糖尿病合并脑血管病变血糖管理课件.ppt

1、中国糖尿病患病人数居中国糖尿病患病人数居全球第二全球第二中国中国(1.4 亿亿)印度印度（5000万）万）美国美国（3000万）万）WHO,2014中国人年龄标化后的糖尿病患病率中国人年龄标化后的糖尿病患病率Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101全部全部男性男性女性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239 人 2014年中国的糖尿病患者已达到年中国的糖尿病患者已达到1亿亿4千万人，糖耐千万人，糖耐量异常患者达到量异常患者达到2.5亿人，均居全球第一位。亿人，均居全球第一位。脑血管疾病是我国第二位死亡原因脑血管疾病是我国第二位死亡

2、原因2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡率（1/10万）糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病脑血管疾病和卒中脑血管疾病和卒中发生率增高发生率增高2-4倍倍美国成人中每年新发美国成人中每年新发24000盲人患者的盲人患者的首位致盲原因首位致盲原因每年新发终末期肾每年新发终末期肾病病的成人患者中的成人患者中44%是由糖尿病引起是由糖尿病引起每年每年60%的新发的新发非创伤性截肢患者非创伤性截肢患者的首位致残原因的首位致残原因每每10个糖尿病

3、患者中有个糖尿病患者中有8个死于心血管疾病，个死于心血管疾病，预期寿命减少预期寿命减少510年年 NIDDK,National Diabetes Statistics fact sheet.HHS,NIH,2006.糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变糖尿病：一种系统性疾病糖尿病：一种系统性疾病糖尿病相关的糖尿病相关的死亡死亡*21%Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.微血管并发症微血管并发症*37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1c强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标

4、的意义UKPDS后续研究：血糖尽早达标带来远期获益后续研究：血糖尽早达标带来远期获益 20年干预研究：年干预研究：1977-1997Rury R.Holman et al.N Engl J Med 2008;359:1577-89.10年研究后观察：1997-2007强化(SU/Ins)vs.常规治疗15%P=0.014心梗危险(致命或非致命心肌梗死/猝死)16%P=0.052A1c尽早达标，尽早达标，10年后持续降低心梗危险年后持续降低心梗危险Rury R.Holman et al.N Engl J Med 2008;359:1577-89.事件数中国2型糖尿病综合控制目标9注 *：毛细血管

5、血糖2型糖尿病的病理生理学特征型糖尿病的病理生理学特征胰岛素分泌不足；胰岛素分泌不足；胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断病程病程(年年)B细胞功能细胞功能(%)UKPDS:细胞功能逐渐降低细胞功能逐渐降低122型糖尿病高血糖治疗路径12一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP

6、-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒近年来人们逐渐认识到近年来人们逐渐认识到 胰岛素治疗不是胰岛素治疗不是2型糖尿病最后别无选择的手段型糖尿病最后别无选择的手段 早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者 细胞功能得到一定程度恢复细胞功能得到一定程度恢复 胰岛素治疗是胰岛素治疗是2型糖尿病患

7、者最有效的治疗方式，可以型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以 保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角肝肾功能，延缓慢性并发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角色色胰岛素治疗观念的改变Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19888006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰岛素分泌速率pmol/min生理性胰岛素分

8、泌生理性胰岛素分泌基础部分基础部分不进餐时有基础不进餐时有基础的胰岛素分泌的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快分泌，达峰高且快2型糖尿病人的胰岛素分泌8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者健康对照者 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液瓶装/笔芯/特充）中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0

9、2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4-12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液素注射液N 瓶装瓶装/笔芯笔芯/特充）特充）预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛

10、素注射液预混30 瓶装/笔芯/特充）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R30%70%30R预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混50笔芯）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小

11、时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R50%50%50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效诺和灵R 黄色 中效诺和灵N 绿色 预混诺和灵30R 红棕色 预混诺和灵50R 灰色胰岛素治疗的里程碑胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物 为什么要研发胰岛素类似物？为什么要研发胰岛素类似物？皮下注射人胰岛素的时间作用曲线不能匹配生理需要 人胰岛素制剂不能理想地满足基础和餐时胰岛素的需要传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，传统的强化胰岛素治疗采

