第十二节胆道疾病护理原稿备份课件.ppt

1、第十二节胆道疾病护理原稿备份第十二节胆道疾病护理原稿备份解剖结构v肝内毛细胆管肝内毛细胆管肝内左右肝管肝内左右肝管肝外左右肝肝外左右肝管管肝总管肝总管+胆囊管胆囊管-胆总管胆总管-十二直肠大乳十二直肠大乳头头(Oddi括约肌括约肌)v胆总管：直径胆总管：直径0.6 0.8 cm，长约，长约7.0-9.0cmv胆囊：囊性器官，梨形，薄壁囊状，附贴于肝胆囊：囊性器官，梨形，薄壁囊状，附贴于肝的脏面的胆囊窝内，的脏面的胆囊窝内，v分为分为底底、体、颈：胆囊底、体、颈：胆囊底:右锁骨中线与右肋弓右锁骨中线与右肋弓交点下方，胆囊炎时明显压痛交点下方，胆囊炎时明显压痛vCalot三角三角v胆管的血供胆管的

2、血供 生理功能 胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能v空腹时，由于空腹时，由于Oddi括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩v进食后，胆囊收缩进食后，胆囊收缩,Oddi括约肌舒张，胆囊内的胆括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二指肠。指肠。胆汁的生理功能胆汁中胆汁中97是水、其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆是水、其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨

3、基酸、酶类、无机盐、刺激因子。正常约色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。正常约800-1200mlv乳化脂肪乳化脂肪 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶与脂肪的接触面积，加速脂肪的分解；与脂肪的接触面积，加速脂肪的分解；v协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 对脂溶性维生素（对脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收也有促进作用的吸收也有促进作用 v胆盐能抑制病菌、毒素胆盐能抑制病菌、毒素v刺激肠蠕动刺激肠蠕动v中和胃酸（胆汁是中性

4、或弱碱性）中和胃酸（胆汁是中性或弱碱性）胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩、贮存胆汁浓缩、贮存胆汁v排出胆汁排出胆汁v分泌功能分泌功能;粘蛋白，有粘蛋白，有 润滑和保护胆囊粘膜的润滑和保护胆囊粘膜的 作用作用 王女士，王女士，42岁，因岁，因“右上腹持续性疼痛伴呕吐右上腹持续性疼痛伴呕吐2日日”入院。入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上腹日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐2次，呕吐物次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，腹为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛无明显

5、缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（征（+）。辅助检）。辅助检查：白细胞升高，查：白细胞升高，B超示胆囊壁增厚，囊腔内查件超示胆囊壁增厚，囊腔内查件大小约大小约2.5cm的强回声团，肝内外胆管未见扩张的强回声团，肝内外胆管未见扩张 请问：请问：v针对目前病人病情，可采取哪些缓解疼痛的措施？针对目前病人病情，可采取哪些缓解疼痛的措施？v在非手术治疗期间，应采取哪些措施改善病人的营在非手术治疗期间，应采取哪些措施改善病人的营养状况？养状况？一、胆囊炎v定义：急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和定义：急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反

6、应。发病率女性多于男性。细菌性炎症反应。发病率女性多于男性。95合并胆囊结石，程结石性胆囊炎；未合并胆囊合并胆囊结石，程结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，程非结石性胆囊炎。结石者，程非结石性胆囊炎。胆道炎症与胆石病的因果关系胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症胆胆道道蛔蛔虫虫病因 急性胆囊炎：急性胆囊炎：v胆囊管梗阻胆囊管梗阻v细菌感染细菌感染v其他：严重创伤其他：严重创伤 大手术后大手术后慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎，大多继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果是急性胆囊炎反复发作的结果病理胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢

7、性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔急性单纯性胆囊炎：急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊肿大，胆囊管梗阻，胆囊肿大，粘膜充血水肿，渗出增多粘膜充血水肿，渗出增多急性化脓性胆囊炎：急性化脓性胆囊炎：梗阻未解除，病变波及胆梗阻未解除，病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，脓性渗出液囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，脓性渗出液急性坏疽性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；胆囊梗阻未解除，压力继胆囊梗阻未解除，压力继续高，血供障碍，缺血坏疽；续高，血供障碍，缺血坏疽；胆囊穿孔：胆囊穿孔：坏疽坏疽胆囊常穿孔胆囊常穿孔急急性性胆胆囊囊

