结核病的流行与控制课件.ppt

1、3 一、关于结核病一、关于结核病4结核病的历史结核病的历史 56结核菌结核菌-抗酸染色抗酸染色7 结核菌结核菌-荧光染色荧光染色8结核菌生长代谢特性结核菌生长代谢特性9 1011WHO耐药结核病的分类耐药结核病的分类TBv单耐药结核病（单耐药结核病（Mono-resistant TB）：）：结核病患结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。药物耐药。v多耐药结核病（多耐药结核病（Poli-resistant TB）：结核病患者：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼和利福的肼和

2、利福的1种以上的抗结核药物耐药。种以上的抗结核药物耐药。12WHO耐药结核病的分类耐药结核病的分类v耐多药结核病（耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。和利福平耐药。v广泛耐药结核病（广泛耐药结核病（XDR-TB）:结核病患者感结核病患者感染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素耐药，以及三种最主要二线抗结核药物注素耐药，以及三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡

3、那霉素和卷曲霉素）射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一种耐药。中的至少一种耐药。1320世纪九十年代概念世纪九十年代概念v原发性耐药（原发性耐药（Primary resistance）：是指从未接）：是指从未接受过抗结核药物治疗的结核病患者，感染的结核杆受过抗结核药物治疗的结核病患者，感染的结核杆菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。v继发性耐药（继发性耐药（seconda

4、ry resistance）：是指抗结）：是指抗结核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。v获得性耐药（获得性耐药（acquired resistance）：临床与继发）：临床与继发性耐药同义。治疗性耐药同义。治疗4周以上的耐药。是株的属性。周以上的耐药。是株的属性。14结核分枝杆菌耐药分类结核分枝杆菌耐药分类v自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种以前发生了基因突变，从而对

5、药物产生耐药，这种耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野生型耐药突变株。生型耐药突变株。INH的天然耐药频率为的天然耐药频率为10-6、，、，RFP为为10-8、SM为为10-5、EMB为为10-5。是结核分枝。是结核分枝杆菌长期进化的种的属性。杆菌长期进化的种的属性。v交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又对其他抗结核药物也出现耐药。对其他抗结核药物也出现耐药。v初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原

6、或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。15已知的抗结核药物中的交叉耐药已知的抗结核药物中的交叉耐药v所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药;v氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；v丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药;v卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药,其它氨基其它氨基糖苷类药物和多肽类药物之间有低水平的交叉耐药糖苷类药物和多肽类药物之间有低

7、水平的交叉耐药;v丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有100%的交叉耐药；的交叉耐药；v如果存在如果存在inhA突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交叉耐药；叉耐药；v有报道，特立齐酮与异烟肼，乙胺丁醇以及有报道，特立齐酮与异烟肼，乙胺丁醇以及PAS之之间有程度较低的交叉耐药。间有程度较低的交叉耐药。161、微生物方面因素、微生物方面因素v 结核分枝杆菌的固有耐药性；结核分枝杆菌的固有耐药性；v 结核分枝杆菌的自然突变性；结核分枝杆菌的自然突变性；v 获得性耐药；获得性耐药；v 持留菌；持留菌；v 结核分枝杆菌的特殊基因群。结核分枝杆菌的特殊基因群。2、治

8、疗方面因素、治疗方面因素v 单药治疗或形式上的联合，单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗；实质上的单药治疗；v 不合理的化疗方案；不合理的化疗方案；v 用药剂量不足或不规律；用药剂量不足或不规律；v 疗程不足或中断治疗；选疗程不足或中断治疗；选用药物的顺序不当；用药物的顺序不当；v 服药方法不当以及其它因服药方法不当以及其它因素。素。173、卫生服务者、卫生服务者v 指南不正确指南不正确v 未遵循指南未遵循指南v 培训不足培训不足v 缺乏监测缺乏监测v 规划组织不力等规划组织不力等4、药品质量问题、药品质量问题v 药品治疗差药品治疗差v 缺少某些药品缺少某些药品v 药物储藏条件差药物储藏条

