糖皮质激素在风湿疾病中合理应用课件.ppt

1、糖皮质激素在风湿疾病中合理应用活动背景活动背景糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的现状和问题糖皮质激素临床使用的现状和问题有关有关CHANGECHANGE活动活动Thomas Addison Thomas Addison 确定了肾确定了肾上腺以及某些相关功能障碍上腺以及某些相关功能障碍的后果的后果18551855年年第一个商品化的糖皮质激素第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市（可的松）上市19351935年年糖皮质激素首次被用于一例糖皮质激素首次被用于一例2929岁的类风湿关节炎的病人，并岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的临床疗效获得意想不到的临床疗效

2、19481948年年糖皮质激素糖皮质激素抗炎抗炎免疫抑制免疫抑制由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素且不断研发出新的糖皮质激素糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素临床使用的发展糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)的临床应用史的临床应用史1935年年E.Kendall 得到小牛得到小牛 GCs 结晶结晶1946年年美国默克研究实验室美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次合成了首次合成了

3、可的松可的松(Cortisone)1948年年GCs开始用于临床开始用于临床(Addisons病，病，Mayo Clinic)1950年年Kendall获诺贝尔奖获诺贝尔奖1956年年合成的糖皮质激素达合成的糖皮质激素达7000种之多种之多临床上缺少有关糖皮质临床上缺少有关糖皮质激素使用的权威指南激素使用的权威指南使用过于保守与使用过于保守与滥用现象并存滥用现象并存各个科室间缺乏有关各个科室间缺乏有关激素使用的交流激素使用的交流临床应用中过分临床应用中过分依赖于经验依赖于经验地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的

4、巨大差异糖皮质激素临床使用的现状和问题糖皮质激素临床使用的现状和问题CHANGECHANGE是规范糖皮质激素使用的继续医学教育（是规范糖皮质激素使用的继续医学教育（CMECME）活动）活动中文名：中国全国糖皮质激素教育活动中文名：中国全国糖皮质激素教育活动英文名：英文名：China National Glucocorticoid Education”China National Glucocorticoid Education”缩写：缩写：CHANGE,CHANGE,意为意为“改变改变”inCHANGECHANGEationalducationlucocorticoid在中华医学会内科学分会倡

5、议和组织下在中华医学会内科学分会倡议和组织下“”活动在全国范围内全面展开活动在全国范围内全面展开CHANGECHANGE活动目标活动目标了解激素的作用原理，适应与禁忌症了解激素的作用原理，适应与禁忌症了解常见疾病激素的用法、用量了解常见疾病激素的用法、用量了解激素常见的不良反应及其处理了解激素常见的不良反应及其处理了解不同激素的区别了解不同激素的区别以内科医生为主的医师以内科医生为主的医师CHANGECHANGE活动的目标活动的目标人群人群从而改变临床激素使用不规范的现状从而改变临床激素使用不规范的现状CHANGECHANGE活动的核心要旨活动的核心要旨CHANGECHANGE活动活动组织组织

6、l各级医院各个级别的内科及相关学科医生，尤其是中低年资的内科医师l活动将从大城市开始，随着项目的深入，逐步向基层医院推进。CHANGECHANGE活动活动覆盖覆盖l在项目前期立项、课件准备完成后，考虑安排至少一次讲者培训（TTT，Train-The-Trainer），至少15场大课堂授课，以及大量的基于医院、科室的小规模会议。CHANGECHANGE活动活动形式形式l由中华医学会内科分会牵头主办，辉瑞公司协办l辉瑞公司将提供活动的费用l参会医生主要由学会邀请，辉瑞公司同时协助邀请。CHANGECHANGE活动总览活动总览CHANGECHANGE项目核心专家组成员项目核心专家组成员组长：沈 悌

7、顾问：王海燕专家组成员：曾小峰刘又宁 曾正陪赵明辉施光峰厉有名李大魁江 滨授课内容授课内容A 糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症B 糖皮质激素应用中常见的药物不良反应及对策糖皮质激素应用中常见的药物不良反应及对策 C 不同糖皮质激素的不同剂型和特点不同糖皮质激素的不同剂型和特点 D 各专科的应用各专科的应用 1 糖皮质激素在感染疾病中的合理应用糖皮质激素在感染疾病中的合理应用 2 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用 3 糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理应用糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理