8、炎炎慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：反复发作，胆囊壁纤维组织增生、反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失，甚至萎缩瘢痕化、胆囊粘膜消失，甚至萎缩胆囊炎v临床表现：腹痛；消化道症状；发热；黄疸临床表现：腹痛；消化道症状；发热；黄疸v体征：体征：腹膜刺激征，腹膜刺激征，Murphy征阳性，叩击征阳性，叩击痛，触及肿大而有触痛的胆囊；弥漫性腹膜炎痛，触及肿大而有触痛的胆囊；弥漫性腹膜炎v辅助检查辅助检查 实验室检查；影像学检查实验室检查；影像学检查v处理原则：处理原则：最终需手术治疗最终需手术治疗 非手术治疗；手术治疗非手术治疗；手术治疗适用于：适用于：v 诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。诊

9、断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。v老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。后再考虑择期手术治疗。v作为手术前准备的一部分作为手术前准备的一部分实施：实施：v禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v补液、记录出入量补液、记录出入量v控制感染控制感染v解痉止痛解痉止痛v中药溶石疗法中药溶石疗法 胆石片、复方胆通胶囊胆石片、复方胆通胶囊 在非手术治疗期间若病在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、情加重或出现胆囊坏疽、

10、穿孔等并发症时应及时穿孔等并发症时应及时手术治疗。手术治疗。非手术治疗手术治疗v手术时机的选择：手术时机的选择：急诊手术适应症急诊手术适应症v发病在发病在48-72小时以内者小时以内者v经非手术治疗无效且病情持续加重者。经非手术治疗无效且病情持续加重者。v合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余病人可根据病人具体情况择期手术其余病人可根据病人具体情况择期手术v手术方式的选择手术方式的选择 胆囊切除术：根据病情首选胆囊切除术：根据病情首选腹腔镜腹腔镜 下胆囊切除术下

11、胆囊切除术或或开腹开腹 胆囊造口术：目的是减压和引流胆胆囊造口术：目的是减压和引流胆 汁汁 优点：优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。禁忌：禁忌：胆囊癌变胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连合并妊娠合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻【疾病信息】【疾病信息】孙女士，女，孙女士，女，61岁。因右上腹痛岁。因右上腹痛伴有恶心、呕吐症状就诊，无家族史。伴有恶心、呕

12、吐症状就诊，无家族史。【治疗方法】【治疗方法】检查：通过一系列的详细的检查，检查：通过一系列的详细的检查，初步诊断为：胆囊结石伴随急性胆囊炎。初步诊断为：胆囊结石伴随急性胆囊炎。治疗：采用的是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。治疗：采用的是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。【疾病信息】【疾病信息】女。女。50岁。患者一日前上厕所时突然晕倒，短岁。患者一日前上厕所时突然晕倒，短时间后自醒，后感头昏，四肢无力，心前区不适，当晚出现时间后自醒，后感头昏，四肢无力，心前区不适，当晚出现恶心呕吐。恶心呕吐。【治疗方法】【治疗方法】体检：体检：T

13、37，脉搏，脉搏56次次/min，血压，血压BP130/75mmHg。急性痛苦病容，巩膜无黄染。心肺查。急性痛苦病容，巩膜无黄染。心肺查体未发现明显异常。腹软稍胀，莫菲氏症体未发现明显异常。腹软稍胀，莫菲氏症(+)；B超检查示超检查示胆囊炎，胆囊结石。胆囊炎，胆囊结石。临床拟诊急性胆囊炎，胆囊结石，患者入院后不愿手术，故给临床拟诊急性胆囊炎，胆囊结石，患者入院后不愿手术，故给予消炎治疗，症状无减轻，右上腹痛加剧，于第二日行腹部予消炎治疗，症状无减轻，右上腹痛加剧，于第二日行腹部X线检查，示右上腹有线检查，示右上腹有7*8cm大小环形线状透亮影，其内大小环形线状透亮影，其内见气液平，轮廓与位置与

