第十章病因和不良反应问题的循证实践课件.ppt

1、第十章病因和不良反应问题的循证实践优选第十章病因和不良反应问题的循证实践第一节第一节 病因和不良反应研究概述病因和不良反应研究概述【病因基本概念】【病因基本概念】o 病因或致病因素病因或致病因素(etiological factor)(etiological factor)是指外界客观存是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体在的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。后，在一定条件下，导致疾病发生。o 病因学病因学(etiology)(et

2、iology)是研究致病因素作用于人体，在内外是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。循证医学循证医学3【不良反应基本知识】【不良反应基本知识】o 任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度不等的不良反应，最常见的为药物不良反应。程度不等的不良反应，最常见的为药物不良反应。【不良反应实质】【不良反应实质】因果关系因果关系 “因因”是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各种措施和方法，如诊断技术、手术

3、和药物等。的各种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等。“果果”指严重程度不等的不良反应。指严重程度不等的不良反应。循证医学循证医学4第二节第二节 提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题【临床病案】【临床病案】o 患者，女性，患者，女性，7878岁。以岁。以“跌倒跌倒1h”1h”为主诉入院。患者有抑为主诉入院。患者有抑郁症郁症3 3年，长期服用舍曲林年，长期服用舍曲林50mg/d50mg/d，入院当晚在夜间起床，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。去卫生间过程中跌倒。【诊断与治疗】【诊断与治疗】入院后经入院后经X X线检查，发现线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折左侧股骨颈嵌插性骨折”，在

4、骨，在骨科进行内固定手术。科进行内固定手术。【家属询问】患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林【家属询问】患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林有关？有关？循证医学循证医学5【临床问题重新构建与转化】【临床问题重新构建与转化】【PICOPICO原则】原则】P P患者老年抑郁症患者患者老年抑郁症患者I I在病因问题中，常常表示暴露因素在病因问题中，常常表示暴露因素(exposure)(exposure)，此处为，此处为SSRI(SSRI(如舍曲林如舍曲林)。C C安慰剂或未使用安慰剂或未使用SSRISSRI。O O骨折或股骨颈骨折。骨折或股骨颈骨折。循证医学循证医学6【检索策略设计】【检索策

5、略设计】Psenile depressionPsenile depressionI/ESSRI I/ESSRI、selective serotonin reuptake inhaibitorsselective serotonin reuptake inhaibitors、antidepressant drugantidepressant drugO fractureO fracture【检索数据库】【检索数据库】PubMed PubMed、embaseembase等等第三节第三节 检索相关研究证据检索相关研究证据循证医学循证医学78910暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？社会学

6、特征社会地位、经济收入等服用SSRI与骨折发生相关(HR=1.2）1000名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反应c=2，f/(c+d)=0.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？随机对照试验和队列研究中直接计算NNH，为暴露组与非暴露组不反应发生率之差的倒数。（1）因果时相关系是否明确？【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象和现实患者是否相似(三)随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的研究对象?【检索数据库】PubMed、embase等社会学特征社会地位、经济收入等【研究题目住院对死亡率的影响】第四节 病因和不良反应研究证据的评价和应用(三)是否应

7、该停止或继续暴露因素(即可疑的诊治干预措施)?计算方法是a/(a+b)/c/(c+d)。随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？1112第四节第四节 病因和不良反应研究病因和不良反应研究证据的评价和应用证据的评价和应用循证医学循证医学13病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.研究的两组间除暴露因素研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？2.暴露与非暴露组对于暴露因素暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是

8、否客观或采用了盲法）？（是否客观或采用了盲法）？3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据

9、重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关干预措施与不良反应之间的关联强度如何？联强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关联干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？强度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？大差异，导致研究结果不能应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因

10、素和研究中你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？的暴露因素是否有重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？诊治干预措施）？10/11/202214一、病因和不良反映研究证据真实性的评价原则一、病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.1.研究的两组间除暴露因素研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？可比？2.2.暴露与非暴露组对于暴露因素暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措

