糖尿病与手术课件.ppt

1、1糖尿病与手术糖尿病与手术2一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前评估四、术前评估五、术中处理五、术中处理六、术后监护六、术后监护3概概 述述4糖尿病发病率糖尿病发病率5050的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1 1次外科手术次外科手术外科手术的中老年病人外科手术的中老年病人1515合并糖尿病合并糖尿病急诊手术病人急诊手术病人2323合并糖尿病合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高一、概述一、概述5糖尿病患者糖尿病患者 糖尿病患者外科事件糖尿病患者外科事件

2、 面对糖尿病患者进行的外科手术面对糖尿病患者进行的外科手术糖尿病糖尿病外科手术外科手术6 手术手术 糖尿病糖尿病？7二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 8机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血血 糖糖 胰胰 岛岛 素素 FFA FFA、酮体、酮体、乳酸乳酸 免疫功能异常免疫功能异常细胞损伤细胞损伤/凋亡凋亡炎症炎症组织破坏组织破坏酸中毒酸中毒梗死梗死/缺血

3、缺血 延长住院时间、死亡延长住院时间、死亡 ROSROS 转录因子 细胞因子及介质细胞因子及介质感染扩散感染扩散9（二）代谢率升高（二）代谢率升高|应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能，能量消耗过多量消耗过多|手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,酮症发生率酮症发生率10n血糖波动血糖波动n诱发糖尿病急性并

4、发症诱发糖尿病急性并发症n麻醉、失血和抗感染用药有可能使原麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重来处于边缘状态的心、肾功能加重（三）（三）加重糖尿病并容使病情恶化加重糖尿病并容使病情恶化11（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响使血糖明显增高、使血糖明显增高、INSINS需要量增高的手术需要量增高的手术n胸、腹腔手术胸、腹腔手术n甲状腺切除甲状腺切除n骨折开放复位骨折开放复位n胰腺手术胰腺手术n合并严重感染合并严重感染n大手术使血糖上升大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l

5、)中、小手术血糖上升中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)20mg/dl(1.11mmol/l)12（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响使血糖明显降低、使血糖明显降低、INSINS需要量减少的手术需要量减少的手术n脑垂体切除脑垂体切除n肾上腺手术肾上腺手术n切除感染脏器切除感染脏器n截除坏疽肢体截除坏疽肢体n脓肿切开引流脓肿切开引流13（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响对血糖影响不明显的手术对血糖影响不明显的手术n消化道外、不影响进食的中、小手术消化道外、不影响进食的中、小手术n疝修补疝修补n乳房切除乳房切除n大隐静脉剥离术大隐静脉剥离术n各

6、种介入治疗（手术时间在各种介入治疗（手术时间在2 2小时内）小时内）14（五）麻醉方式对血糖的影响（五）麻醉方式对血糖的影响Z全麻对血糖影响较大，可使血糖增高全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)Z局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小小15 糖尿病糖尿病 手术手术？16三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老

7、年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而可能显，因而可能延误诊断治疗延误诊断治疗；17糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：者，使：n麻醉意外增加麻醉意外增加n组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合合n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响18糖尿病患者接受手术，血糖控制不糖尿病患者接受手术，

8、血糖控制不 良会导致良会导致 n代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差抵抗力减低、组织修复能力差n手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大n住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响19三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后容易发生内脏降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口吻合瘘及手术切口裂开裂开；20三、糖尿病对手术的影响

9、三、糖尿病对手术的影响低血糖低血糖的危险性的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱、应用糖尿病患者可以因为年老体弱、应用受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖，可导致严重后果。而进入神经低血糖，可导致严重后果。21糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响n 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 n 合并心脑肾等各种慢性并发症合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖 n 增加术

10、后感染机会：增加术后感染机会：n 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低n 抗菌能力减弱抗菌能力减弱n 局部血循环差局部血循环差n 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基n 糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加n 胶原合成减少胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率2倍！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍！增加术后伤口愈合的难度22如何保障如何保障糖尿病糖尿病患者患者 手术手术治疗的安全性治疗的安全性？23术前评估术前评估术后监护术后监护术中处理术中处理24术前评估术前评估25术前评估术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡

11、与术前术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做术前对健康状况和血糖控制做全面评估全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的糖尿病患者麻醉和手术成功的关键关键。26术前评估术前评估影像学影像学肺功能肺功能血气分血气分析析气道气道评估评估27术前评估术前评估心电图心电图Holter心脏彩超心脏彩超血压血压心肌酶心肌酶28术前评估术前评估尿常规尿常规尿尿MAMA彩超彩超肾功能肾功能双肾双肾ECTECT29术前评估术前评估粪常规粪常规+OB+OB腹部彩超腹部彩超内镜内镜30术前评估术前评估心理评估心理评估安慰安慰

12、解惑解惑31术前评估术前评估如如受体阻滞剂、抗高受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血压药、利尿剂、抗凝血药血药糖尿病患者还会因使糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时使血糖增高。同时,甲甲亢、肥胖、妊娠甚至亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控紧张都会影响血糖控制制。32术前处理术前处理（一）一般原则（一）一般原则n需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同同n病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果n手术：手术类别、麻醉方式等手术

13、：手术类别、麻醉方式等n制订合理手术治疗方案（术前、术中和术制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）后）33术前处理术前处理（二）手术类别（二）手术类别n小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）管造影或介入等）0.50.51 1小时完成，局部小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术麻醉，不需禁食，无菌手术n中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）折内固定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术34术前处理术前处理（三）血

14、糖控制（三）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n有利于伤口愈合有利于伤口愈合n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖35术前处理术前处理（三）血糖控制（三）血糖控制-个体化个体化2 2血糖控制水平血糖控制水平n择期手术：择期手术：血糖控制在血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右左右（FPG7,2hPG10mmol/LFPG7,2hPG10mmol/L）n眼科手术：眼科手