14、胆囊相符；见气液平，轮廓与位置与胆囊相符；CT检查提示：胆囊壁检查提示：胆囊壁局部组织间气肿，胆囊内高密度影，诊断为气肿型胆囊炎，局部组织间气肿，胆囊内高密度影，诊断为气肿型胆囊炎，胆囊结石带排胆囊结石带排(胆囊内密度较高胆囊内密度较高)。经患者家属同意后急诊行。经患者家属同意后急诊行胆囊切除术，术后积极抗炎、治疗并存。胆囊切除术，术后积极抗炎、治疗并存。【治疗效果】患者于术后【治疗效果】患者于术后20天痊愈出院。天痊愈出院。二、胆石症 胆色素结石（胆道感染胆色素结石（胆道感染）胆固醇结石胆固醇结石（代谢异常（代谢异常）混合性混合性胆胆石石的的病病因因胆汁淤积胆汁淤积细菌入侵细菌入侵大肠杆菌大

15、肠杆菌胆道感染胆道感染结合胆红素结合胆红素游离胆红素游离胆红素胆红素钙胆红素钙胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心代谢异常图图 胆汁中三种成分浓度的相互关系胆汁中三种成分浓度的相互关系病理v胆管梗阻胆管梗阻v继发感染继发感染v肝细胞损害、肝细胞损害、肝脓肿，胆汁性肝硬化肝脓肿，胆汁性肝硬化v急、

16、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎v癌变癌变临床表现（胆石症，急性胆管炎）症状症状v消化道症状消化道症状v胆绞痛胆绞痛v寒战高热寒战高热 Charcot 三联症三联症 v黄疸黄疸 （夏柯三联症（夏柯三联症）vMirizzi综合症综合症v胆囊积液胆囊积液v肝内胆管结石肝内胆管结石v其他其他胆管梗阻继发感染胆管梗阻继发感染 胆管内压胆管内压 感染循胆管感染循胆管 逆行扩散逆行扩散 细菌及毒素细菌及毒素 毛细胆管毛细胆管 肝窦肝窦 肝静脉肝静脉 体循环体循环 全身性感染。（全身性感染。（2 23 3的病人）的病人）寒战高热寒战高热（弛张热，体温可高达弛张热，体温可高达39394040）常有尿色变深，粪色变浅；

17、常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。无胆囊等因素。黄疸黄疸v尿胆原尿胆原(全称为尿胆素原全称为尿胆素原)，何谓尿胆原，老旧的红，何谓尿胆原，老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素，含在胆汁中排泄到肠内，红素会变成所谓的胆红素，含在胆汁中排泄到肠内，在肠内被肠

18、内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。v检查：检查：尿液常规检查尿液常规检查v临床意义临床意义 增高：肝细胞性黄疸，溶血性疾病等。增高：肝细胞性黄疸，溶血性疾病等。减低：阻塞性黄疸。减低：阻塞性黄疸。vMirizzi综合征：较大结石综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管腹

19、部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的表现为反复发作的v胆囊炎胆囊炎v胆管炎胆管炎v阻塞性黄疸。阻塞性黄疸。诊断要点v临床表现：胆绞痛病史临床表现：胆绞痛病史v辅助检查：辅助检查：实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查胆道疾病特殊检查及护理v影象学检查影象学检查 B超 X-Ray 检查：腹部平片、OC、IVC、PTC、ERCP、术中及术后造影v其他其他纤维胆管镜、CT、MRI等B超检查 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 检查时间安排

20、检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位口服法胆囊造影口服法胆囊造影 检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊胆囊 X线下显影线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用静脉胆道造影静脉胆道造影目的目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂造影剂