12、用短效人胰岛素，不能模拟生理性胰岛素早相分泌不能模拟生理性胰岛素早相分泌需要餐前需要餐前30分钟注射分钟注射低血糖风险较高低血糖风险较高不能更好控制餐后血糖不能更好控制餐后血糖起效时间延迟起效时间延迟(30-60min起效起效)胰岛素峰值低胰岛素峰值低(2-4h达高峰达高峰)作用持续时间长作用持续时间长(持续持续6-8h)Mudaliar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-15065004003000100200血浆血浆胰岛素浓度（胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）时间（小时）生理性餐时胰岛素分泌生理性餐时胰岛素分泌皮下注射短效人胰岛素曲线皮

13、下注射短效人胰岛素曲线吸收缓慢不能模拟餐后高峰吸收缓慢不能模拟餐后高峰回落慢增加低血糖风险回落慢增加低血糖风险ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐这是诺和锐的分子结构图诺和锐这是诺和锐的分子结构图,它它是由门冬氨酸替代人胰岛素是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的的脯氨酸而形成的生物合成的

14、人胰岛脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。素类似物。诺和锐诺和锐 诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是第一个在中国上市的胰岛素类似物。与可溶性人胰岛素相比，具有注射后迅速解离为单体、迅速发挥降糖作用的优点。它具有更快、更强、更方便的特点：更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态 更强：更好地控制餐后血糖，并能长期控制糖化血红蛋白水平 更方便：餐时或餐后立即注射，均可良好地控制血糖 诺和锐是FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物胰岛素作用时间胰岛素作用时间*Glucose-lowering action after sc injection.诺和锐诺和锐：更好模拟胰岛素早相分：更好

15、模拟胰岛素早相分泌泌0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素胰岛素(mU/L)正常人胰岛素正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐进餐晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐时间时间Polonsky,et al.J Clin Invest 1988;81(2):442-8Lindholm A,et al.Clin Pharmacokinet 2001;49(9):641-64928诺和灵 50R 和诺和锐 50产品说明书.Yang WY.China Medical Tribune.2012 Apr

16、19：C14.人胰岛素人胰岛素50R相比人胰岛素50R，诺和锐 50起效更快、峰浓度回落更迅速LVM-2014-2诺和平 基础胰岛素的安心之选1.King AB.Diabetes Obes Metab.2009;11(1):69-712.Philis-Tsimikas A,et al.Clin Ther.2006;28(10):1569-813.Papa G,et al.G it diabetol metab 2011;31:192-1984.Adapted from Rosenstock,et al.20085.Heise T,et al.Diabetes.2004;53(6):1614-1

17、6206.诺和平 说明书 ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸十四烷酸诺和平 的分子结构诺和平 去掉了B30的苏氨酸，在B29的赖氨酸上连接了十四碳的脂肪酸侧链.des-threonine B30 myristilated=detemirKarsholm&Ludvigsen.R

18、eceptor 1995;5:1-8.稀释稀释毛细血管内毛细血管内皮下组织皮下组织 2聚体聚体105M6聚体聚体103M单体单体108M血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合毛细血管内膜毛细血管内膜中性澄清液中性澄清液PH=7.4诺和平诺和平 在血液中在血液中6聚体的稳定性聚体的稳定性双双6聚体的形成聚体的形成白蛋白的结合白蛋白的结合 诺和平 的作用机制诺和锐诺和锐3030的组成的组成 30%30%NPH预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030%鱼精蛋白结合的鱼精蛋白结合的结晶门冬胰岛素结晶门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液预混混悬液:30%可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐 30

19、双相胰岛素释放的概念双相胰岛素释放的概念 生理胰岛素模式:基础胰岛素 餐时相关的胰岛素生理胰岛素作用模式精蛋白晶体化的门冬氨酸胰岛素快速胰岛素类似物和基础胰岛素一起提供生理的胰岛素替代治疗诺和锐（门冬氨酸胰岛素）预混胰岛素类似物如 诺和锐 30 可以替代餐时相关胰岛素和基础胰岛素诺和锐 30诺和锐诺和锐3030和人胰岛素和人胰岛素30R30R药代动力学比较药代动力学比较诺和锐 30：改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快，更峰值更高、起效更快，更好控制好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，分叠加更少，低血糖低血糖发生率更低发