9、件差v 其它其它5、患者、患者v不正确的服药不正确的服药v治疗依从性差治疗依从性差v缺乏信息缺乏信息v经费不足经费不足v交通不便交通不便v不良反应不良反应v社会问题社会问题1819202122232425结核病：医疗机构呼吸道感染控制结核病：医疗机构呼吸道感染控制1125 气溶胶形成：气溶胶形成：飞沫如何传播飞沫如何传播v咳嗽咳嗽v打喷嚏打喷嚏v唱歌唱歌v不停咳嗽不停咳嗽2627282930 31 32 33343536 1 1 2 2 9 9 512512 1717131 072131 072 2 2 4 4 1010 1 0241 024 1818262 144262 144 3 3 8

10、8 1111 2 0482 048 1919524 288524 288 4 4 1616 1212 4 0964 096 20201048 5761048 576 5 5 3232 1313 8 1928 19221212097 1522097 152 6 6 6464 1414 16 38416 384 2828268 416268 41610103 3 7 7 128128 15 15 32 76832 768353534 53534 53510106 6 8 8 256256 1616 65 53665 536 42424396 8004396 80010106 6 37三、结核病的发

11、生三、结核病的发生38发发病病患病治愈治愈死亡死亡 结核病的发生“水池图”感染感染39 未感染人群未感染人群 55.5%感染人群感染人群(44.5%)活动性病人活动性病人 (367/105)传染源传染源 (122/105)结核病在人群中的分布示意图结核病在人群中的分布示意图4041结核病感染至病发时间表Timing of TB infection and disease潜伏感染染肺病或其他疾病 潜伏感染复发 细菌在肺部复制接触Exposure播散Disseminates发作Onset康复Recovery时间表Time诊断Diagnosis治疗Treatment痊愈 2 个月（months）42

12、人的一生中由感染结核到发病的风险人的一生中由感染结核到发病的风险Risk of developing TB disease from infection over lifetime潜伏感染在肺里复制接触ExposureTST non-reactiveTST 10 mm(reactive)30 天3%4%发展为结核 5%15%发展为结核 1 年43结核病的播散结核病的播散初初次次感感染染细细胞胞吞吞噬噬肺肺门门淋淋巴巴结结侵侵蚀蚀血血管管血血液液循循环环全全身身结结核核支气管播散支气管播散胸胸 膜膜骨骨 骼骼胃胃 肠肠 道道脑脑肾肾肺部结核灶肺部结核灶 结核性胸膜炎结核性胸膜炎骨骨 结结 核核

13、肠结核腹膜结核肠结核腹膜结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎肾肾 结结 核核44结核病临床分型结核病临床分型45四、四、TB疫情疫情-2009年年WHO报告报告感染人数 约为20亿2007年发病927/万例。高于高于2006年（年（924万例）、万例）、2000年年（830万例）和万例）和1990年（年（660万例）的水平万例）的水平。2007年病例数排名前五位的国家是：印度（年病例数排名前五位的国家是：印度（200万）、中国万）、中国（130万）、印度尼西亚（万）、印度尼西亚（53万）、尼日利亚（万）、尼日利亚（46万）和南万）和南非（非（46万）。万）。在在2007年年927万发病病例总数中，约有

14、万发病病例总数中，约有137万例（万例（15%）为）为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占79%，东南亚区域占东南亚区域占11%2007年，耐多药结核病例估计数为年，耐多药结核病例估计数为50万例。在这些病例中，万例。在这些病例中，27个国家（其中个国家（其中15个是欧洲区域国家）占个是欧洲区域国家）占85%。耐多药结核。耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（13.1万）、中万）、中国（国（11.2万）、俄罗斯联邦（万）、俄罗斯联邦（4.3万）、南非（万）、南非（1.6万）和孟万）和孟加