8、应用 4 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 5.糖皮质激素在消化疾病中的合理应用糖皮质激素在消化疾病中的合理应用 6 糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用 7 糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用 CHANGE网络教育中心网络教育中心肾上腺肾上腺-组织结构组织结构肾上腺皮质由外向内可分为：肾上腺皮质由外向内可分为：球状带（合成盐皮质激素）球状带（合成盐皮质激素）束状带（合成糖皮质激素）束状带（合成糖皮质激素）网状带（合成性激素）网状带（合成性激素）球状带球状带束状带束状带网状带网

9、状带髓质髓质皮质皮质 肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞内存在的酶系不同，因此合成的皮质激素内存在的酶系不同，因此合成的皮质激素也不相同也不相同糖皮质激素的调节糖皮质激素的调节 GCs的分泌通过的分泌通过 下丘脑（下丘脑（CRH）脑垂体（脑垂体（ACTH）肾上腺皮质肾上腺皮质 (HPA轴轴)的调节。的调节。24小时的生物节律，凌晨血小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平浆浓度高，到傍晚时该水平只剩只剩1/4。肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 按激素来源分类按激素来源分类天然肾上

10、腺糖皮质激素天然肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的松）氢化可的松（皮质醇、可的松）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate)可的松可的松(cortisone,考的松考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone,强的松龙强的松龙,氢化泼尼松氢化泼尼松)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙)曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去

11、炎松)曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide,曲安缩松曲安缩松)地塞米松地塞米松(dexamethasone,氟美松氟美松)倍他米松倍他米松(betamethasone)帕拉米松帕拉米松(paramethasone)氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide,氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应糖代谢糖代谢蛋白质

12、代谢蛋白质代谢脂肪代谢脂肪代谢水盐代谢水盐代谢对钙的影响对钙的影响糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢 能促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖升高，因而能促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。同时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。得名糖皮质激素。同时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。外周组织对葡萄糖外周组织对葡萄糖的摄取和利用的摄取和利用糖原异生糖原异生血糖升高血糖升高糖耐量降低糖耐量降低 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生

13、低血糖反应使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。皮肤变薄等。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎在儿童及创伤病人表现得尤为明显，

14、能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。缩、骨质疏松和伤口愈合不良。大剂量长期应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性肥胖。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-脂肪代谢脂肪代谢有较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮质激素受体，显示保钠排钾作用。有较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮质激素受体，显示保钠排钾作用。合成的激素该作用很弱。合成的激素该作用很弱。在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮和拮抗抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮

15、和拮抗抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的功效。功效。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-水盐代谢水盐代谢低血钙低血钙维生素维生素D D3 3的转化的转化小肠对钙的吸收小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应-对钙的影响对钙的影响糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用疾病的炎症介质疾病的炎症介质糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用胞浆中的激素受体（胞浆中的激素受体（

16、cGR）介导）介导 GC-GR复合物调节基因转录复合物调节基因转录经典途径经典途径 GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用细胞膜受体细胞膜受体(mGR)介导的生化效应介导的生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体大剂量糖皮质激素和低亲和力受体 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRENF-B、AP-1+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2-受体受体 内皮素内皮

17、素-1-1 粘附分子粘附分子 脂皮素脂皮素 -1-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGREGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子抗炎作用抗炎作用-机制机制AP=Actived Protein激活蛋白皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理糖皮质激素作为抗炎药物糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24.上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎症抑制炎症糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处

18、理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反应抑制抗体反应GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用与与HSP90等胞浆蛋白结合等胞浆蛋白结合快速抑制内皮快速抑制内皮NO合酶（合酶（eNOS）细胞膜受体细胞膜受体(mGR)介导的生化效应介导的生化效应类风湿关节炎活动期患者的单核细胞上，类风湿关节炎活动期患者的单核细胞上，mGR阳性率也明显高于正常人，推测阳性率也明显高于正常人，推测mGR可能与机可能与机体的炎性反应及某

19、些自身免疫性疾病的发病有关。体的炎性反应及某些自身免疫性疾病的发病有关。mGR通过第二信使（通过第二信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介导的信号转导通路。等）介导的信号转导通路。Frank Buttgereit 研究小组于研究小组于1998年提出了一项新的假说年提出了一项新的假说认为大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效的机制为：认为大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效的机制为：大量的大量的GC溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中，影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中，影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能，抑制的功能，抑制C

20、a2+离子的跨膜转运，降低胞浆中离子的跨膜转运，降低胞浆中Ca2+浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的维持维持这个假说已为许多后续研究所证实这个假说已为许多后续研究所证实A new hypothesis of modular glucocorticoid actions.Steriod treatment of rheumatic diseases revisted.Arthritis Rheum 1998;41:761-7大剂量大剂量GC快速起效的生化效应快速起效的生化效应n生理及应激浓度生理及应激浓度GC的作用由的作用由GRH介导介导(GRH的的Kd为为