11、施的确定和临床结局的测量方干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3.3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1 1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2 2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3 3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4 4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5 5）暴露因素）暴露

12、因素/干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？循证医学循证医学15(一一)研究的两组间除暴露因素干预措施不同，其他重研究的两组间除暴露因素干预措施不同，其他重要特征在组间是否可比要特征在组间是否可比?【研究题目住院对死亡率的影响】【研究题目住院对死亡率的影响】【研究对象】比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者【研究对象】比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡率的死亡率【研究结论】支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关（可靠【研究结论】支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关（可靠吗？吗？)【研究缺陷】因患病才被送到医院，而

13、患病增大死亡风险。两组间病【研究缺陷】因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。两组间病情的不平衡，导致暴露因素情的不平衡，导致暴露因素(住院住院)与结果与结果(死亡死亡)问的虚假联系。问的虚假联系。o评价某一研究结果的真实性应首先考虑暴露组与非暴露组之问基线是否可比评价某一研究结果的真实性应首先考虑暴露组与非暴露组之问基线是否可比循证医学循证医学16（2）是否存在剂量与效应关系？（4）不同研究结果是否一致？（4）不同研究结果是否一致？1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或者回顾性病例对照研究中暴

14、露情况调查者不知道研究对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低【解读】95CI范围越窄、下限和上限值不包括1.服用SSRI与骨折发生相关(HR=1.1000名患者接受治疗，20人出现不良反应,a=20，a/(a+b)=2；因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标第三节 检索相关研究证据患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。（4）不同研究结果是否一致？入院后经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，在骨科进行内固定手术。【评价内容与原则】证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间等重要方面都

15、与患者不相符合，则证据不能适用。当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。超过20，结果很可能失去真实性（4）不同研究结果是否一致？1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；(二二)对暴露因素对暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致量方法是否一致(是否客观或采用盲法是否客观或采用盲法)?)?1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的即可疑的诊治干预措施诊治干预措施)的测量方法是否相同；的测量方法是否相同；2、随机对照试验或队列研究暴露组与非暴露

16、组间临床结、随机对照试验或队列研究暴露组与非暴露组间临床结局指标的测量方法是否一致。局指标的测量方法是否一致。【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。17【本文实例】【本文实例】文献来源关于暴露组和非暴露组是否服用文献来源关于暴露组和非暴露组是否服用SSRI类药物和是类药物和是否骨折的信息来自英国的数据库。否骨折的信息来自英国的数据库。药物渠道药物渠道S

17、SRI类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库可以记录该项信息。可以记录该项信息。【可靠性判断】关于该暴露因素的测定相对可靠【可靠性判断】关于该暴露因素的测定相对可靠(不排除部不排除部分病人可能开药而没有服用，这可能影响分析分病人可能开药而没有服用，这可能影响分析)。文章中。文章中没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。循证医学循证医学18(三三)随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的研究对随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的研究对象象?o 随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响研随访时间太短易得到假阴性结果，从

18、而影响研究结果的真实性。究结果的真实性。o 随访时间的确定与暴露因素随访时间的确定与暴露因素(即可疑的诊治干预即可疑的诊治干预措施措施)导致不良反应发生的自然病程相关。导致不良反应发生的自然病程相关。19【吸烟是否增加患肺癌的风险】【吸烟是否增加患肺癌的风险】【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问太短，吸烟的致病作用尚未表现出来。问太短，吸烟的致病作用尚未表现出来。【随访时间确定】观察期的长短应根据疾病【随访时间确定】观察期的长短应

19、根据疾病/不良反应发生的不良反应发生的自然史确定。自然史确定。【理想研究状态】所有研究对象都完成随访，无失访。【理想研究状态】所有研究对象都完成随访，无失访。循证医学循证医学20【失访影响】【失访影响】随访中，失访病例不应超过随访中，失访病例不应超过10o 超过超过20，结果很可能失去真实性，结果很可能失去真实性【本文实例】为回顾性病例对照研究，不存在失访问题。【本文实例】为回顾性病例对照研究，不存在失访问题。o 研究者回顾性分析暴露因素时，随访时间至少研究者回顾性分析暴露因素时，随访时间至少1年。该研年。该研究平均随访时间为究平均随访时间为5年，专业知识分析，是合理的。年，专业知识分析，是合