15、拉国（加拉国（1.5万）。万）。46估算病人数估算病人数估算死亡人数估算死亡人数 140万万880万万 56万万各类结核病各类结核病耐多药结核耐多药结核艾滋病合并结核病艾滋病合并结核病 110万万 38万万 全球结核病负担全球结核病负担-2010年年 15万万02425495099100299300 and higherNo estimate available47 世界卫生组织估算各国结核病发病数世界卫生组织估算各国结核病发病数 48中国结核病疫情概况中国结核病疫情概况-1v我国疫情仍然十分严重，是全球我国疫情仍然十分严重，是全球22个结核病高负个结核病高负担国家之一，结核病患者数量仅次于印

16、度，居世担国家之一，结核病患者数量仅次于印度，居世界第二位，同时我国也是界第二位，同时我国也是27个耐药结核病高负担个耐药结核病高负担国家之一。结核病流行病学调查显示全国结核菌国家之一。结核病流行病学调查显示全国结核菌感染者感染者5.5亿人，活动性肺结核患病人数亿人，活动性肺结核患病人数499万，万，涂阳肺结核患病人数涂阳肺结核患病人数72万，年发病人数万，年发病人数100万，万，其中耐多药肺结核其中耐多药肺结核12万，年死亡万，年死亡5.4万，发病人万，发病人数高居法定传染病的第二位。数高居法定传染病的第二位。49中国结核病疫情概况中国结核病疫情概况-250中国结核病疫情概况中国结核病疫情概

17、况-351v2007年年-2008年全国结核病耐药性基线调查结果显年全国结核病耐药性基线调查结果显示，肺结核患者中示，肺结核患者中耐多药率为耐多药率为8.32%，广泛耐药率广泛耐药率为为0.68%。据此估算，我国每年新发耐多药结核患据此估算，我国每年新发耐多药结核患者者12万例，新发广泛耐药结核病患者万例，新发广泛耐药结核病患者9000例，耐例，耐多药结核病患者数位居全球第多药结核病患者数位居全球第2位。位。v我国耐多药病人占全球的我国耐多药病人占全球的1/3-1/4。估算我国每年新发耐多药病人估算我国每年新发耐多药病人12万人，其中万人，其中80为农村患者为农村患者52我国患病率的趋势53三

18、次流调患病率三次流调患病率54三次流调涂阳患病率三次流调涂阳患病率552000年不同年龄组患病率年不同年龄组患病率562000年不同年龄组涂阳患病率年不同年龄组涂阳患病率57陕西省结核病疫情概况陕西省结核病疫情概况 4 4次流调患病率（次流调患病率（1/101/10万）万）病人分类病人分类1979年年 1985年年1990年年2000年年（全国平均）（全国平均）活动性活动性580.4311.6338.7367菌菌 阳阳96.0128.3111.3160涂涂 阳阳78.5110.086.3122死死 亡亡24.525.56.38.858 疫情概况-4次流调患病率（1/10万）59 根据全国200

19、0年流调推算现有结核菌感染者现有结核菌感染者12001200万人；万人；活动性肺结核病患者约活动性肺结核病患者约1414万人；万人；传染性肺结核病患者传染性肺结核病患者5.45.4万人；万人；每年新发活动性肺结核病人每年新发活动性肺结核病人4 4万人；万人；每年因结核病死亡人数约每年因结核病死亡人数约35003500人。人。60疫情状况疫情状况-4次流调耐药率次流调耐药率(%)类类 型型1979年年1985年年1990年年2000年全年全国国原原 发发22.2 20.620.418.6继继 发发25.920.632.746.56120042004年年-2010-2010年大疫情报告肺结核病例情

20、况年大疫情报告肺结核病例情况年 度报告病例数报告发病率（1/10万）04年39362107.305年 39822107.906年 3240788.307年 3140185.608年3270287.909年2853077.410年2561568.362 2004年年-2010年肺结核病报告年肺结核病报告63五、结核病控制的主要措施五、结核病控制的主要措施 （一）预防性措施（一）预防性措施 1、卡介苗接种：针对未感染者，使其获、卡介苗接种：针对未感染者，使其获得免疫能力。主要预防儿童重症结核病。得免疫能力。主要预防儿童重症结核病。2、化学预防：针对已感染的高危人群，、化学预防：针对已感染的高危人群