21、人体人体 随肝脏分泌入胆道随肝脏分泌入胆道 X线下显影线下显影缺点：显影率低缺点：显影率低 基本被基本被PTCD、ERCP取代取代腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低显影率低 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查术中胆道造影经皮肝穿刺胆道造影及引流术（PTC）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）一种顺行性胆道直接造影方法。一种顺行性胆道直接造影方法。v适应症：有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄适应症：有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。疸的诊断和鉴别诊断。v优点：优点：本法操作简单，成功率高，有胆管扩本法操作简单，成功率高，有胆管扩张者

22、更易成功。张者更易成功。v缺点：但缺点：但PTC是损伤性检查技术，有可能会是损伤性检查技术，有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症 检查前准备检查前准备 监测出、凝血时间。监测出、凝血时间。普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素2-32-3天天 术前晚服缓泻剂或灌肠，术晨禁食术前晚服缓泻剂或灌肠，术晨禁食 对有出血倾向者，注射维生素对有出血倾向者，注射维生素K K。需及时纠正需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理 检查中护理检查中护理 合理放置体位合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位肋间穿刺：仰卧位

23、 腹膜外穿刺：俯卧位腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理检查后护理 平卧平卧4 46 6小时小时 严密观察腹部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅,注意有无内出血及胆漏发生。注意有无内出血及胆漏发生。遵医嘱用抗菌药和止血药遵医嘱用抗菌药和止血药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理置管引流（置管引流（PTCD）:是在是在PTC的基础上，借助的基础上，借助导丝向

24、扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可术前减黄，术前减黄，对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。施。经内镜逆行胰胆管造影ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)经内镜逆行胰胆管造影v在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术而逆行显示胰胆管的造影技术 v本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部本法可

25、观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部位和原因，并可进行活检。位和原因，并可进行活检。v在在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（术（EST）、内镜下胆汁内引流术（）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入）等介入治疗治疗v由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。患者欢迎。ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)经内镜逆行胰胆管造影v造影前造影前15min常规注射地西泮、东莨菪碱常规注射地西泮、东莨菪碱v造影后造影后2小

26、时方可进食小时方可进食v少数病人检查后可诱发少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎胆管炎和胰腺炎，术后应密切，术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造影后影后3小时内及第小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶日晨各检测血清淀粉酶1次）等现次）等现象，及时采取应对措施。象，及时采取应对措施。v 遵医嘱预防性应用抗菌药遵医嘱预防性应用抗菌药 诊断v胆囊结石：典型的绞痛病史，首选胆囊结石：典型的绞痛病史，首选B超，诊断超，诊断胆囊结石准确率接近胆囊结石准确率接近100v肝外胆管结石：肝外胆管结石：胆绞痛，典型的胆绞痛，典型的Charcot 三联症三

27、联症，影像学检，影像学检查查v肝内胆管结石：肝内胆管结石：反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查处理原则胆囊结石：胆囊结石：切除胆囊是首选方法切除胆囊是首选方法；对无症状的胆囊结石，一般；对无症状的胆囊结石，一般无须立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。无须立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石治疗。的老年病人，可采取溶石或排石治疗。v肝外胆管结石：手术治疗为主肝外胆管结石：手术治疗为主 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T形管引流；形管引流；胆肠吻合术；胆肠

28、吻合术；Oddi括约肌成形术；括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术v肝内胆管结石：肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗。高位胆管。高位胆管切开取石；胆肠内引流；去除肝内感染性病灶切开取石；胆肠内引流；去除肝内感染性病灶v中西医结合治疗：中西医结合治疗：v残石的处理残石的处理急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病因：病因：胆管结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄胆道蛔虫、胆管狭窄正常情况下：正常情况下：梗阻时：梗阻时：扩张充血、水肿管壁增厚，炎性细胞浸润、扩张充血、水肿管壁增厚，炎性细胞浸润、粘膜糜烂脱落、溃疡粘膜糜烂脱落、溃疡胆汁淤积胆汁淤积晚期肝细胞坏