21、10-8 10-9 M)n病理情况下病理情况下(如创伤、休克、多脏器功能衰竭等危重病人如创伤、休克、多脏器功能衰竭等危重病人)GRH减少，靶细胞对减少，靶细胞对GC反应性降反应性降低。但临床大剂量低。但临床大剂量GC冲击治疗往往有效冲击治疗往往有效nGR严重减少降至低于正常一半时，须通过严重减少降至低于正常一半时，须通过GRL才能满足机体的需要，血浆才能满足机体的需要，血浆GC应达到应达到10-6 mol/L数量级，因此须给予大剂量数量级，因此须给予大剂量GC大剂量糖皮质激素和低亲和力受体大剂量糖皮质激素和低亲和力受体 当TA浓度100nmol/L时，特异结合又有显著增加 Scatchard图

22、呈上凹曲线，可分解为高、低亲合力两类结合部位大鼠肝胞液存在大鼠肝胞液存在低亲和力糖皮质激素结合位点低亲和力糖皮质激素结合位点肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗疗自身免疫相关

23、性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植排异反应器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异体器官移植后免疫排斥反

24、应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺

25、糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗疗血液系统疾病血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等

26、特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病补充或替代治疗补充或替代治疗 治疗原发性或继发性治疗原发性或继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗

27、 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症各型先天性肾上腺皮质增生症 21-21-羟化酶、羟化酶、1717-羟化酶、羟化酶、1111-羟化酶缺陷羟化酶缺陷肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病 诊断试验用药诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征用于库欣综合征(皮质醇增多症皮质醇增多症)的诊断、病的诊断、病 因诊断和鉴别诊断因诊断和鉴别诊断地塞米松地塞米松-醛固酮抑制试验：醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断用

28、于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 甲状腺疾病甲状腺疾病治疗甲状腺危象、严重的治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎高钙血症高钙血症肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、

29、特发性肺纤维化等；结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等肾上腺盐皮质激素类药物适应证肾上腺盐皮质激素类药物适应证重症原发性肾上腺皮质功能减退症重症原发性肾上腺皮质功能减退症 除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治疗。症时需加用肾上腺盐皮质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治疗。低肾素性低醛固酮综合征低肾素性低醛固酮综合征自主神经病变所致的

30、体位性低血压自主神经病变所致的体位性低血压 所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动用糖皮质激素来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性血管炎系统性血管炎肌炎肌炎/皮肌炎皮肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎其他风湿性疾病其他风湿性疾病.应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/日日甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重糖皮质激素用法糖皮质激素用法n晨一次服；晨一次服；n隔日给；隔日给

31、；n每周每周3-5日间歇给；日间歇给；n必要时每日分次给必要时每日分次给n全身全身n局部局部l注意事项：注意事项：l正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发挥疗效，滥用带来危害大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法n1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应n后应用于后应用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症n一般使用甲基强的松龙（一般使用甲基强的松龙（MEP）nMEP 1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续412周周大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素在在SLESLE中的应用中的应用静脉冲击静脉冲击(IV)

32、MEP适应征适应征 适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE，如如:神经精神狼疮神经精神狼疮 肺出血肺出血 严重血液疾患严重血液疾患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 SLEIV MEP快速抑制免疫和炎症反应快速抑制免疫和炎症反应(1)n一项双盲、安慰剂对照研究，一项双盲、安慰剂对照研究，25例活动性例活动性SLE患者在常规接受口服强的松的基础上患者在常规接受口服强的松的基础上应用应用IV MEP冲击治疗，随访冲击治疗，随访6个月个月n与安慰剂组相比，与安慰剂组相比，IV MEP冲击后前冲击后前2周全身症状明显改善，但周全身症

33、状明显改善，但1月后即无差别；治疗月后即无差别；治疗组低补体血症快速缓解，其他实验室指标无差别组低补体血症快速缓解，其他实验室指标无差别A double blind,placebo controlled trial of intravenous methylprednisolone in systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis.1988;47:496SLE IV MEP快速抑制免疫和炎症反应快速抑制免疫和炎症反应(2)不良反应轻微，两组间发生率无差别不良反应轻微，两组间发生率无差别结论结论:IV MEP在常规口服激素剂量的基础上抑制活动性在常规口服

