糖尿病合并脑血管病变的血糖管理课件.ppt

1、中国糖尿病患病人数居中国糖尿病患病人数居全球第二全球第二中国中国(亿亿)印度印度（万）（万）美国美国（万）（万）,中国人年龄标化后的糖尿病患病率中国人年龄标化后的糖尿病患病率 .全部全部男性男性女性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239 人 年中国的糖尿病患者已达到亿千万人，糖耐量异常年中国的糖尿病患者已达到亿千万人，糖耐量异常患者达到亿人，均居全球第一位。患者达到亿人，均居全球第一位。脑血管疾病是我国第二位死亡原因脑血管疾病是我国第二位死亡原因年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡率

2、（1/10万）糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病脑血管疾病和卒中脑血管疾病和卒中发生率增高倍发生率增高倍美国成人中每年新发美国成人中每年新发盲人患者的首位致盲盲人患者的首位致盲原因原因每年新发终末期肾每年新发终末期肾病病的成人患者中的成人患者中是由糖尿病引起是由糖尿病引起每年的新发非创伤每年的新发非创伤性截肢患者的首位性截肢患者的首位致残原因致残原因每个糖尿病患者中有每个糖尿病患者中有个死于心血管疾病，个死于心血管疾病，预期寿命减少年预期寿命减少年,.,.糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变糖尿病：一种系统性疾病糖尿病：一种系统性疾病糖尿病相关

3、的糖尿病相关的死亡死亡*.;:.微血管并发症微血管并发症*周围血管疾病周围血管疾病*中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标的意义后续研究：血糖尽早达标带来远期获益后续研究：血糖尽早达标带来远期获益 年干预研究：年干预研究：.年研究后观察：强化().常规治疗心梗危险(致命或非致命心肌梗死猝死)尽早达标，年后持续降低心梗危险尽早达标，年后持续降低心梗危险.事件数中国型糖尿病综合控制目标9注 *：毛细血管血糖型糖尿病的病理生理学特征型糖尿病的病理生理学特征胰岛素分泌不足；胰岛素分泌不足；胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；诊断病程病程(年年)细胞功能细胞功能():细胞功能逐渐降低细胞

4、功能逐渐降低12型糖尿病高血糖治疗路径12一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒近年来人们逐渐认识到

5、近年来人们逐渐认识到 胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段 早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断型糖尿病患者 细胞功能得到一定程度恢复细胞功能得到一定程度恢复 胰岛素治疗是型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以胰岛素治疗是型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以 保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角肝肾功能，延缓慢性并

6、发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角色色胰岛素治疗观念的改变 .时 间 胰岛素分泌速率生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌基础部分基础部分不进餐时有基础不进餐时有基础的胰岛素分泌的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快分泌，达峰高且快型糖尿病人的胰岛素分泌8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者健康对照者 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液瓶装笔芯特充）中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间小时起始作用

7、时间小时最大作用时间小时最大作用时间小时作用维持时间小时作用维持时间小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：小时最大作用时间：小时作用维持时间：小时作用维持时间：小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液素注射液 瓶装笔芯特

8、充）瓶装笔芯特充）预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混 瓶装笔芯特充）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：至小时最大作用时间：至小时作用维持时间：小时作用维持时间：小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混笔芯）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：至小时最大作用时间：至小时作用维持时间：小时作用维持时间：小时0

9、2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效诺和灵 黄色 中效诺和灵 绿色 预混诺和灵 红棕色 预混诺和灵 灰色胰岛素治疗的里程碑胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物 为什么要研发胰岛素类似物？为什么要研发胰岛素类似物？皮下注射人胰岛素的时间作用曲线不能匹配生理需要 人胰岛素制剂不能理想地满足基础和餐时胰岛素的需要传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，不能模拟生理性胰岛素早相

10、分泌不能模拟生理性胰岛素早相分泌需要餐前需要餐前30分钟注射分钟注射低血糖风险较高低血糖风险较高不能更好控制餐后血糖不能更好控制餐后血糖起效时间延迟起效时间延迟(30-60min起效起效)胰岛素峰值低胰岛素峰值低(2-4h达高峰达高峰)作用持续时间长作用持续时间长(持续持续6-8h),.5004003000100200血浆血浆胰岛素浓度（胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）时间（小时）生理性餐时胰岛素分泌生理性餐时胰岛素分泌皮下注射短效人胰岛素曲线皮下注射短效人胰岛素曲线吸收缓慢不能模拟餐后高峰吸收缓慢不能模拟餐后高峰回落慢增加低血糖风险回落慢增加低血糖风险ProThrglyTyr

11、PhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys诺和锐这是诺和锐的分子结构图诺和锐这是诺和锐的分子结构图,它它是由门冬氨酸替代人胰岛素的脯氨是由门冬氨酸替代人胰岛素的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。似物。诺和锐诺和锐 诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是第一个在中国上市的胰岛素类似物。与可

12、溶性人胰岛素相比，具有注射后迅速解离为单体、迅速发挥降糖作用的优点。它具有更快、更强、更方便的特点：更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态 更强：更好地控制餐后血糖，并能长期控制糖化血红蛋白水平 更方便：餐时或餐后立即注射，均可良好地控制血糖 诺和锐是批准的第一个泵用胰岛素类似物胰岛素作用时间胰岛素作用时间*.诺和锐诺和锐：更好模拟胰岛素早相分：更好模拟胰岛素早相分泌泌0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素胰岛素()正常人胰岛素正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素 进餐进餐晚餐晚餐早餐早餐午餐午餐时间时间,.(),.()

