糖尿病口服降糖药选择培训课件-2.ppt
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1、糖尿病口服降糖尿病口服降糖药选择糖药选择糖尿病治疗五驾马车细胞功能细胞功能时间时间 (年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础基础-餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素或或 随着细胞功能减退需不断调整治疗方案GLP-1RAGLP-1RA或或 2型糖尿病的治疗方案中国糖尿病防治指南(2013版)ADA-EASD立场声明:药物选择要综合考虑五大因素Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.药物选择考虑顺序:疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应花费传统治疗往往带来副作用
2、u 体重增加u 低血糖发生增加u 心血管事件2 2型糖尿病的药物治疗脂肪组织肠道肌肉肝脏高血糖症-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖胰腺磺脲类格列奈类胰岛素二甲双胍噻唑烷二酮类葡萄糖摄取胰岛素分泌受损肝糖生成增加二甲双胍噻唑烷二酮类葡萄糖摄取噻唑烷二酮类升高降低GLP-1/DPP-4抑制剂降糖药的作用部位GIP:葡萄糖依赖型促胰岛素多肽GLP-1:胰高血糖素样肽-1DPP-4:二肽基肽酶-4传统口服药治疗1新型药物肠促胰素治疗2Contents传统口服药治疗药物分类v胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗双胍类噻唑烷二酮类v 促泌剂针对胰岛素分泌不足 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类v 糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收J
3、oslins Diabetes Mellitus.2007;41:721双胍类药物增加胰岛素敏感性种类-苯乙双胍-二甲双胍作用机理尚未完全阐明,包括-减少肝脏葡萄糖的输出-促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉-降低脂肪和葡萄糖的氧化-减少小肠葡萄糖的吸收-不刺激胰岛素分泌二甲双胍作为首选治疗的原因u 近年来我国2型糖尿病患病率明显增高,且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效u 因此,参考了IDF的指南,在生活方式干预的基础上首选二甲双胍,如不能达标再采取进一步的措施。u 如果没有二甲双胍的禁忌症,该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。u 同时也考虑到部分患者如消瘦,
4、有胃肠道反应等因素,不适合用二甲双胍的患者,可以选择其他药物。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722双胍类药物综述u 长处:降糖能力强、有助于降低体重一些临床研究显示二甲双胍有心血管保护作用、减少肿瘤发生趋势u 不良反应:消化道反应:金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻-乳酸性酸中毒 多发于老年人,缺氧性状态、心肺、肝肾功能不全的患者 为尤,服用苯乙双胍的患者相对多见-长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良二甲双胍的禁忌症u 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者u 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病u 肾功能下降:肌酐清除率45ml
5、/minu 年龄80岁,除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用u 静脉注射造影剂期间u 肝脏疾患u 长期酗酒者噻唑烷二酮类(TZD)药物噻唑烷二酮类(TZD)或格列酮类药物-胰岛素增敏剂 主要通过抑制胰岛素抵抗发挥作用-亦称为过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR-)激动剂-口服药物,每日1次,与食物同服或分开服用20世纪90年代研发 临床上使用的两种噻唑烷二酮类药物:-吡格列酮(艾可拓,武田制药)罗格列酮(文迪雅,葛兰素史克制药)噻唑烷二酮类药物 优点和缺点 优点缺点 直接改善胰岛素抵抗,在某种程度上改善降低的细胞功能 减少胰岛素用量 每日1次,与食物同服或分开服用 与二甲双胍或SU联用,或与二
6、者联用 与严重不良事件相关,包括水肿、体重增加、心力衰竭和骨折 与糖尿病相关终点的风险下降无关 与心肌梗死和心血管原因死亡风险增加相关 罗格列酮不应与胰岛素联用 治疗前和治疗期间必须监测肝酶n FDA规定罗格列酮/含罗格列酮药物仅能用于以下两种情况:已经在使用此类药物的患者其他药物控制血糖效果不佳,询问医生后不愿意使用含吡格列酮药物的患者n 2010中国糖尿病防治指南讨论版:安全性尚存在争议,使用严格限制。对于未使用过的患者,只能在使用其他降糖药无法达到血糖控制目标情况下才可考虑使用。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者,应评估心血管疾病风险,权衡用药利弊后,方可继续用药传统口服药治疗药物分类v
7、胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗双胍类噻唑烷二酮类v 促泌剂针对胰岛素分泌不足 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类v 糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收磺脲类药物磺脲类药物(SU)自20世纪50年代开始使用20世纪70年代推出了第二代磺脲类药物-改善了不良事件状况,药物相互作用也更少通用名专用名原研生产商格列苯脲(在美国为优降糖)达安辽 片剂赛诺菲安万特格列齐特达美康 MR达美康 片剂施维雅格列美脲亚莫利片剂赛诺菲安万特格列吡嗪瑞易宁XL辉瑞美吡哒片剂法玛西亚格列喹酮糖适平 片剂赛诺菲安万特磺脲类 作用机制葡萄糖葡萄糖激酶胰岛素原生物合成肾上腺素受体受体葡萄糖代谢胰岛素去极化Ca2+通道Ca2+敏感蛋白胞吐
8、作用磺脲类药物瑞格列奈那格列奈琥珀酸酯2肾上腺素受体拮抗剂胰岛素PDE抑制剂SUR1Kir 6.2KATP通道GLP-1艾塞那肽磺脲类药物通过刺激胰腺细胞促进胰岛素的分泌GIP-2:葡萄糖转运蛋白-2磺脲类药物 适应症和用法用量适应症 SU适用于仅使用饮食、运动、减轻体重血糖控制不佳的2型糖尿病 病人胰岛细胞有一定的分泌功能,且无严重并发症 可作为单药治疗,或与其他口服糖尿病药或胰岛素联用药物用法用量 格列美脲(亚莫利)的起始剂量是每日1mg,或每天1片 如果达到良好控制,该剂量可用作维持治疗剂量。如果控制不理想,可根据血糖控制情况逐步增加用药剂量,至每日2mg、3mg或4mg,每次间隔1-2
9、周 最大推荐剂量 为 6mg/日磺脲类药物 禁忌症和耐受性禁忌症 胰岛素依赖型(即1型)糖尿病 糖尿病昏迷 酮症酸中毒 重度肾功能或肝功能不全 对SU或辅料产生超敏反应 妊娠期 哺乳期 如果出现重度肾功能或肝功能不全,需换用胰岛素安全性和耐受性 与低血糖症相关 与体重增加相关磺脲类药物 优点和缺点优点缺点 快速有效达到血糖控制 与饮食和运动疗法相比,可显著降低糖尿病相关终点危险 不良事件发生率较低 每日1次服用(亚莫利)可与其他口服糖尿病药和胰岛素联用 与体重增加和低血糖症相关 大多数患者无法达到长期血糖控制餐时血糖调节剂 格列奈类药物u 餐时血糖调节剂,20世纪90年代推出:胰岛素促分泌剂-
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