34、激素剂量的基础上抑制活动性SLE的免疫和炎症反应，相的免疫和炎症反应，相对安全，但作用不持久对安全，但作用不持久 A double blind,placebo controlled trial of intravenous methylprednisolone in systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis.1988;47:496SLEIV MEP在在SLE中的疗效中的疗效IV MEP具有明显的抗炎症和免疫抑制作用具有明显的抗炎症和免疫抑制作用静脉冲击静脉冲击MEP会快速抑制会快速抑制SLE患者的免疫反应，在患者的免疫反应，在2周内临床症状改善、抗周

35、内临床症状改善、抗dsDNA下降、下降、C3水平回升水平回升这些作用在临床试验中被证实对这些作用在临床试验中被证实对SLE，尤其，尤其LN有效有效SLEMEP及及CTX静脉冲击联合治疗血管炎静脉冲击联合治疗血管炎8例血管炎患者，外周神经系统受累例血管炎患者，外周神经系统受累接受接受MEP 1g/d/3d+CTX 1g/1d5例病情改善，例病情改善，2例无变化，例无变化，1例死亡例死亡在病程短、接受在病程短、接受3-4次冲击治疗的患者疗效好次冲击治疗的患者疗效好 Intravenous therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide in

36、 vasculitis of peripheral nervous system.Evaluation of 8 patients.Arq Neuropsiquiatr.1998;56:274MEP冲击治疗的不良反应冲击治疗的不良反应IV MEP出现的不良反应：出现的不良反应：大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症 Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus.Semi

37、n Arthritis Rheum.2003;32:370静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。法。！糖皮质激素在糖皮质激素在RARA中的应用中的应用 1.DMARDs 2.免疫抑制剂免疫抑制剂 3.激素激素 4.免疫净化免疫净化 5.生物制剂生物制剂1980s NSAIDs无效时用无效时用 多不用多不用 不规范不规范 不规范，适应证不明确，忽视不规范，适应证不明确，忽视DMARDs无无 早期，联合早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化早期选用，

38、个体化小剂量，掌握适应证小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等等 类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变上个世纪上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗年代，糖皮质激素被大量应用于治疗RA，但长期，但长期20mg-40mg/d可引可引起严重的不良反应，此后受到了冷落起严重的不良反应，此后受到了冷落 80年代，作用被重新评价年代，作用被重新评价 RA历史回顾历史回顾历史回顾历史回顾1995年，年，Kirwan认为泼尼松认为泼尼松7.5mg/d对于早期活动性对于早期活动性RA，可作为辅助性治疗手

39、，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用 2002年，年，ACR大会上展开了对治疗大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素的争议是否应用糖皮质激素的争议The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis.The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group.N Engl J Med.1995;333:142 RA2002年年 ACR

40、修订的修订的RA治疗指南治疗指南改变改变/增加增加DMARDs起用起用MTXMTX其他单一其他单一DMARD联合联合用药用药MTX反应欠佳反应欠佳联合联合用药用药其他其他单剂单剂生物制剂生物制剂单剂单剂联合用药联合用药=早期确定早期确定RA的诊断的诊断=记录疾病活动指标记录疾病活动指标=评估预后评估预后=病人教育病人教育=3个月内开始个月内开始DMARDs=视情况使用视情况使用NSAIDs=可局部或口服小剂量激素可局部或口服小剂量激素10mg=理疗理疗/体疗体疗定期评估疾病活动性定期评估疾病活动性疗效好疗效好病情改善病情改善疗效差疗效差(3个月个月)多种多种DMARD治疗失败治疗失败症状性或结

41、构症状性或结构性关节破坏性关节破坏手术手术中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会(2003(2003年年)强的松强的松10mg/d或等效的其他或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作迅速减轻多数患者的关节炎急性发作可用于伴有器官受累者可用于伴有器官受累者小剂量泼尼松小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗甲泼尼龙治疗RA安全、有效安全、有效 治疗治疗RA每天剂量不应超过每天剂量不应超过10mg/d与其他与其他DMARD合用合用建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能，并用双能X线吸收法线吸收法(DEXA)监测骨密度监测骨密度RA早期、大剂量、短期使用糖皮质激素早期、大剂量

42、、短期使用糖皮质激素一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：1997年年Boers等研究表明泼尼松最初剂量为等研究表明泼尼松最初剂量为60mg/d，在，在6周内周内6次减量至次减量至7.5mg/d维持至维持至28周后开始减量，周后开始减量，35周时停用周时停用 疗效明显、快且显著改善多数症状较重的早期活动性疗效明显、快且显著改善多数症状较重的早期活动性RA患者患者RARandomised comparison of combined step-down prednisolone,metho-trexate and sulphasazine