29、死，胆小管破裂晚期肝细胞坏死，胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘形成胆小管门静脉瘘肝内多发脓肿肝内多发脓肿及胆道出血及胆道出血大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损害或衰竭全身性化脓性感染和多器官功能损害或衰竭胆管内压力升高胆管内压力升高急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现临床表现雷诺雷诺(Reynolds)五联症：五联症：v腹痛腹痛v寒战、高热寒战、高热v黄疸黄疸v中毒性休克中毒性休克v意识障碍（中枢神经系统抑制）意识障碍（中枢神经系统抑制）诊断要点v病史病史v典型典型Reynolds五联症五联症v辅助检查：影像学检查：辅助检查

30、：影像学检查：B超为主超为主 实验室检查实验室检查处理原则AOSC：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁引流胆汁v非手术治疗非手术治疗禁食、胃肠减压及解痉止痛；抗休克；抗感染；吸氧、降温、禁食、胃肠减压及解痉止痛；抗休克；抗感染；吸氧、降温、支持治疗、非手术方法：胆管穿刺置管引流支持治疗、非手术方法：胆管穿刺置管引流v手术治疗：胆总管切开减压、取石、手术治疗：胆总管切开减压、取石、T形管引流形管引流刘女士，刘女士，4040岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛，向右岁。昨日午夜突发上腹部剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴恶心呕吐。肩背部放射，伴恶

31、心呕吐。3 3小时前开始寒颤高热。小时前开始寒颤高热。转入院后查体见转入院后查体见T.39.2T.39.2，P.116P.116次次/min/min，BP.82/60mmHgBP.82/60mmHg；表情淡漠，意识恍惚，巩膜黄染；表情淡漠，意识恍惚，巩膜黄染；上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。血白上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。血白细胞计数细胞计数222210109 9/L/L。两月来有类似腹痛发作。两月来有类似腹痛发作3 3次，次，给肌内注射阿托品、抗感染等处理，症状缓解。给肌内注射阿托品、抗感染等处理，症状缓解。试估计该病人的疾病诊断是试估计该病人的疾病诊断是A.A.胆管癌胆

32、管癌 B.B.胆道蛔虫病胆道蛔虫病 C.C.急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 D.D.胆总管结石并发胆管炎胆总管结石并发胆管炎 E E.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道蛔虫病v病因病理：急性胰腺炎、胆管炎、病因病理：急性胰腺炎、胆管炎、AOSC，肝脓肿、胆囊，肝脓肿、胆囊穿孔、结石穿孔、结石v突发上腹剑突下钻顶样绞痛突发上腹剑突下钻顶样绞痛持续时间很短，发作有间歇期持续时间很短，发作有间歇期特征：症状严重而体征轻微（不一致）特征：症状严重而体征轻微（不一致）胆道蛔虫病治疗v非手术治疗为主：非手术治疗为主：v解痉止痛：阿托品，解痉止痛：阿托品，654-2，必要时哌替定，必要时哌替

33、定v利胆驱虫：利胆驱虫：v将食醋、将食醋、30硫酸镁或氧气经胃管注入驱虫的作用硫酸镁或氧气经胃管注入驱虫的作用v中西医结合治疗：口服重要方剂乌梅汤、针刺穴位中西医结合治疗：口服重要方剂乌梅汤、针刺穴位v缓解期驱回灵、驱虫净、左旋咪唑，驱虫后继续服缓解期驱回灵、驱虫净、左旋咪唑，驱虫后继续服用消炎利胆药用消炎利胆药2周，以排出虫体或虫卵，防止结石周，以排出虫体或虫卵，防止结石形式形式 睡前或空腹服用最好睡前或空腹服用最好v控制感染：足量抗菌药，预防和控制感染控制感染：足量抗菌药，预防和控制感染vERCP取虫取虫v非手术治疗无效或出现严重边并发症考虑手术治疗非手术治疗无效或出现严重边并发症考虑手术

34、治疗护 理非手术治疗的护理加强心理护理。加强心理护理。注意生命体征及神志变化，注意生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能脉搏增快；如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。有休克发生。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准确记录确记录24h24h出