21、，降低其发病概率。降低其发病概率。64（二）治疗性措施（二）治疗性措施 1、病人发现、病人发现:主要是发现痰涂片显微主要是发现痰涂片显微镜下检出结核杆菌的涂阳肺结核病人，镜下检出结核杆菌的涂阳肺结核病人，他们是结核病的主要传播者。他们是结核病的主要传播者。2、治愈病人、治愈病人:对痰涂片检查阳性的对痰涂片检查阳性的肺结核病人，实施有效的治疗肺结核病人，实施有效的治疗 管理，使其痊愈，从而失去管理，使其痊愈，从而失去 传染性。传染性。65治疗性措施的实施原则治疗性措施的实施原则：发现仅是手段，治愈才是目的。发现仅是手段，治愈才是目的。换言之，在没有足够的治疗保证下，不换言之，在没有足够的治疗保证

22、下，不要盲目扩大发现。要盲目扩大发现。历史的教训：廿世纪七十年代在我国的历史的教训：廿世纪七十年代在我国的一些省分，大面积开展肺结核病人的主动发一些省分，大面积开展肺结核病人的主动发现工作。结果发现了很多病人而未落实治疗现工作。结果发现了很多病人而未落实治疗和管理，由于病人不规则治疗，导致多耐药和管理，由于病人不规则治疗，导致多耐药结核菌的蔓延和传播。结核菌的蔓延和传播。66发现率与治愈率发现率与治愈率A A 低发现率（低发现率（30%30%）、低治愈率（）、低治愈率（50%50%）：对结核病流行情况）：对结核病流行情况影响不大（影响不大（30%X 50%=15%30%X 50%=15%），）

23、，70%70%的病人未被发现出来，的病人未被发现出来，一半已发现出来的病人没有治愈。一半已发现出来的病人没有治愈。B B 低发现率（低发现率（30%30%）、高治愈率（）、高治愈率（90%90%）：和上述情况大致相）：和上述情况大致相同。由于治愈率的提高，使发现的病人中遗留下来的慢性同。由于治愈率的提高，使发现的病人中遗留下来的慢性排菌病例减少。排菌病例减少。C C 高发现率（高发现率（70%70%）、低治愈率（）、低治愈率（50%50%）：増加了慢性、耐药）：増加了慢性、耐药排菌病例数（排菌病例数（70%X 50%=35%70%X 50%=35%），恶化结核病状况。），恶化结核病状况。D D

24、 高发现率（高发现率（70%70%）、高治愈率（）、高治愈率（90%90%）：大部分的（）：大部分的（70%X 70%X 90%=63%90%=63%）传染源得到了控制，结核病流性状况将会明）传染源得到了控制，结核病流性状况将会明显好转。显好转。67涂阳病人发现在结核病控制中的重要性涂阳病人发现与治疗、管理决定控制传染源的总效应涂阳病人发现与治疗、管理决定控制传染源的总效应 （ICT）ICT=涂阳发现率涂阳发现率x治疗覆盖率治疗覆盖率x完成治疗率完成治疗率x治愈率治愈率x100 ICT =50%x 50%x 50%x 50%x 100=6.3%(100个传染源只能治愈个传染源只能治愈6个个)I

25、CT =70%x 98%x 95%x 85%以上以上x100=62%(100个传染源可治愈个传染源可治愈62个个)ICT=80%x 98%x 95%x 92%以上以上x100=68.5%(100个传染源可治愈个传染源可治愈69个个)686970）71国家国家年代年代病例数病例数观察年观察年病死率病死率慢 性 排慢 性 排菌菌 阴转率阴转率 美国美国欧洲欧洲 英国英国 印度印度 确定诊断后未予治疗的观察结果确定诊断后未予治疗的观察结果72国家国家1930193019501950年年1950195019701970年年荷兰荷兰 英国英国 芬兰芬兰 加拿大加拿大 美国美国 挪威挪威 日本日本 737

