糖尿病伴高血压患者治疗的选择课件.ppt

1、糖尿病伴高血压患者治疗的选择糖尿病伴高血压患者治疗的选择 -ARB or ACEI-ARB or ACEI 山西省中医学院中西医结合医院山西省中医学院中西医结合医院 内分泌科内分泌科 张靖张靖糖尿病伴高血压患者治疗的选择1概要概要n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEIn 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性n 指南及专家共识指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择2糖尿病合并高血压的患病率糖尿病合并高血压的患病率 n共病导致

2、心血管疾病危险性增加共病导致心血管疾病危险性增加2倍倍*与患高血压但无糖尿病的病人相比2 2型糖尿病患者型糖尿病患者60%60%以上合以上合并高血压并高血压Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67;UKPDS BMJ 1998;317:703713.糖尿病伴高血压患者治疗的选择3高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响的联合影响*050100150200250300200180199160179140159120139120Systolic

3、blood pressure(mmHg)CVD death rate(per 10,000 person-years)未未患糖尿病患糖尿病患糖尿病患糖尿病Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444.*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes,and a cohort of 5163 men who did have dia

4、betes at baseline.The health status of study participants was followed through an average of 12 years.糖尿病伴高血压患者治疗的选择4概要概要n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEIn 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性n 指南及专家共识指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择5对对RASRAS系统阻断的差异系统阻断的差异:A

5、CEI vs ARB:ACEI vs ARB非肾素途径(如:PA)血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1受体AT2受体肾小球硬化水钠潴留SMC增殖血管收缩血管舒张缓激肽释放抗增殖肾素ACE缓激肽降解产物ACEIARB完全彻完全彻底阻断底阻断RAS系系统统非ACE途径(如:靡酶)长期使长期使用出现用出现Ang II”逃逸逃逸”ACEI干咳、干咳、GFR糖尿病伴高血压患者治疗的选择6Mooser V,et al.J Cardiovasc Pharmacol.1990;15:276-282ACEIACEI不完全抑制不完全抑制AIIAII 在在7个健康人体中服用个健康人体中服用ACEI QD 10天天

6、 所有所有人第人第10天的浓度高于第天的浓度高于第1天天 非非ACE 蛋白蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大大量的作用（稳定的量的作用（稳定的 AII/AI比率）比率）*与第与第1天相比天相比P 0.05第第1天天第第10天天服药后的小时数服药后的小时数246420051015血浆血浆 AII(pg/mL)*糖尿病伴高血压患者治疗的选择7长期使用长期使用ACEIACEI出现出现AIIAII的逃逸现象的逃逸现象糖尿病伴高血压患者治疗的选择8ARB与与ACEI的区别的区别ARBARBACEIACEI作用机理作用机理与与AT1AT1受体结合受体结合,具有高度的选择性具有高度的选择性

7、选择性选择性高度的选择性高度的选择性,副作用小副作用小选择性低选择性低,同时抑制缓激肽的降解同时抑制缓激肽的降解降压作用降压作用明确明确明确明确副作用副作用发生率低发生率低 同安慰剂相似同安慰剂相似咳嗽发生率咳嗽发生率,2030%,2030%血血K K+的影响的影响很少发生高钾血症很少发生高钾血症易引起高钾血症易引起高钾血症对对GFRGFR 的影响的影响较小较小引起引起GFRGFR下降下降对尿酸的影响对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸其中科素亚有降尿酸不明确不明确对对ATAT2 2的作用的作用刺激刺激ATAT2 2的作用的作用-抑制抑制ACE的作用，的作用，ACE的生成存在的生成存在非非ACE的途

8、径的途径糖尿病伴高血压患者治疗的选择9概要概要n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEIn 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性n 指南及专家共识指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择10科素亚的多效性最终带来了科素亚的多效性最终带来了心脑血管的益处心脑血管的益处24小时有效降压小时有效降压 22%独特降低尿酸独特降低尿酸 29%逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 29%减少尿蛋白减少尿蛋白 20%Kjeldsen S.E,et a

9、l.Blood Pressure.2007;16:344-346.糖尿病伴高血压患者治疗的选择11双重阻断，更强更久降压 氯沙坦母体氯沙坦母体EXP3174EXP3174 AT1受体受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久竞争性阻断竞争性阻断其他其他ARBARB竞竞争争性性或或非非竞竞争争性性阻阻断断 AT1受体受体非竞争性阻断非竞争性阻断Goa KL,Wagstaff AJ.Drugs.May 1996;51(5):820-845.糖尿病伴高血压患者治疗的选择12科素亚双重阻断保证真正24小时持续平稳降压白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(

10、6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦 50mg/天(n=134)缬沙坦 80mg/天(n=130)厄贝沙坦 150mg/天(n=134)Smith DHG,et al.Am J CV Drugs.2005;5(1):41-50.糖尿病伴高血压患者治疗的选择13尿酸约占科素亚治疗心血管益处的29%氯沙坦降低尿酸这一作用与其独特的分子结构相关，其他ARB类药物无此作用 -摘自朱嘉良.中华高血压杂志.在氯沙坦对于主要复

11、合终点(心血管死亡、非致命和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治疗效应中，尿酸估计占29%(P=0.004)。-摘自Hieggen A,et al.朱嘉良.中华高血压杂志.2007;15(Suppl0:29-31.Hieggen A,et al.Kidney International.2004;65:10411049.糖尿病伴高血压患者治疗的选择14科素亚通过抑制URAT1降低尿酸Burnie M,et al.Kidney International.1996,49:1787-1 790.Hamada1 T,et al.Am J Hypertens 2008;xx:xxxxxx.尿酸盐u