20、理的。循证医学循证医学21(四四)研究结果是否符合病因的条件研究结果是否符合病因的条件?（1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？规律？循证医学循证医学22【总结】【总结】o 评价不良反应研究证据真实性的指标中，前评价不良反应研究证据真实性的指标中，前3条最重要。条最

21、重要。o 若文献不能满足前若文献不能满足前3条，说明结果的真实性较差，不能条，说明结果的真实性较差，不能作为指导临床医疗实践的证据，应继续寻找其他文献。作为指导临床医疗实践的证据，应继续寻找其他文献。循证医学循证医学23二、病因和不良反应研究证据的重要性评价二、病因和不良反应研究证据的重要性评价不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？干预措施与不良反应之间的关联强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数（例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不

22、良反应之间关联强度的精确度如何？干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？24研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？两组间病情的不平衡，导致暴露因素(住院)与结果(死亡)问的虚假联系。患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低(一)患者与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用?第十章病因和不良反应问题的循证实践I在病因问题中，常常表示暴露因素(exposure)，此处为SSRI(如舍曲林)。（2）是否存在剂量与效应关系？【解读】95CI范围越窄、下限和上限值不包括1.【可靠

23、性判断】关于该暴露因素的测定相对可靠(不排除部分病人可能开药而没有服用，这可能影响分析)。(二)患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？不良反应研究证据适用性的评价原则(二)对暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致(是否客观或采用盲法)?（4）不同研究结果是否一致？计算方法RR或OR95置信区间(95confidence interval，CI)暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？优选第十章病因和不良反应问题的循证实践1000名患者接受治疗，20人出现不良反应,a=20，a/(a+b)=2

24、；原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响研究结果的真实性。(一一)关联强度如何关联强度如何?o 不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同不同研究设计估计暴露和结局间联系强度的方法不同o 在随机对照试验和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露在随机对照试验和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相组相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相对危险度对危险度(relative risk，RR)。o 计算方法是计算方法是a/(a+b)/c/(c+d)。循证医学循证医学25【“服用苯二氮革类药物是否会引起骨折

25、服用苯二氮革类药物是否会引起骨折”】o 1）1000名患者接受治疗，其中名患者接受治疗，其中20人出现某种不良反应人出现某种不良反应a=20，a/(a+b)=2%；o 2）1000名未接受这种治疗的患者中名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反人出现该不良反应应c=2，f/(c+d)=0.2%。o 相对危险度相对危险度(RR)2/0.2=10。o【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗者的疗者的10倍。倍。26【病例对照研究】【病例对照研究】o 调查者是从患病或不患病出发来选择病人调查者是从患病或不患病出发来选择病人(而不是暴露与而不是

26、暴露与否否)，不能计算，不能计算“发病率发病率”，只能用比值比，只能用比值比(odds ratio(odds ratio，OR)OR)间接估计关联强度间接估计关联强度(表表85)85)。o 计算方法是计算方法是ad/bcad/bc循证医学循证医学27【实例】【实例】o 1）100名骨折患者中有名骨折患者中有90名服用苯二氮革，则名服用苯二氮革，则a=90，c=10；o 2）100名无骨折的对照中名无骨折的对照中45名服用苯二氮革，则名服用苯二氮革，则b=45，d=55。o OR=ad/bc=(9055)/(4510)=11。【结论】骨折患者服用苯二氮革的概率是无骨折者的【结论】骨折患者服用苯二