26、4六、现代结核病控制策略六、现代结核病控制策略-DOTS政府承诺政府承诺制定规划制定规划人力资源人力资源经费保障经费保障组织领导组织领导机构设备机构设备制定规划制定规划实施实施DOTSDOTS、免费诊断、免费治疗、培训、督导、监测、健康促进、免费诊断、免费治疗、培训、督导、监测、健康促进发现病人、治愈病人发现病人、治愈病人75.其他其他健康检查健康检查追踪追踪诊转诊转接触者检查接触者检查因症推荐因症推荐因症就诊因症就诊病人发现病人发现结核病人门诊结核病人门诊问诊、查痰、拍片问诊、查痰、拍片结核病人确诊结核病人确诊规范化疗规范化疗病人管理病人管理填写实验室填写实验室登记本登记本填写初诊病填写初诊

27、病人登记本人登记本疫情报告疫情报告建立病案建立病案填写初诊病填写初诊病人登记本人登记本填写治疗卡填写治疗卡治疗反馈单治疗反馈单发放药品发放药品健健康康促促进进培培训训督督导导监监测测评评价价组组织织机机构构经经费费保保障障人人力力设设备备制制度度保保障障76主要技术策略主要技术策略-1-11 1、建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作；核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作；2 2、以因症就诊、转诊和追踪作为肺结核病人的主要发现方式，、以因症就诊、转诊和追踪作为肺结核病人的主要发现方式，以痰

28、涂片为主与以痰涂片为主与X X线检查相结合的检查方法，因地制宜地开线检查相结合的检查方法，因地制宜地开展乡镇卫生院结核病痰涂片检查点工作；展乡镇卫生院结核病痰涂片检查点工作；3 3、对肺结核实行归口管理政策；活动性肺结核病人实施国家、对肺结核实行归口管理政策；活动性肺结核病人实施国家统一化疗方案，对涂阳病人实施全程督导，对涂阴病人实施统一化疗方案，对涂阳病人实施全程督导，对涂阴病人实施强化期督导；强化期督导；4 4、加强痰涂片室间质量控制工作，逐步开展痰培养工作；、加强痰涂片室间质量控制工作，逐步开展痰培养工作；77主要技术策略主要技术策略-2-25 5、建立健全抗结核病药物供应管理系统，保证

29、药品、建立健全抗结核病药物供应管理系统，保证药品质量，确保药品及时供应，逐步扩展固定剂量复合质量，确保药品及时供应，逐步扩展固定剂量复合制剂的使用；制剂的使用；6 6、充分利用计算机网络和结核病信息管理系统，开、充分利用计算机网络和结核病信息管理系统，开展结核病监控与评价工作；展结核病监控与评价工作；7 7、制定、制定TB/HIVTB/HIV双重感染的实施计划，并逐步实施；双重感染的实施计划，并逐步实施；8 8、制定耐多药结核病的控制工作框架和实施计划，、制定耐多药结核病的控制工作框架和实施计划，并逐步实施；并逐步实施；78主要技术策略主要技术策略-3-39 9、制定流动人口结核病控制工作框架

30、和实施计、制定流动人口结核病控制工作框架和实施计划，并逐步实施；划，并逐步实施；1010、开展特殊人群的结核病防治工作；、开展特殊人群的结核病防治工作；1111、与多部门合作，实施中国结核病健康促进、与多部门合作，实施中国结核病健康促进策略；策略；1212、积极开展应用性研究工作。、积极开展应用性研究工作。79 遏制结核病策略遏制结核病策略 1.加强加强DOTS扩展，提高扩展，提高DOTS质量质量 a.加强政府承诺，保证持续增长的资金投入；加强政府承诺，保证持续增长的资金投入；b.采用高质量细菌学方法发现病人；采用高质量细菌学方法发现病人；c.督导下的标准化治疗督导下的标准化治疗,并保证治疗的