15、术：血糖控制在更接近正常的血糖控制在更接近正常的水平，即水平，即5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L36(急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，必须纠正，（2 2）生命体征稳定血糖最好控制在）生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖术中应用胰岛素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血

16、糖分泌腺体或功能）更需密切监测血糖37（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择n1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n2 2型糖尿病病人型糖尿病病人n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症并发症n单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手术类别为小型手术手术类别为小型手术38（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择*处理处理na.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如达美天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等）康缓释片等）nb.b.改用短

17、效或中效的口服降糖药（如格列改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等喹酮、格列吡嗪等nc.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量39（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n1 1型糖尿病型糖尿病n2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症慢性并发症n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术40（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择*处理处理n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口

18、服降糖药改胰岛素n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗n a a三短一长三短一长n b b预混胰岛素预混胰岛素n c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量41（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n保证能量需要保证能量需要n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少

19、感染，促进伤口愈合42术中处理术中处理43手术日的处理手术日的处理F小型手术的处理小型手术的处理F大中型手术的处理大中型手术的处理监测血糖是前提监测血糖是前提44n小手术：时间短小手术：时间短,小于小于1h1h、局麻、不需、局麻、不需禁食禁食 1 1 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好：好：FBG7.0;2hPG10.0mmol/LFBG7.0;2hPG10.0mmol/L，HbA1c HbA1c 7.0%11.1BG6.5RIRI增加增加RIRI减少减少55G-I-KG-I-K法的优点法的优点n术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质

20、的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。n胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。易调整剂量。n输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。n操作方便简单操作方便简单56G-I-KG-I-K法的缺点法的缺点 成分比例固定，很难根据患者成分比例固定，很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。的速度。57双通道法双通道法n两路输液，分别给予两路输液，分别给予胰岛素胰岛素和和葡萄糖葡

21、萄糖 A A路：单独的路：单独的5 5葡萄糖液静脉输注葡萄糖液静脉输注 B B路：以输液泵给短效胰岛素路：以输液泵给短效胰岛素58双通道法双通道法59双通道法双通道法50 U 短效胰岛素短效胰岛素+50 mL生理盐水生理盐水(1 U=1 mL)起始剂量：起始剂量：2U/hr5%GS 100-125 ml/hr（5g葡萄糖葡萄糖/h）500ml/4h 每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵60 血糖水平血糖水平 (mmol/L)调整输液速度调整输液速度 3.9 停止停止胰岛素输注，胰岛素输注，30分钟后查血糖，如血糖分钟后查血糖，如血糖

22、仍小仍小3.9，给予给予10%GS，直到血糖大于，直到血糖大于7-8,减少减少1 U/hr 3.9-7.0 1 U/hr （22.0 ）双通道法双通道法61双通道法优点双通道法优点胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性大的灵活性62术后处理术后处理63（一）小型手术（一）小型手术v监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质v控制血糖，控制血糖，空腹血糖空腹血糖6.06.09.0mmol/L9.0mmol/L，餐餐后后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/Lv调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加调整口服降糖药的剂

23、量和种类，必要时加用胰岛素用胰岛素v注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况v有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素64(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1监测指标监测指标n血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监测一次，以后逐渐减少监小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）测次数）n电解质，肝、肾功能，血气分析，心电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电监护n血糖控制（同前）血糖控制（同前）65(二）中、大型手术二）中、大型手术血糖监测血糖监测 禁食病人禁食病人：初测每初测每 1 1 小时一次，若连续小时一次，若连续3 34 4次血次血糖值

24、在糖值在7 79 9 mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每 3 34 4 小时一次；小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：患者：血糖血糖检测应以每检测应以每2 2小时一次为宜，待血糖连续小时一次为宜，待血糖连续3 3-4 4次维持次维持在在7 79 9mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每 3 34 4 小时一次。小时一次。66(二）中、大型手术二）中、大型手术2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）n乳酸

25、性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）67(二）中、大型手术二）中、大型手术3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量摄人量不少于不少于200g200gn肾功能、消化功能允许前提下，适当增加肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例蛋白质比例n术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKn能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食n不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养68(二）中、大型手术二）中、大型手术4 4防止感染防止感染n 酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者避免

26、用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素69(二）中、大型手术二）中、大型手术5 5预防血管栓塞预防血管栓塞n早作肢体活动，及时应用抗血小板早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等凝聚药物等70(二）中、大型手术二）中、大型手术6.6.术后胰岛素应用术后胰岛素应用禁食患者：禁食患者：继续使用术中胰岛素继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，葡萄糖给药方案，每每2 23 3小时监测血糖并调整剂量小时监测血糖并调整剂量71(二）中、大型手术二）中、大型手术6.6.禁食患者胰岛素泵调整禁食患者胰岛素泵调整血 糖（mmol/L 胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案

27、 2.27.0 停用 停用7.1-9.0 0.50.17.1-9.0不变不变不变不变9.1-11.00.10.511.1-13.00.51.0131.02.072(二）中、大型手术二）中、大型手术6.6.术后胰岛素应用术后胰岛素应用n恢复进食（包括鼻饲）恢复进食（包括鼻饲）：“三短一长三短一长”胰岛素胰岛素 或胰岛素泵或胰岛素泵 或预混或预混胰岛素胰岛素。n基本原则：基本原则：BasalBasal（基础（基础INSINS）&BolusBolus（餐（餐时时INSINS）73(二）中、大型手术二）中、大型手术7.7.糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治n心血管并发症心血管并发症n感染：感染：n伤口愈合障碍伤口愈合障碍n低血糖低血糖n酮症酸中毒或高渗昏迷酮症酸中毒或高渗昏迷