35、入液量。出入液量。给予低脂、低蛋白、高糖、高维生素易消化饮食，给予低脂、低蛋白、高糖、高维生素易消化饮食，肝功能较肝功能较好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛，或有恶好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛，或有恶心呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，防止水、电解质及心呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位，有腹膜炎者宜取注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位，有腹膜炎者宜取半卧位半卧位积极保肝，提高手术耐受力。积极保肝，提高手术耐受力。按医嘱使用抗生素、甲硝唑控制感染。按医嘱使用抗生素、甲硝唑控制感染。及时正

36、确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂，给予针灸及时正确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂，给予针灸疗法。疗法。黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、镇静和止镇静和止痛，常用哌替啶痛，常用哌替啶50mg50mg、阿托品、阿托品0.5mg0.5mg肌内注射，但勿使用吗肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重；啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重；有腹膜炎有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎者应加强者，执

37、行腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎者应加强有关抗休克的护理。有关抗休克的护理。术后护理（1 1）执行腹部外科手术后一般护理。）执行腹部外科手术后一般护理。（2 2）病情观察：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。病情观察：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然出现黄疸，应及时与医师联系。注意腹部症状、重，或突然出现黄疸，应及时与医师联系。注意腹部症状、体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏及出血的发生。观察伤口情

38、况。及出血的发生。观察伤口情况。（3 3）加强支持：术后）加强支持：术后1 12 2天胃肠道功能恢复后进流食，后渐天胃肠道功能恢复后进流食，后渐改半流食，术后改半流食，术后5 57 7天后可给低脂普食；适当静脉输液，维天后可给低脂普食；适当静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。持水、电解质及酸碱平衡。（4 4）遵医嘱术后继续使用抗生素。）遵医嘱术后继续使用抗生素。（5 5）继续采取保肝措施。）继续采取保肝措施。（6 6）手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。）手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。（7 7）引流管的护理：）引流管的护理：T管护理 T管护理v 胆道疾病手术治疗时，应用胆道疾病手

39、术治疗时，应用T型管引流，型管引流，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。T管护理v妥善固定妥善固定v有效引流有效引流v观察、记录观察、记录:正常胆汁黄绿色，清亮，无沉渣，正常胆汁黄绿色，清亮，无沉渣，有一定黏性。每日分泌有一定黏性。每日分泌800-1200mlv无菌原则无菌原则v拔管拔管健康教育v饮食饮食v介绍疾病相关知识（非

40、手术者）介绍疾病相关知识（非手术者）v学会学会T管护理（管护理（T管留置者）管留置者）v门诊随访门诊随访胆结石有以下十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等(3)女性激素增高者。女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟

41、酸。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肝肠循环障碍等。肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么v胆囊炎在急性发作期：胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪食或半流食，

42、随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。v慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。油炸食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症v规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。v饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、饮食结构上，严

43、格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。醇过高和代谢障碍有一定关系。v不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。物蛋白。v还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。和维生素的

44、损失。胆囊炎、胆石症v一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。v严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。v平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。v一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。从而使胆囊炎急性发作，所以均

45、应避免。v急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。予禁食、胃肠减压及静脉补液。v案例一：案例一：v张女士，张女士，50岁，右上腹绞痛发热岁，右上腹绞痛发热1周，伴巩膜黄染周，伴巩膜黄染3天。天。1周前进食油腻食物后，突发右上腹绞痛伴恶心、呕吐、发周前进食油腻食物后，突发右上腹绞痛伴恶心、呕吐、发热，给予抗炎治疗后缓解。热，给予抗炎治疗后缓解。3天来，渐出现巩膜黄染、纳差天来，渐出现巩膜黄染、纳差而入院。体格检查：而入院。体格检查：T37.2，P80次次/分，分，T20次次/分，分，BP140/86mmHg（18.6