31、依从性；并保证治疗的依从性；d.有效的药物供应与管理系统；有效的药物供应与管理系统；e.监控系统和效果评价。监控系统和效果评价。2.应对应对TB/HIV,MDR-TB和其他挑战和其他挑战 a.TB/HIV联合行动；联合行动；b.预防和控制耐药性结核病；预防和控制耐药性结核病；c.关注监狱、难民、其他高危人群和特殊环境关注监狱、难民、其他高危人群和特殊环境。80 3.致力于致力于 医疗卫生体系的改革医疗卫生体系的改革 a.积极参与国家和全球的卫生工作积极参与国家和全球的卫生工作 b.实施结核病控制体系的改革措施实施结核病控制体系的改革措施 c.吸纳其他领域的革新方法吸纳其他领域的革新方法 d.促

32、进肺部健康的有效途径（促进肺部健康的有效途径（PAL）：将结核）：将结核 病关怀与呼吸系统保健相结合病关怀与呼吸系统保健相结合 4.吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制 a.公立公立、公立公立公立、公立-私立合作模式私立合作模式 b.结核病关怀的国际标准结核病关怀的国际标准 81 5.发挥社区和病人作用发挥社区和病人作用 a.社区结核病防治社区结核病防治 b.宣传、交流和社会动员宣传、交流和社会动员 6.促进科学研究促进科学研究 a.为结核病防治规划服务的应用性研究为结核病防治规划服务的应用性研究 b.协作研发新型诊断方法、药物和疫苗协作研发新型诊断方法

33、、药物和疫苗 82已已经经感染感染 人群人群活动性结核传传染性染性TB 未感染未感染人群人群死亡治愈病人病人发现发现和治和治疗疗隔离隔离(?)口罩口罩(?)化学化学预预防防 新生儿新生儿BCG 接种接种 预预防性治防性治疗疗 七、七、结核病控制面临问题结核病控制面临问题-环节难以阻断环节难以阻断83病人发现治疗管理困难病人发现治疗管理困难v生物学因素：生物学因素：感染人群巨大感染人群巨大 一生中任何时候均可发病一生中任何时候均可发病 发病早期无症状发病早期无症状 症状特异性不高症状特异性不高 自限性疾病自限性疾病 v 治疗方面因素：治疗周期长、联合用药、药品毒治疗方面因素：治疗周期长、联合用药

34、、药品毒 副反应大、易耐药副反应大、易耐药84结核病控制面临新挑战结核病控制面临新挑战 结核病的耐药问题结核病的耐药问题TB/HIV双重感染问题双重感染问题 防治技术 流动人口问题流动人口问题85八、结核病需要解决的重大技术问题八、结核病需要解决的重大技术问题v结核病实验室的快速诊断结核病实验室的快速诊断v新的抗结核药物的研究与开发新的抗结核药物的研究与开发v理想疫苗的研制理想疫苗的研制v全球结核病计划（全球结核病计划（2006-2015），估计有，估计有27种药物、种药物、15种诊断技术方法、种诊断技术方法、8种疫苗正处于产种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验。品研发的不同

35、阶段，即从产品开发到临床试验。86v2013年年2月卫生部下发月卫生部下发结核病防治管理办法结核病防治管理办法v进一步明确卫生行政部门、医疗机构、疾控机构、进一步明确卫生行政部门、医疗机构、疾控机构、社区卫生服务中心的职责。社区卫生服务中心的职责。v基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构。城市社区卫生服务机构。87基层医疗卫生机构职责基层医疗卫生机构职责v第十条第十条 基层医疗卫生机构在结核病防治工作中基层医疗卫生机构在结核病防治工作中履行以下职责：履行以下职责：v（一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（一）负责肺结核患者