20、生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)25201510508:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R诺和锐 30更好控制餐后血糖Boehm BO,et al.Diabet Med.2002;19:393-9.02:0002:00睡前睡前前前后后晚餐晚餐前前后后午餐午餐前前后后早餐早餐*血糖血糖(mmol/L)*0101286*诺和锐诺和锐 30预混人胰岛素预混人胰岛素 n=294*p 0.05诺和锐诺和锐3030的药代学与药效学特点的药代学与药效学特点 吸收快吸收快-较人胰岛素

21、较人胰岛素30R30R起效快起效快50%50%峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素30R30R高高50%50%具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制 与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614诺和锐 30降低低血糖发生率重度低血糖重度低血糖 1夜间低血糖夜间低血糖 2024681012第一年第一年第二年第二年至少发生一次重度低血

22、糖患至少发生一次重度低血糖患者的比例（者的比例（%）NSp=0.04人胰岛素人胰岛素30R诺和锐诺和锐 30诺和锐诺和锐 30人胰岛素人胰岛素30Rp=0.0021.5012345夜间低血糖事件夜间低血糖事件/患者患者/年年*夜间：夜间：00:00-08:001.Boehm et al.European Journal of Internal Medicine 15(2004)496 5022.McNally et al,Diabetes Care 2007,30:10441048诺和锐 30邻餐注射，灵活方便诺和锐 30产品说明书诺和锐诺和锐 30可邻餐注射，无需等待，可邻餐注射，无需等待，

23、方便患者使用，提高患者依从性和生活质量方便患者使用，提高患者依从性和生活质量聚焦胰岛素治疗：聚焦胰岛素治疗：指南对胰岛素治疗方案的推荐指南对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案适时起始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2007中国糖尿病防治指南：中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口

24、服药联合胰岛素治疗首选用药基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐预混胰岛素起始治疗方案被推荐2013中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南：-两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日或每日1-2次预混胰岛素。次预混胰岛素。-胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。和餐时胰岛素两部分

25、的补充。胰岛素类似物被推荐胰岛素类似物被推荐诺和锐 30起始治疗方案推荐Unnikishnan AG et al.Int J Clin Pract.2009;63(11):1571-1577简单的胰岛素转换方案适时开始胰岛素强化治疗适时开始胰岛素强化治疗中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案优化治疗方案可采用餐时可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行基础胰岛素或每日三次预混胰

26、岛素类似物进行胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗Heise T et al.Diabetes Care.2009 Jun 1.Epub ahead of print时间（时间（h）诺和锐诺和锐 30 TID甘精胰岛素甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素谷赖胰岛素 TID葡萄糖输注率（葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐诺和锐 30每日三次注射每日三次注射与基础与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线餐时方案有类似药效学作用曲线诺和锐诺和锐 30每日三次注射可使更多患者血糖达标每日三次注射可使更多患者血糖达标Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 诺和锐

27、诺和锐 30每日三次注射，并不增加低血糖风险每日三次注射，并不增加低血糖风险李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622诺和锐诺和锐 30从起始到强化全程兼顾从起始到强化全程兼顾Unnikishnan AG et al.Int J Clin Pract.2009;63(11):1571-1577如何开始诺和锐如何开始诺和锐 30每日三次强化治疗：每日三次强化治疗：诺和锐诺和锐30 一种胰岛素、一支注射笔，起始和强化全程一种胰岛素、一支注射笔，起始和强化全程兼顾兼顾52配合诺和锐 50 使用的诺和笔 5卓越品质 经典传承1.诺和笔 5 使用说明书2.Xiaohui Guo,et al.Expert Opin.Drug Deliv.2012;(4):355-366 3.Ligang Xue,et al.Expert Opin.Drug Deliv.2013;10(3):301-306结束语结束语 早用晚得早用晚得-并发症、早得晚得，早晚要得并发症、早得晚得，早晚要得-胰岛素、早用晚用，早晚要用胰岛素、早用晚用，早晚要用