨”之称。4.干酪性肺炎干酪性肺炎Caseous pneumonia2020/11/352来源：浸润型肺结核恶化进展；4.干酪性肺炎C a s e o u s p孤立的有孤立的有纤维包纤维包 裹裹境界清楚的境界清楚的干酪干酪 样坏死灶样坏死灶.直径直径2-52-5cmcm 多位于肺上叶，多位于肺上叶，病变

17、病变相对静止相对静止 ，也可也可恶化恶化进展。进展。5.结核球（结核瘤结核球（结核瘤tuberculoma）X片上有时很难与周片上有时很难与周围围型肺癌相鉴别。型肺癌相鉴别。X药物很难作用，也可药物很难作用，也可采用手术采用手术。2020/11/353孤立的有纤维包5.结核球（结核瘤t u b e r c u l o ma ）X 浆液/浆液纤 维素性炎 多位于肺尖，局限性胸膜增 厚机化粘连。6.结核性胸膜炎结核性胸膜炎Tuberculous pleuritis胸腔积液胸腔积液胸膜粘连胸膜粘连2020/11/354 渗出性：6.结核性胸膜炎T u b e r c u l o u s p原发性肺结

18、核原发性肺结核和和继发性肺结核继发性肺结核区（区（P346P346）时机：初次 再次 年龄：儿童 成年人 免疫力：缺乏 有 病变：形态单一 形态复杂 渗出和坏死为主 增生为主 形成肺原发综合征 易伴坏死空洞 容易扩散 容易局限 部位：始于肺中部 始于肺尖 播散：血道和淋巴道 支气管 预后：大多数自然痊愈 病程反复 慢性经过 预后较差2020/11/355原发性肺结核和继发性肺结核区（P 3 4 6）2 0 2 0/1 1/3 5三、三、肺外肺外结核病结核病2020/11/356三、肺外结核病2 0 2 0/1 1/3 5 6分分原发性原发性和和继发性继发性两型两型.原发性原发性少见少见，多为，

19、多为儿童儿童，因饮用，因饮用含菌的牛奶含菌的牛奶而感染，形成而感染，形成肠的原发综合征肠的原发综合征（即肠的原发（即肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）巴结结核）.继发性占绝大继发性占绝大多数多数，多为，多为青壮年青壮年，常继发于，常继发于活动性空洞型肺结核病，因活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含菌的反复咽下含菌的痰液痰液所致所致.2020/11/357（一）肠结核病分原发性和继发性两型.2 0 2 0/1 1/3 5 7肠结核病1.来源：来源：经口或痰液吞咽2.部位部位：回盲部多见3.类型类型:增生型 溃疡型溃疡型(腰带状腰带状)20

20、20/11/358 肠结核病2 0 2 0/1 1/3 5 8 这是什么病变？这是什么病变？2020/11/359 肠 结 核：腰带状溃疡这是什么病变？2 0 2 0/1 1/3 5 9溃疡较浅、边缘参差不溃疡较浅、边缘参差不齐，底部有干酪样坏死齐，底部有干酪样坏死物。物。2020/11/360溃疡较浅、边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物。2 0 2 0/1 1/结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹部膨隆有腹部膨隆有腹水腹水，（渗出液还是漏出液？）（渗出液还是漏出液？）2020/11/361结核性腹膜炎腹部膨隆有腹水，2 0 2 0/1 1/3 6 1结核性脑膜炎结核性脑膜炎脑膜表面有灰黄色的渗出物，里面

21、脑膜表面有灰黄色的渗出物，里面可见粟粒大小的可见粟粒大小的结节结节。2020/11/362结核性脑膜炎脑膜表面有灰黄色的渗出物，里面可见粟粒大小的结节形成多数形成多数结核空洞结核空洞，使肾仅，使肾仅剩一空壳，功能丧失。剩一空壳，功能丧失。干酪样坏死干酪样坏死空洞空洞2020/11/363形成多数结核空洞，使肾仅剩一空壳，功能丧失。干酪样坏死空洞2骨与关节结核病骨与关节结核病 主要见于儿童青少年 部位部位:椎骨(T T10 10 _L L2 2)四肢长骨 关节结核常为骨结核蔓延所致。2020/11/364骨与关节结核病2 0 2 0/1 1/3 6 4椎体椎体常发生常发生干酪样坏死干酪样坏死，病