36、居家治疗期间的督导管理；v（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；者及有可疑症状的密切接触者；v（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。88基层医疗卫生机构在预防中的工作基层医疗卫生机构在预防中的工作v第十一条第十一条 各级各类医疗卫生机构应当开展结核各级各类医疗卫生机构应当开展结核病防治的宣传教育，对就诊的肺结核患者及家属病防治的宣传教育，对就诊的肺结核患者及家属进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。v基层医疗卫生机构定期对辖区内居民进

37、行健康教基层医疗卫生机构定期对辖区内居民进行健康教育和宣传。育和宣传。v第十二条第十二条 根据国家免疫规划对适龄儿童开展卡根据国家免疫规划对适龄儿童开展卡介苗预防接种工作。介苗预防接种工作。89患者的发现、报告和登记患者的发现、报告和登记v第十八条第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核病定点医疗机构。核病定点

38、医疗机构。v第二十条第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断90患者的治疗与管理患者的治疗与管理v第二十八条第二十八条 基层医疗卫生机构应当对居家治疗基层医疗卫生机构应当对居家治疗的肺结核患者进行定期访视、督导服药等管理。的肺结核患者进行定期访视、督导服药等管理。91监督管理监督管理v第三十二条第三十二条 县级以

39、上地方卫生行政部门要重点县级以上地方卫生行政部门要重点加强对相关单位以下结核病防治工作的监管：加强对相关单位以下结核病防治工作的监管：v（一）结核病定点医疗机构的诊断、治疗、管理（一）结核病定点医疗机构的诊断、治疗、管理和信息录入等工作；和信息录入等工作；v（二）疾病预防控制机构的结核病疫情监测与处（二）疾病预防控制机构的结核病疫情监测与处置、流行病学调查、高发和重点行业人群防治、置、流行病学调查、高发和重点行业人群防治、实验室检测和质量控制、实验室生物安全、督导、实验室检测和质量控制、实验室生物安全、督导、培训和健康促进等工作；培训和健康促进等工作；v（三）基层医疗卫生机构的转诊、追踪、患者

40、督（三）基层医疗卫生机构的转诊、追踪、患者督导管理和健康教育等工作；导管理和健康教育等工作；92法律责任法律责任v第三十七条第三十七条 基层医疗卫生机构违反本办法规定，基层医疗卫生机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级卫生行政部门责令改有下列情形之一的，由县级卫生行政部门责令改正，给予警告：正，给予警告：v（一）未履行对辖区内肺结核患者居家治疗期间（一）未履行对辖区内肺结核患者居家治疗期间的督导管理职责的；的督导管理职责的；v（二）未按照规定转诊、追踪肺结核患者或者疑（二）未按照规定转诊、追踪肺结核患者或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者。似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者。93

41、病人发现病人发现转诊、推荐转诊、推荐v社区卫生服务中心门诊发现可疑肺结核患者，要社区卫生服务中心门诊发现可疑肺结核患者，要填写填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐推荐单单”一式三份（转诊单样式见下页）。一份留医一式三份（转诊单样式见下页）。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。构就诊。v转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他教育，向患者解释他/她可能患

42、了肺结核，并讲她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。94v（3）感染性疾病科或防保科每天收集转诊单，）感染性疾病科或防保科每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本诊登记本”95肺结核患者的追踪肺结核患者的追踪v

43、 疾控中心每天要将传染病网络系统中报告的患者信息进疾控中心每天要将传染病网络系统中报告的患者信息进行浏览、核实行浏览、核实v 每天将浏览、查重后的网络直报中的肺结核患者（包括每天将浏览、查重后的网络直报中的肺结核患者（包括辖区内医疗卫生机构报告的和辖区外医疗卫生机构报告辖区内医疗卫生机构报告的和辖区外医疗卫生机构报告的的“现住址现住址”为本辖区的患者，无论患者到位与否）的为本辖区的患者，无论患者到位与否）的基本信息导出或抄录到基本信息导出或抄录到“县（区）结防机构肺结核患者县（区）结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本和疑似肺结核患者追踪情况登记本”（简称（简称“追踪登记追踪登记本本