12、rate重吸收重吸收XX氯沙坦尿酸盐URAT1=尿酸盐转运子1x=乳酸,a-酮戊二酸,琥珀酸,-羟丁酸,乙酰乙酸,烟酸盐等URAT1糖尿病伴高血压患者治疗的选择15LIFE研究：科素亚更有效降低LVMILVMI自基线的变化自基线的变化(g/m2)*p=0.021 LVMI：左室重量指数氯沙坦(n=479)阿替洛尔(n=481)2015105025第1年第2年第3年第4年第5年最后一次超声心动图检查*Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.糖尿病伴高血压患者治疗的选择16-14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI与基线的变

13、化与基线的变化g/M2科素亚科素亚（氯沙坦钾）方案（氯沙坦钾）方案(n=121)卡维地洛方案卡维地洛方案(n=114)氨氯地平方案氨氯地平方案(n=114)依那普利方案依那普利方案(n=114)+*P0.001,+P0.01 与基线相比与基线相比*科素亚更有效降低LVMITedesco,et al.J Clin Hypertens 2006;8:634-641糖尿病伴高血压患者治疗的选择17 LIFE研究研究:科素亚对高血压患者科素亚对高血压患者蛋白尿的影响蛋白尿的影响*Wilcoxon 队列均队列均 P0.001事件事件(年年)相比于基线的中位数变化相比于基线的中位数变化(mg/mmol)*

14、Ibsen et al J.Hypertension 22:1805-1811,2004糖尿病伴高血压患者治疗的选择18蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算RENNAAL:科素亚显著降低蛋白尿科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效起效迅速持续有效Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S,et al.Expert Opin Pharmacother 2006;7(5):623-630月月蛋白尿与基线的变化蛋白尿与基线的变化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.0

15、0135%P0.00129%P300 mg/d)Ahmad et al.Diabetes Care 20:1576,1997 103 安慰剂安慰剂改善改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDFogari et al.J Hum Hypertens 13:47,1999107 CCB改善改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDEstacio et al.N Engl J Med 338:645(ABCD),1998470 CCB无改善无改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDRuggenenti et al.Am J Kidney Dis 35:1155,2000(REIN)27 常规治疗常规治

16、疗ND无额外的稳定作用无额外的稳定作用(肾功能恶化肾功能恶化)无改善无改善HOPE Study Investigators,Lancet 355:253,20003577 安慰剂安慰剂改善改善不能确定不能确定无改善无改善ESRD=终末期肾病;CCB=钙拮抗剂;ND=不能确定Brenner BM,et al.Kidney Int Suppl.2003;(83):S77-85糖尿病伴高血压患者治疗的选择28概要概要n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEIn 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者

17、的保护作用n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性n 指南及专家共识指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择29常见不良反应发生率：常见不良反应发生率：ARB vs.ACEIARB vs.ACEI对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计6%8%3%7%10%10%0%5%10%15%20%25%30%头晕眼花头痛咳嗽平均不良反应发生率(%)ARBACEIAgency for Healthcare Research and Quality report糖尿病伴高血压患者治疗的选择30ARBARB的耐受性显著优于的耐受性显著优于ACEIACEIBerl T,et al.J Am

18、Soc Nephrol 2004,15:S71-76不不良良事事件件发发生生率率%P 0.002P=0.001P=0.001糖尿病伴高血压患者治疗的选择31ARBARB的持续用药率高于的持续用药率高于ACEIACEI证据级别：中度证据级别：中度ARBsACEIs研究研究用药用药持续持续时间时间继续继续用药用药转换转换其他其他用药用药停药率停药率Saito et al.16.6月月 70%28%2%89%9%2%继续继续用药用药转换转换其他其他用药用药停药率停药率Mazzaglia et al.1年年 50%8%42%50%10%40%1 年年 58%9%33%64%7%29%4 年年 46.5

19、%18.9%34.6%50.8%16.5%32.7%Bloom et al./Conlin et al.1 年年 41%34%2 年年 53%44%3 年年 60%47%Bourgault et al.Agency for Healthcare Research and Quality report糖尿病伴高血压患者治疗的选择32概要概要n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEIn 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性n 指南及专

20、家共识指南及专家共识糖尿病伴高血压患者治疗的选择33ADA(美国糖尿病协会美国糖尿病协会)治疗指南推荐：治疗指南推荐：2 型糖尿病高血压首选型糖尿病高血压首选 ARB 类药物类药物“In the treatment of albuminuia/nephropathy,both ACE inhibitors and ARBs(ARBs)can be used:在治疗蛋白尿在治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI 和和 ARBs 的选择如下：的选择如下：in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbum

21、inuia or clinical albuminuria,ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选高血压，应首选 ACEI 治疗；治疗；in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria,ARBs(ARBs)are the initial agents of choice”有有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋

22、白尿或临床蛋白尿型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选应首选 ARB 作为初始治疗作为初始治疗;“If one class is not tolerated,the other should be substituted.”如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。Diabetes Care 25(1):223,2002(detailed recommendations)糖尿病伴高血压患者治疗的选择34 ARB应作为治疗糖尿病高血压的起始用药 JNC-VII 2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选 AIIA 作为初始治疗*

23、2008年美国糖尿病协会（ADA)专家共识*Diabetes Care 25(1):223,2002(detailed recommendations)糖尿病伴高血压患者治疗的选择35专家共识专家共识 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用以下，因此常须联合用药。首选药。首选ACEI或或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、秦类利尿剂、-阻滞剂。阻滞剂。ACEI对对1型糖尿病防止型糖尿病防止肾损害有益。肾损害有益。慢性肾病（包括糖尿病肾病）：慢性肾病（包括糖尿病肾病）：ACEI、ARB有有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。剂。2005年中国高血压防治指南（修订版)糖尿病伴高血压患者治疗的选择36谢 谢！糖尿病伴高血压患者治疗的选择37