46、/11.5kpa），体胖，表情平静，），体胖，表情平静，神志清楚，查体合作。巩膜轻度黄染。心肺无异常。腹平神志清楚，查体合作。巩膜轻度黄染。心肺无异常。腹平软，无压痛，软，无压痛，Murphy征阴性，肝区轻微叩击痛。未触及腹征阴性，肝区轻微叩击痛。未触及腹部包块。部包块。B超：胆囊超：胆囊10cm5cm，其内可见多个强回声光，其内可见多个强回声光点，随体位变化移动，胆总管上断直径点，随体位变化移动，胆总管上断直径1.2cm，肝内胆管，肝内胆管轻度扩张。轻度扩张。情境一：情境一：地点：病房。病人入院后，一般情况尚可，右上腹轻度地点：病房。病人入院后，一般情况尚可，右上腹轻度疼痛，体温降至疼痛，体

47、温降至37.2。因病人入院。因病人入院B超检查提示胆总管扩张，超检查提示胆总管扩张，为查明有无胆总管结石，医生预约了静脉胆道造影检查。护为查明有无胆总管结石，医生预约了静脉胆道造影检查。护士通知病人。士通知病人。病人：护士，为什么要做这项检查？病人：护士，为什么要做这项检查？护士：护士：情境二：情境二：病人行胆囊切除、胆总管切开取石、病人行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术后，见管引流术后，见习护士询问有关习护士询问有关T管引流护理问题管引流护理问题见习护士：老师，见习护士：老师，T管引流有什么作用：护理应注意哪些问题？管引流有什么作用：护理应注意哪些问题？情境三：情境三：病人治愈出院，护士

48、通知病人出院病人治愈出院，护士通知病人出院病人：护士，感谢你对我的照料，不知出院后我该注意些什么？病人：护士，感谢你对我的照料，不知出院后我该注意些什么？案例二：案例二：情境一：情境一：位置住院处或病房走廊，接诊首次入院病人位置住院处或病房走廊，接诊首次入院病人可阅读病史：病人女性，可阅读病史：病人女性，65岁，中上腹隐痛不适岁，中上腹隐痛不适3天，伴胸骨后天，伴胸骨后疼痛疼痛12小时，询问病史，病人发病当晚进食油炸食物，餐后小时，询问病史，病人发病当晚进食油炸食物，餐后感到腹胀不适，次日症状未减轻，也未引起重视，第感到腹胀不适，次日症状未减轻，也未引起重视，第3天，出天，出现胸骨后疼痛，胸闷

49、不适，伴低热现胸骨后疼痛，胸闷不适，伴低热37.8，恶心、呕吐，无腹，恶心、呕吐，无腹泻。否认糖尿病、高血压、胃病史。体格检查：泻。否认糖尿病、高血压、胃病史。体格检查：37.5，HR90,R18,BP18/9.3病人：护士，门诊医生让我到这儿住院治疗，我住哪儿呀，我的病人：护士，门诊医生让我到这儿住院治疗，我住哪儿呀，我的病严重吗病严重吗?护士：病人日常生活规律，特别是饮食习惯护士：病人日常生活规律，特别是饮食习惯询问病人疼痛的性质、规律及放射性。询问病人疼痛的性质、规律及放射性。询问病人有无胸闷、呼吸困难、头晕等不适。询问病人有无胸闷、呼吸困难、头晕等不适。体格检查：体格检查：murphy

50、s征、肌紧张等。征、肌紧张等。提示进一步做提示进一步做B超等常规检查。超等常规检查。病人：我得的是胆囊炎，怎么老是胸口痛，还总是胸病人：我得的是胆囊炎，怎么老是胸口痛，还总是胸闷、心慌的？闷、心慌的？对不起，我向医生汇报后，让医生给你答复。对不起，我向医生汇报后，让医生给你答复。情境二：情境二：病人入院治疗后第病人入院治疗后第6天，自觉症状明显好转，天，自觉症状明显好转，右上腹轻度疼痛，体温降至右上腹轻度疼痛，体温降至37.1。因病人此次入院。因病人此次入院B超曾提示胆总管扩张、为查明有无胆总管结石，超曾提示胆总管扩张、为查明有无胆总管结石，医生预约了医生预约了EPCP(内窥镜逆行胰胆管造影术