44、”）中。）中。v 将将“追踪登记本追踪登记本”的信息与结防机构的信息与结防机构“初诊患者登记本初诊患者登记本”和和“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单推荐单”进行核进行核对并记录所有具有报告信息患者的对并记录所有具有报告信息患者的“转诊日期转诊日期”及及“追追踪、到位信息踪、到位信息”。核实肺结核患者到位情况。核实肺结核患者到位情况96肺结核患者的追踪肺结核患者的追踪v追踪未到位肺结核患者追踪未到位肺结核患者v（1）追踪对象）追踪对象v辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备下列情况之一者为追踪对象：区

45、的患者中具备下列情况之一者为追踪对象：v 医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当小时内未到当地结防机构就诊者；地结防机构就诊者；v 在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后出院后2天内未与当地结防机构取得联系的患者。天内未与当地结防机构取得联系的患者。97肺结核患者的追踪肺结核患者的追踪v（2）追踪方法）追踪方法v 县（区）级医生电话追踪：由县（区）结防机构负责县（区）级医生电话追踪：由县（区）结防机构负责追踪的人员直接与患者电话联系了解患

46、者未就诊原因，追踪的人员直接与患者电话联系了解患者未就诊原因，劝导患者到结防机构就诊和治疗。劝导患者到结防机构就诊和治疗。v 村卫生室（社区卫生服务站）医生现场追踪：对没有村卫生室（社区卫生服务站）医生现场追踪：对没有电话或通过电话追踪电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，县（区）结防天内未到位的患者，县（区）结防机构追踪人员与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生机构追踪人员与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生电话联系，或将电话联系，或将“患者追访通知单患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇传真或邮寄至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生，告知患者的详细情卫生院（社区卫生服务中心）医生，告知患者的详细情

47、况。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生接到信息后，况。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生接到信息后，及时通知村卫生室（社区卫生服务站）医生与患者进行及时通知村卫生室（社区卫生服务站）医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊。联系，劝导患者到结防机构就诊。98肺结核患者的追踪肺结核患者的追踪v（3）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防疫医）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防疫医生现场追踪：经电话和村卫生室（社区卫生服务生现场追踪：经电话和村卫生室（社区卫生服务站）医生追踪的患者，若站）医生追踪的患者，若5天内未到结防机构就天内未到结防机构就诊，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生应主诊，乡镇卫生院（社

48、区卫生服务中心）医生应主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。同时电话通知或填写机构就诊。同时电话通知或填写“患者追访通知患者追访通知单单”第二联，向县（区）级结防机构进行反馈。第二联，向县（区）级结防机构进行反馈。99治疗管理的对象治疗管理的对象 活动性肺结核患者活动性肺结核患者均为治疗管理对象，均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是涂阳肺结核患者是重点管理对象。重点管理对象。v 以涂阳病人为管理的以涂阳病人为管理的主要对象主要对象v 对所有涂阳肺结核病对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面人实行在医护人员面视下服药为主的全程视下服药为主的全

49、程督导化疗督导化疗100管理的内容管理的内容 1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药；2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4、采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。5、保证充足的药品储备与供应。101治疗管理分工（县区级）治疗管理分工（县区级）1 1、执行方案、执行方案，提供药品提供药品；2 2、健康教育、健康教育；3 3、发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议、发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议；4 4、通

50、知基层医生做好患者治疗管理；、通知基层医生做好患者治疗管理；5 5、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；6 6、对治疗效果进行考核、分析和评价。、对治疗效果进行考核、分析和评价。102治疗管理分工治疗管理分工（乡镇乡镇/社区中心级）社区中心级）1、接到患者信息后，立即访视并落实治疗管理。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”登记；2、全疗程至少访视4次/每例患者；了解患者治疗情况，督导村（社区服务站）医生和其他督导人员督促患者治疗并将服药结果登记在治疗卡上。103治疗管理分工（村治疗管理分工（村/社区站级）社区站级）1 1、督导患者服药、督导患者服药