43、 with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet.1997;350:309-18泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键，包括大剂量泼尼泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键，包括大剂量泼尼松在内的联合治疗方法对早期松在内的联合治疗方法对早期RA患者损伤的抑制作用可持续多年，在随访中表现出关患者损伤的抑制作用可持续多年，在随访中表现出关节破坏进展明显缓慢节破坏进展明显缓慢RA早期、大剂量、短期使用糖皮质激素早期、大剂量、短期使用糖皮质激素Randomised comparis

44、on of combined step-down prednisolone,metho-trexate and sulphasazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet.1997;350:309-18窗口期是否需要大剂量激素？窗口期是否需要大剂量激素？但大剂量糖皮质激素带来的问题是患者死亡率增高、不良反应突出，患者的耐受性差但大剂量糖皮质激素带来的问题是患者死亡率增高、不良反应突出，患者的耐受性差 有研究表明有研究表明10-20%的患者才需要服用泼尼松的患者才需要服用泼尼松10mg/d以上的剂量以上的

45、剂量 因而是否所有服用糖皮质激素的患者都需要在因而是否所有服用糖皮质激素的患者都需要在“窗口期窗口期”应用大剂量激素治疗，尚需进应用大剂量激素治疗，尚需进一步的临床试验一步的临床试验 RA方案方案 1单一单一DMARD序贯治疗序贯治疗n=126方案方案 2上阶梯上阶梯DMARD联合治联合治疗疗n=121方案方案 3初始初始DMARDS强的松联强的松联合治疗合治疗n=133方案方案 4 初始类克初始类克联合治疗联合治疗 n=128MTX 15 mg/wkMTX 15 mg/wkMTX 7.5 mg/wk+SSA+pred60 to 7.5 mg/dayMTX 25 mg/wk+inflixima

46、b 3 mg/kg/8wkMTX 25-30 mg/wkMTX 25 mg/wkMTX 25 mg/wk+SSA+pred 7.5MTX+inflix 6 mg/kgMTX+inflix7.5 mg/kgSSZMTX+SSZMTX+CsA+pred MTX+inflix 10 mg/kgleflunomide 20 mg/dayMTX+SSA+HCQ 200 mg/dayMTX+infliximab 3 mg/kgSSZMTX 25 mg/wk+IFX 3 mg/kgMTX+SSA+HCQ+pred 7.5 mg/dayMTX+infliximab 6 mg/kgleflunomide 20

47、mg/dayMTX+IFX 6mgMTX 25 mg/wk+IFX 3 mg/kg/8wkMTX+IFX 7.5 mgMTX 25 mg/wk+SSZ+pred 7.5MTX+IFX 7.5 mgMTX+IFX 6mgMTX+IFX10 mg Gold 50 mg/wk+3 gifts depomedrol(120mg)MTX+IFX10 mg MTX+IFX 7.5 mgleflunomide 20 mg/dayAZA 2-3 mg/kg/d+pred 7.5 mg/dGold 50 mg/wk+3 gifts depomedrol(120mg)MTX+IFX10 mg Gold 50 mg

48、/wk+3 gifts depomedrol(120mg)BeStTreatment groupPDAS442.4(%)After 1 year53%64%71%74%HAQ score Baseline1.4 0.71.4 0.61.4 0.71.4 0.7NS 3 months1.0 0.71.0 0.60.6 0.60.6 0.6 0.001 6 months0.9 0.70.9 0.70.5 0.50.5 0.5 0.001 9 months0.8 0.70.8 0.70.6 0.60.5 0.6 0.001 12 months0.7 0.70.7 0.60.5 0.50.5 0.5

49、0.00 9P=0.004 for group1 versus group3P=0.001 for group1 versus group4P not significant(NS)for other comparisons P 0.05，groups 1 and 2 versus groups 3 and 4 P 0.05，group 1 versus groups 3 and 4Treatment grouppProgression of radiographicTotal SHS2.0(0.07.4)7.1 15.42.5(0.06.0)4.3 6.51.0(0.02.5)2.0 3.6

50、0.5(0.02.3)1.3 4.0 0.001 Erosion score(0-280 scale)1.0(0.03.9)3.5 8.21.0(0.04.0)2.6 4.70.5(0.01.4)0.9 1.90.0(0.01.5)0.7 2.1 0.001 Joint space narrowing score (0-168 scale)1.0(0.03.8)3.6 8.40.0(0.02.4)1.6 2.90.0(0.01.9)1.02 2.40.0(0.01.0)0.62 2.6 0.001 P 0.05，groups 1 and 2 versus groups 3 and 4 P 0.