糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲培训课件.ppt

1、糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲专家委员会名单执笔专家执笔专家心内科：孙艺红、王鸿懿、白融、张宇清、严晓伟内分泌科：许樟荣、童南伟神经科：王春雪专家专家组成员组成员心内科：胡大一、赵冬、孙宁玲、李勇、李虹伟、严晓伟、郭小梅、郭艺芳、董吁钢、王鸿懿、白融、孙艺红、权薇薇、张宇清内分泌科：潘长玉、杨文英、陆菊明、童南伟、田慧、许樟荣神经科：王春雪中国糖代谢异常流行现状年年中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.JAMA.2013;310(9):948-958.*2007-20

2、08年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状EuropHeartJ2004;25;1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5HypertensionResearch(2013),16Stroke.2011;42:2758-2762Stroke.201

3、2;3:650-657患者比例n=3513OGTT确诊n=4985OGTT确诊n=5322OGTT确诊ACROSS-China研究，n=3459OGTT确诊糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e223B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，

4、我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。2011年中国心血管病一级预防指南2010年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识2014年心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2013年2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性主要内容和目的筛查筛查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与

5、药物选择DM患者心血管治疗特殊性心内科患者糖代谢异常的筛查流程主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性极高危糖尿病+1心血管危险因素或靶器官损害高危其他所有糖尿病患者糖代谢异常患者ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足糖代谢异常患者心血管风险评估利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估 踝肱指数（ABI）颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块 脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度 心脏自主神经病变（CAN）冠状动脉钙

6、化积分这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87ASCVD筛查临床症状和体征结合辅助检查冠心病糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分缺血性卒中颈动脉听诊初筛颈动脉疾病病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查外周动脉疾病50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）主要内容和目的筛

7、查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理危险评估与管理血压血压血脂血脂血栓血栓生活方式生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性*DeathduetoMI,suddendeath,stroke,peripheralvasculardisease,renaldisease,hyperglycemia,orhypoglycemia.Fatalornonfatal.Retinopathyrequiringphotocoagulation,vitreoushemorrhageandfatalornonfatal

8、renalfailure.MeanBPachievedwithcaptopril-oratenolol-basedtherapy:144/82 mm Hg(tightBPcontrol)vs154/87mmHg(lesstightBPcontrol).AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-713.血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生风险降低(%)糖尿病相关死亡率*卒中微血管终点心肌梗死0102030405032443721目前指南中糖尿病血压目标值的建议指南糖尿病一般人群ADA2018140/90mmHg130

9、/80mmHg（如果不增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者）AHA/ACC高血压指南2017130/80mmHg130/80mmHgJNC8140/90mmHg140/90mmHgESC/ESH2013140/85mmHg140/90mmHg中国高血压防治指南2017130/80mmHg140/90mmHg中国2型糖尿病防治指南2013140/80mmHg糖尿病患者血压目标值研究试验n时间(年)血压目标(mmHg)对照组血压（mmHg）强化组血压（mmHg）终点事件下降SHEP5835148/NA155/72146/68卒中22%(ns)CVD34%CHD56%Syst-Eur49221

10、50/NA162/82153/78卒中69%CVS62%HOT1,5013NA/80148/85144/81CVD51%MI50%卒中30%(ns)CV死亡67%UKPDS1,1488.4150/85154/87144/82糖尿病相关34%死亡32%卒中44%微血管37%ABCD4705.3NA/75138/86132/78肾病(1)nc微血管nc死亡49%CVDnsACCORD4,7334.7120/NA134119CVD(1)12%(ns)卒中41%Ferrannini,Cushman.Lancet 2012;380:601-10.Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-

11、135mmHg最佳Bangalore S,et al.Circulation.2011 Jun 21;123(24):2799-810.Epub 2011 May 31.强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg可明显降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应发

12、生率却显著增高糖代谢异常患者血压控制推荐推荐类别证据水平建议糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA建议对糖尿病合并高血压患者实施个体化治疗，合并症少或年轻患者血压目标130/80mmHg，老年、合并多种临床疾病患者血压目标140/90mmHg。IA建议使用联合降压方案以达到血压控制的目的IA建议选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖尿病患者应当避免联合使用RAAS抑制剂IIIB糖代谢异常患者血脂异常的特点EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM

13、：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL残粒和小而密LDL-C他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当Lancet 2008;371:11725荟萃分析：他汀类药物增加DM风险Lancet2010;375:735421994年至2009年的13项研究（纳入患者均1000例，随访时间均1年的对照研究）n=91140例非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究结果（主要终点ITT）推荐推荐类别证据水平建议极高危（即如合并已确诊的CVD、严重的、CKD或有1项或多项心血管危险因素和/或

14、靶器官损害）的糖尿病患者接受他汀类治疗，目标LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL），如不能达到该目标则至少降低50%IA建议高危（无其他心血管危险因素并无靶器官损害）的T2DM患者接受他汀类治疗，目标LDL-C2.5mmol/L（100mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，无论基线LDL-C水平如何，应考虑接受他汀类治疗IIbC可以考虑将非HDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）设为极高危糖尿病患者的次要目标；3.3mmol/L（130mg/dL）为高危患者的次要目标IIbC常规剂量未达标的患者，可考虑强化他汀治疗或联合依折麦布IIBC 不建议T2DM患者使用升高HDL

15、-的药物来预防心血管疾病IIIA糖代谢异常患者血脂异常的治疗阿司匹林在一级预防的获益与风险JAmCollCardiol2014;64:31927基于危险分层的抗栓治疗推荐推荐类别证据水平不建议CVD低危糖尿病患者进行抗血小板治疗IIIA根据个体化治疗原则，高危糖尿病患者可考虑抗血小板治疗作一级预防，并针对消化道损伤进行筛查和预防IIbC糖尿病患者二级预防建议给予阿司匹林75-100mg/dIA糖尿病合并ACS患者，建议P2Y12受体阻滞剂治疗1年，而行PCI患者疗程视支架类型而定。因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建议氯吡格雷替代IB糖代谢异常患者抗

16、栓治疗主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖患者血糖控制与药物选择控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制改善T2DM患者预后NEnglJMed.2008;359:1577-89早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低任何糖尿病相关终点事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲类-胰岛素组vs常规组15%24%P=0.01P=0.001糖尿

17、病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲双胍组vs常规组糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病Lower is not necessarily better避免糖尿病患者出现低血糖EuropeanHeartJournal(2013)34,31023105低血糖增加糖尿病患者的心血管事件发生率、心血管死亡率和全因死亡率降糖药物的心血管安全性及获益口服降糖药研究心血管事件风险TZDsDREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE心力衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.

18、02）PROactive任一心血管事件10%（P=0.095，无统计学差异）严重心力衰竭风险41%，（P=0.007）2011年荟萃分析29个临床试验是荟萃分析显示：TZDs类药物显著增加患者心衰风险达59%磺脲类115项研究荟萃分析磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险22%那格列奈NAVIGATOR未能减少IGT患者CV风险沙格列汀SAVOR-TIMI53无心血管获益阿格列汀EXAMINE无心血管获益二甲双胍UKPDS显著降低MI和死亡风险阿卡波糖STOP-NIDDM显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡MeRIA7显著改善T2DM患者心血管预后ACE显示降低心血管死亡风险的趋势Lancet

19、,2006,368:1096-1105.NEnglJMed2007;357:28-38NEnglJMed2008;358:25452559.Lancet2005;366:127989AmJCardiovascDrugs2011;11(2):115-128LancetDiabetesEndocrinol2017http:/dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1DiabetesObesMetab.2013Apr17.doi:10.1111/dom.12116.NEnglJMed.2010;362:14631476NEnglJMed2013年9月2日在线版N

20、EnglJMed.2008;359:1577-1589JAMA.2003Jul23;290(4):486-94EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-6ASCVD患者的血糖管理主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性糖代谢异常患者冠心病的治疗建议推荐推荐类别证据水平建议对CVD患者进行糖代谢异常筛查IA应使用阻滞剂降低糖尿病合并急性冠脉综合征患者死亡率IIaBACEI和ARB可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA

21、他汀类可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA阿司匹林可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA建议合并急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上加用血小板P2Y12受体抑制剂IA对于有血糖明显升高（10mmol/L）的急性冠脉综合征患者，应考虑进行以胰岛素为基础的血糖控制治疗IIaC糖尿病合并急性冠脉综合征患者可考虑血糖控制，不同降糖药均可IIaBTRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛PLATO研究：替格瑞洛组发生的主要复合终点事件显著少于氯吡格雷组TRITON-TIMI38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌

22、梗死发生率Circulation.2008;118:1626-1636EurHeartJ.2010;31:3006-3016.普拉格雷与氯吡格雷用于拟行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比较（TRITON-TIMI38）研究，纳入13608例糖尿病患者进行筛选，共有3534例STEMI患者入选随机分为普拉格雷组或氯吡格雷组，中位治疗时间为15.2个月18624例因ACS入院的患者中，13408例拟行介入治疗随机分为替格瑞洛组或氯吡格雷组（均联合ASA）治疗6-12个月，主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中血运重建如不复杂CAD首选药物治疗 如复杂CADCABG而非PCI 如PCIDES心血

23、管团队参与、以患者为中心的个体化治疗糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87FREEDOM研究：CABG治疗糖尿病患者死亡率低于PCINEnglJMed.2012Dec20;367(25):2375-84FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）纳入1900例同时伴糖尿病和冠脉疾病的患者，大多数患者伴有三支血管病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI（西罗莫司或紫杉醇洗脱支架）治疗P=0.70随访（年）血运重建药物治疗无事件生存(%)10080604020001234577%76%BARI 2D研究无事件生存

24、在随访中，58%药物治疗患者无需血运重建BARI2DStudygroup.NewEnglJMed2009;360:2503BARI 2D研究：DM患者血运重建vs.药物治疗BARI2D研究主要目的之一：药物治疗相比，早期血运重建能否降低伴有轻度或稳定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致残率。研究纳入2368例患者，平均随访5.3年，主要终点为5年时全因死亡率糖尿病合并外周动脉疾病推荐推荐类别证据水平建议糖尿病患者每年筛查外周动脉疾病及行ABI检查以筛查下肢动脉疾病IC力劝所有糖尿病合并外周动脉疾病的患者戒烟IB建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将其LDL-C降低至1.8mmol/L（70mg/dL）或

25、下降水平基础值的50%（如无法达标）IA建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将血压控制在140/85mmHgIC建议所有无禁忌症的糖尿病合并症状性外周动脉疾病患者接受抗血小板治疗IA糖尿病合并心律失常推荐推荐类别证据水平糖尿病患者中心房颤动较为常见并可增加死亡率和致残率，应考虑进行心房颤动的筛查IIaC糖尿病合并心房颤动（阵发性或持续性）患者如无禁忌症，建议使用维生素k拮抗剂或新型口服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）IA对糖尿病合并心房颤动患者进行抗凝治疗前，应评估出血风险（即HAS-BLED评分）IIaC应考虑对糖尿病患者筛查心源性猝死的危险因素IIaC对合并缺血性心肌病、且LVEF35

26、%和心室颤动或持续性室速复苏后存活的糖尿病患者，推荐植入型心律转复除颤器IA对合并心力衰竭或急性心梗后的糖尿病患者，推荐使用受体阻滞剂IA动脉粥样硬化性血管疾病及糖代谢异常管理：生活方式治疗戒烟医学营养治疗（果蔬、全谷物、低脂蛋白质）不建议补充维生素或微量营养素体力活动（有氧和阻抗运动）1234Steno-2研究：多因素干预降低糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率背景：多因素干预已经被证明能够降低糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。目的：评估多因素干预降低糖尿病患者的心血管事件风险的程度。NEnglJMed.2003;348:383-93主要复合终点事件（%）强化治疗组常规治疗组随访月以患者为中心的治疗多学科团队以护士为主导以患者为中心帮助患者改变生活方式简化的用药方案改善患者依从性I级推荐，C级证据I级推荐，B级证据IIa级推荐，B级证据IIa级推荐，B级证据总 结 糖代谢异常与心血管疾病共存 重视早期发现和干预（血糖异常和心血管疾病）心血管疾病患者血糖干预（宽松）糖代谢异常患者的心血管危险因素（强化）多重危险因素管理和以患者为中心的治疗Thanks!