13、28诺和灵 和诺和锐 产品说明书.：.人胰岛素人胰岛素相比人胰岛素，诺和锐 起效更快、峰浓度回落更迅速诺和平 基础胰岛素的安心之选.;().,.;().,.,.,.;().诺和平 说明书 LVM-2014-1ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸十四烷酸诺和平 的分子结构诺和平

14、去掉了的苏氨酸，在的赖氨酸上连接了十四碳的脂肪酸侧链.LVM-2014-1稀释稀释毛细血管内毛细血管内皮下组织皮下组织 2聚体聚体105M6聚体聚体103M单体单体108M血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合毛细血管内膜毛细血管内膜中性澄清液中性澄清液诺和平诺和平 在血液中在血液中聚体的稳定性聚体的稳定性双聚体的形成双聚体的形成白蛋白的结合白蛋白的结合 诺和平 的作用机制诺和锐诺和锐 的组成的组成 预混人胰岛素预混人胰岛素鱼精蛋白结合的鱼精蛋白结合的结晶门冬胰岛素结晶门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液预混混悬液:可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐 双相胰岛素释放的概念双相胰岛素

15、释放的概念 生理胰岛素模式:基础胰岛素 餐时相关的胰岛素生理胰岛素作用模式精蛋白晶体化的门冬氨酸胰岛素快速胰岛素类似物和基础胰岛素一起提供生理的胰岛素替代治疗诺和锐（门冬氨酸胰岛素）预混胰岛素类似物如 诺和锐 30 可以替代餐时相关胰岛素和基础胰岛素诺和锐 30诺和锐诺和锐和人胰岛素和人胰岛素药代动力学比较药代动力学比较诺和锐：改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快，更峰值更高、起效更快，更好控制好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，分叠加更少，低血糖低血糖发生率更低发生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素

16、()诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素诺和锐 更好控制餐后血糖,.02:0002:00睡前睡前前前后后晚餐晚餐前前后后午餐午餐前前后后早餐早餐*血糖血糖(mmol/L)*0101286*诺和锐诺和锐 30预混人胰岛素预混人胰岛素 n=294*p 0.05诺和锐诺和锐 的药代学与药效学特点的药代学与药效学特点 吸收快较人胰岛素起效快吸收快较人胰岛素起效快 峰值高较人胰岛素高峰值高较人胰岛素高 具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制 与人胰岛素相比基础胰岛素作用时间相似与人胰岛素相比基础胰岛素作用时间相似 .诺和锐 降低低血糖发生率重度低血糖重度低血糖 夜间

17、低血糖夜间低血糖 第一年第一年第二年第二年至少发生一次重度低血糖患至少发生一次重度低血糖患者的比例（）者的比例（）人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐 诺和锐诺和锐 人胰岛素人胰岛素夜间低血糖事件患者年夜间低血糖事件患者年*夜间：夜间：1.()2.,诺和锐 邻餐注射，灵活方便诺和锐 产品说明书诺和锐诺和锐 可邻餐注射，无需等待，可邻餐注射，无需等待，方便患者使用，提高患者依从性和生活质量方便患者使用，提高患者依从性和生活质量聚焦胰岛素治疗：聚焦胰岛素治疗：指南对胰岛素治疗方案的推荐指南对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种

18、治疗方案起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案适时起始胰岛素治疗 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后水平仍然大于，应考虑启动胰岛素治疗。中国糖尿病防治指南：中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐预混胰岛素起始治疗方案被推荐中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南：两种口服药联合治疗控制血糖不达标

19、者可加用每日一次基础胰岛素两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日次预混胰岛素。或每日次预混胰岛素。胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素类似物被推荐胰岛素类似物被推荐诺和锐 起始治疗方案推荐 .()简单的胰岛素转换方案适时开始胰岛素强化治疗适时开始胰岛素强化治疗中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复

20、的低血糖，需进一步者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案优化治疗方案可采用餐时基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行可采用餐时基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 .时间（）时间（）诺和锐诺和锐 甘精胰岛素谷赖胰岛素甘精胰岛素谷赖胰岛素 葡萄糖输注率（）葡萄糖输注率（）诺和锐诺和锐 每日三次注射每日三次注射与基础餐时方案有类似药效学作用曲线与基础餐时方案有类似药效学作用曲线诺和锐诺和锐 每日三次注射可使更多患者血糖达标每日三次注射可使更多患者血糖达标 .;:诺和锐诺和锐 每日三次注射，并不增加低血糖风险每日三次注射，并不增加低血糖风险李焱等.中华内分泌代谢杂志;诺和锐诺和锐 从起始到强化全程兼顾从起始到强化全程兼顾 .()如何开始诺和锐如何开始诺和锐 每日三次强化治疗：每日三次强化治疗：诺和锐诺和锐 一种胰岛素、一支注射笔，起始和强化全程一种胰岛素、一支注射笔，起始和强化全程兼顾兼顾52配合诺和锐 使用的诺和笔 卓越品质 经典传承1.诺和笔 使用说明书2.,.;()3.,.()NoImage结束语结束语 早用晚得早用晚得 并发症、早得晚得，早晚要得并发症、早得晚得，早晚要得 胰岛素、早用晚用，早晚要用胰岛素、早用晚用，早晚要用