22、变椎体不能负重而，病变椎体不能负重而发生发生塌陷塌陷，引起脊椎，引起脊椎后突畸形后突畸形。2020/11/365椎体常发生干酪样坏死，病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后古埃及土偶和木乃伊2020/11/366古埃及土偶和木乃伊2 0 2 0/1 1/3 6 6淋巴结结核病淋巴结结核病年龄：儿童和青年多见。部位：颈部、支气管旁、肠系膜。病变病变：淋巴结肿大、：淋巴结肿大、粘连，有结核结节粘连，有结核结节形成和干酪样坏死，形成和干酪样坏死，病变穿破皮肤，形病变穿破皮肤，形成经久不愈的成经久不愈的窦道窦道。瘟疫、肺痨、萨斯：瘟疫、肺痨、萨斯：疾疾病美学病美学三部曲三部曲.2020/11/367淋

23、巴结结核病病变：淋巴结肿大、瘟疫、肺痨、萨斯：疾病美学三部2020/11/368！2 0 2 0/1 1/3 6 8灰黄、细腻，质中等硬，似奶酪灰黄、细腻，质中等硬，似奶酪.2020/11/369灰黄、细腻，质中等硬，似奶酪.2 0 2 0/1 1/3 6 9v概念：概念：炎症局部由炎症局部由巨噬细胞巨噬细胞或其或其演化的细胞演化的细胞增生所形成的境界清楚增生所形成的境界清楚的结节状病灶称为肉芽肿。的结节状病灶称为肉芽肿。2020/11/370概念：炎症局部由巨噬细胞或其演化的细胞增生所形成的境界清楚的n中心：中心：坏死组织坏死组织n周围：周围：巨噬细胞及演化的细胞巨噬细胞及演化的细胞n外围：

24、外围：淋巴细胞及成纤维细胞淋巴细胞及成纤维细胞n结节结节周围有纤维结缔组织周围有纤维结缔组织包绕包绕2020/11/371中心：坏死组织肉芽肿成分2 0 2 0/1 1/3 7 1举例：结核性肉芽肿（结核病）思考：会有哪些成分组成呢？举例：结核性肉芽肿（结核病）中心：干酪样坏死周围：上皮样细胞/郎格汉斯巨细胞（郎罕斯）外围：淋巴细胞及纤维母细胞结节周围有纤维组织包围请思考请思考 ：肺结核等肉芽肿性炎如肺结核等肉芽肿性炎如反复持续发作对机体到底会有何影响反复持续发作对机体到底会有何影响（从（从肉芽肿的结构肉芽肿的结构入手）？入手）？2020/11/372请思考：肺结核等肉芽肿性炎如反复持续发作对

25、机体到底会有n中心：中心：坏死组织坏死组织-逐渐清除逐渐清除n周围：周围：巨噬细胞及演化的细胞巨噬细胞及演化的细胞-转化成转化成成成纤维细胞纤维细胞n外围：外围：淋巴细胞及淋巴细胞及成纤维细胞成纤维细胞n结节周围有纤维结缔组织包绕结节周围有纤维结缔组织包绕提示提示 ：肺结核（肺组织破坏及肺结核（肺组织破坏及纤维化纤维化）。）。2020/11/373中心：坏死组织-逐渐清除提示：T T淋巴细胞淋巴细胞致敏致敏T T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞 结核结节形成过程结核结节形成过程吞噬细菌吞噬细菌趋化趋化/聚集因子聚集因子游走抑制游走抑制/吞噬加强因子吞噬加强因子上皮样细胞上皮样细胞郎格汉斯巨细胞郎格汉斯巨细胞融合2020/11/374T 淋巴细胞致敏T 淋巴细胞巨噬细胞 结核结节形成过程吞噬细2020/11/375结核结节2 0 2 0/1 1/3 7 5马蹄状马蹄状2020/11/376上皮样细胞和郎格汉斯巨细胞马蹄状2 0 2 0/1 1/3 7 6