27、氮革的概率是无骨折者的11倍。倍。循证医学循证医学28【因果关系强弱判断】【因果关系强弱判断】o RR/OR在在1.21.5之问，提示因果联系为弱联系；之问，提示因果联系为弱联系；o 在在1629之间，提示因果联系为中等程度的联系；之间，提示因果联系为中等程度的联系；o 达达30以上，提示因果联系为强联系。以上，提示因果联系为强联系。循证医学循证医学29【本章实例】【本章实例】o 文章中使用文章中使用HR（风险比），意义同（风险比），意义同RRo 服用服用SSRI与骨折发生相关与骨折发生相关(HR=1.61；95CI=1.511.72)o 调整混杂因素后相关性仍然存在调整混杂因素后相关性仍然存

28、在(HR=1.58；95CI=1.481.68)循证医学循证医学30(二二)多出现多出现1 1例不利结果需要观察的人数例不利结果需要观察的人数(NNH)(NNH)o 关联强度指标关联强度指标RR或或OR（不易于理解）；因此需要把关（不易于理解）；因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标标o NNH患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例不例不良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。31o 随机对照试验和队列研究中直接计算随机对照试验和队列研究

29、中直接计算NNH，为暴露组，为暴露组与非暴露组不反应发生率之差的倒数。与非暴露组不反应发生率之差的倒数。o【前瞻性研究】【前瞻性研究】o 1000名患者接受治疗，名患者接受治疗，20人出现不良反应人出现不良反应,a=20，a/(a+b)=2；o 1000名未接受治疗患者中名未接受治疗患者中2人出现不良反应人出现不良反应c=2，c/(c+d)=0.2；NNH=1/(20.2)=55.656。o【结论】即多治疗【结论】即多治疗56位患者，就会多出现位患者，就会多出现1例不良反应。例不良反应。循证医学循证医学32o NNH计算复杂计算复杂 o 当当OR1时，时，NNH计算公式为计算公式为1+PEER

30、(OR1)/PEER(1PEER)(OR1)。o PEER(patient expected event rate，PEER)是患者预期是患者预期事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反事件发生率，即未暴露于可疑危险因素时，研究对象不良反应发生率。应发生率。【病例对照研究】【病例对照研究】循证医学循证医学33【判读】【判读】o RR或或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH给临床医师和病人的印象更为直观。给临床医师和病人的印象更为直观。o

31、当当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不也不相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指标。指标。循证医学循证医学34o 文章中，舍曲林与骨折发生的绝对危险增加（文章中，舍曲林与骨折发生的绝对危险增加（ARI）值）值为为2.8%，其，其NNH（1/ARI）为）为36例例o 即治疗即治疗36例患者，就会多例患者，就会多1例骨折的发生例骨折的发生【本章实例】【本章实例】循证医学循证医学35(三三)暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间因果关联强度的干预措施与不良反应之间因果关联强度的精确度如何

32、精确度如何?o置信区间评价相关强度的精确度，置信区间评价相关强度的精确度，o计算方法计算方法RR或或OR95置信区间置信区间(95confidence interval，CI)o【解读】【解读】95CI范围越窄、下限和上限值不包括范围越窄、下限和上限值不包括1.0，则其精确，则其精确度高，有统计学意义。度高，有统计学意义。36o 文章中，服用服用SSRI与骨折发生相关与骨折发生相关(HR=1.61；95CI=1.511.72)o 调整混杂因素后相关性仍然存在调整混杂因素后相关性仍然存在(HR=1.58；95CI=1.481.68)o CI较窄，结果的精确度较好较窄，结果的精确度较好【本章实例】

33、【本章实例】循证医学循证医学37三、不良反应研究证据的适用性评价三、不良反应研究证据的适用性评价不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？不能应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？38(一一)患者与研究对象是否存在较大差异，导致研患者与

34、研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用究结果不能应用?【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象和现实患者是否相似和现实患者是否相似【评价内容】【评价内容】人口学特征年龄、性别构成、种族等人口学特征年龄、性别构成、种族等病理生理学指标不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等病理生理学指标不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等社会学特征社会地位、经济收入等社会学特征社会地位、经济收入等治疗机构是否相似等。治疗机构是否相似等。【评价路径】通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研【评价路径】通过纳人标准和排除标准判断患者与研究中研究

35、对象是否相似性。究对象是否相似性。10/11/202239(二二)患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？因素是否有重要不同？【评价内容与原则】证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间【评价内容与原则】证据中暴露因素在暴露剂量和持续时间等重要方面都与患者不相符合，则证据不能适用。等重要方面都与患者不相符合，则证据不能适用。19世纪世纪70年代，研究资料显示口服避孕药可增加血栓性静脉年代，研究资料显示口服避孕药可增加血栓性静脉炎的发生。该证据不能用于炎的发生。该证据不能用于21世纪的患者世纪的患者原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低原因目前

36、口服避孕药中的雌激素含量较以前更低10/11/202240两组间病情的不平衡，导致暴露因素(住院)与结果(死亡)问的虚假联系。研究结果是否符合病因的条件？0，则其精确度高，有统计学意义。1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；(三)是否应该停止或继续暴露因素(即可疑的诊治干预措施)?因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标超过20，结果很可能失去真实性Psenile depression（4）不同研究结果是否一致？【结论】接受治疗者发生不良反应的危险性是未接受治疗者的10倍。RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与

37、非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH给临床医师和病人的印象更为直观。因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标超过20，结果很可能失去真实性置信区间评价相关强度的精确度，在随机对照试验和前瞻性队列研究中，关联强度是用暴露组相对于非暴露组发生不良反应的危险性来确定的，即相对危险度(relative risk，RR)。（4）不同研究结果是否一致？当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。(三)随访时间是否足够长，是否随访所有纳入的研究对象?(二)多出现1例不利结果需要观察的人数(NNH)（4）不同研究结果是否一致？暴露因素/干预措施与不良反应之间的

38、关联强度如何？当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。CI较窄，结果的精确度较好第十章病因和不良反应问题的循证实践原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低C安慰剂或未使用SSRI。计算方法RR或OR95置信区间(95confidence interval，CI)不良反应研究证据适用性的评价原则研究结果是否符合病因的条件？研究者回顾性分析暴露因素时，随访时间至少1年。计算方法是a/(a+b)/c/(c+d)。是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？【研究对象】比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡率不良反应研究证据适用性的评价原则(一)患者与研究对

39、象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用?原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低2）1000名未接受这种治疗的患者中2人出现该不良反应c=2，f/(c+d)=0.1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标8%，其NNH（1/ARI）为36例暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？8%，其NNH（1/ARI）为36例（2）是否存在剂量与效应关系？达30以上，提示因果联系为强联系

40、。当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。OR=ad/bc=(9055)/(4510)=11。二、病因和不良反应研究证据的重要性评价因此需要把关联强度指标转换为病人和医师更易理解和使用的度量指标患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。患者有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。评价某一研究结果的真实性应首先考虑暴露组与非暴露组之问基线是否可比I在病因问题

41、中，常常表示暴露因素(exposure)，此处为SSRI(如舍曲林)。文章中没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。NNH患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例不良反应需要治疗的患者数（不良反应研究）。研究结果是否符合病因的条件？原因目前口服避孕药中的雌激素含量较以前更低1、病例对照研究病例组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；计算方法是a/(a+b)/c/(c+d)。(三三)是否应该停止或继续暴露因素是否应该停止或继续暴露因素(即可疑的诊治干预措即可疑的诊治干预措施施)?)?o【讨论原则】【讨论原则】1 1因果关系推论的强度因果关系推论的强度(涉及研究的真实程度，研究设计涉及研究的真实程度，研究设计质量，因果关系强度，在上文均有提及质量，因果关系强度，在上文均有提及)。2 2如继续接触暴露因素，患者的危险有多大如继续接触暴露因素，患者的危险有多大?3 3如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果如果脱离暴露因素，是否也会带来不良后果?41