《休克病人护理》课件.ppt
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1、v中国航天科工集团公司培训中中国航天科工集团公司培训中心心 于于 杨杨课堂目标课堂目标熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。1掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。234熟悉休克的预防方法。熟悉休克的预防方法。说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义 5护理工作中表现出高度的同情心和责任心。护理工作中表现出高度的同情心和责任心。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909休克(休克(shock)是机体受到强烈致病因素侵袭后,)
2、是机体受到强烈致病因素侵袭后,导致导致有效循环血量有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身性应激反应。症候群,是严重的全身性应激反应。1充足的血容量 2有效的心搏出量3适宜的周围血管张力休克的概念休克的概念中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909休克分类休克分类按导致休克的原因分按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点按休克时血流动力学特点中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0
3、909病因分类病因分类1.低血容量性休克(Hypovolemia Shock)创伤性休克(Traumatic Shock)2.感染性休克(Septic Shock)3.心源性休克(Cardiogenic Shock)4.神经源性休克(Neurogenic Shock)5.过敏性休克(Anaphylactic Shock)中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v外科最常见休克类型外科最常见休克类型大量失血失液(如肝脾破裂、大面积烧伤等)综合作用(如骨折、挤压伤等)致病菌释放内毒素、外毒素(如急性重症胆管炎、急性胰腺炎)(1 1)低血容量性休克)低血容量性休克(2 2)创伤性休
4、克)创伤性休克(3 3)感染性休克)感染性休克中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909始动因素分类始动因素分类低血容量性(低血容量性(Hypovo1emic)心源性(心源性(Cardiogenic)阻塞性(阻塞性(0bstructive)肺动脉栓塞(肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism)压迫性(压迫性(Compressive)主动脉瘤(主动脉瘤(Aortic Anerysm)特点:血流低动力学综合症特点:血流低动力学综合症 4.分布性(分布性(Distributive)休克)休克 例子:感染性休克,脊髓性休克例子:感染性休克,脊髓性休克 机理:外周血管扩张机理:外
5、周血管扩张血管床容量血管床容量回心血量回心血量 特点:血流高动力学综合症特点:血流高动力学综合症 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909血流动力学分类血流动力学分类v较多见较多见,而且特征性的是感染性休克。而且特征性的是感染性休克。区别区别血流动血流动力学力学发展阶发展阶段段细菌学细菌学温温高排低高排低阻阻休克早休克早期期G+B冷冷低排高低排高阻阻休克晚休克晚期期G-B中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v微循环障碍微循环障碍病理生理变化病理生理变化缺血缺血淤血淤血凝血凝血中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909微循环痉挛期表现微循环
6、痉挛期表现致休克动因 交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快 腹腔内脏皮肤等小动 中枢神经系统高 汗腺分泌增加 脉强烈收缩 级部位兴奋 心肌收缩加强 肾缺血 皮肤缺血 脉搏细速 出汗 烦躁不安 脉压减小 尿量减少 面色苍白 四肢凉 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909微循环扩张期表现微循环扩张期表现微循环淤血 外周阻力 回心血量 皮肤淤血 心输出量 动脉血压 脑缺血 肾血流灌注 皮肤发绀出现花斑 神志淡漠 少尿、无尿 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909病理生理变化病理生理变化代谢变化代谢变化v葡萄糖以无氧酵解供能,葡萄糖以无氧酵解供能,ATP生成减少;
7、钠生成减少;钠-钾钾泵功能失常,细胞外液减少,细胞肿胀、变性和泵功能失常,细胞外液减少,细胞肿胀、变性和坏死。坏死。v胰高血糖素生成增多,高血糖;胰高血糖素生成增多,高血糖;v抗利尿激素和醛固酮分泌增多;抗利尿激素和醛固酮分泌增多;v代谢性酸中毒、氮质血症;代谢性酸中毒、氮质血症;v细胞的损伤(细胞膜、线粒体、溶酶体的变化),细胞的损伤(细胞膜、线粒体、溶酶体的变化),细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多种活性肽,加重休克。解组织蛋白产生多种活性肽,加重休克。v细胞凋亡。细胞凋亡。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学
8、0909病理生理变化病理生理变化各系统器官继发性损害各系统器官继发性损害多系统器官功能衰竭(多系统器官功能衰竭(multiple system organ failure,MSOF)中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909肺肺v肺充血水肿、出血、肺不张,肺泡内透明膜形成肺充血水肿、出血、肺不张,肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成,称为休克肺,属于及肺毛细血管内微血栓形成,称为休克肺,属于成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS))之一。)之一。v以上病理变化可引起肺的通气障碍,弥散障碍,以上病
9、理变化可引起肺的通气障碍,弥散障碍,肺泡通气肺泡通气/血流比例失调,进行血流比例失调,进行性低氧血症和呼吸性低氧血症和呼吸困难困难,从而导致急性呼吸衰竭,甚至死亡。约,从而导致急性呼吸衰竭,甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。休克病人死于休克肺。v发生机制与休克动因通过补体发生机制与休克动因通过补体白细胞白细胞氧自由氧自由基损伤呼吸膜有关。基损伤呼吸膜有关。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909肾肾v各种类型休克均有各种类型休克均有尿量减少,肾皮质缺血,肾小尿量减少,肾皮质缺血,肾小管坏死,管坏死,常伴发常伴发急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal fail
10、ure,ARF),称为休克肾。,称为休克肾。v临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。钾血症及代谢性酸中毒。急性肾小管坏死急性肾小管坏死(器质性)(器质性)肾功能立即肾功能立即 恢复正常恢复正常恢复肾灌流恢复肾灌流急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(功能性)(功能性)肾灌流不足肾灌流不足肾缺血肾缺血肾毒素肾毒素休克休克中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909心心v休克时血压降低及心率加快使心室休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短舒张期缩短,导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足;交感导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血
11、不足;交感-肾上腺系统兴奋,引起心率加快和心肌收缩加强,肾上腺系统兴奋,引起心率加快和心肌收缩加强,导致导致心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加,加重了心肌缺氧;,加重了心肌缺氧;酸中毒、酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内DIC形成等,均可使心肌受损、收缩性减弱,出形成等,均可使心肌受损、收缩性减弱,出现心力衰竭。现心力衰竭。v休克持续时间越久,心力衰竭越严重,预后越差。休克持续时间越久,心力衰竭越严重,预后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909脑脑v 休
12、克时血压降低,休克时血压降低,脑灌注压和脑血流下降,出现脑缺氧,脑灌注压和脑血流下降,出现脑缺氧,丧失对脑血流的调节作用,因此,可出现丧失对脑血流的调节作用,因此,可出现脑水肿脑水肿和和颅内压颅内压增高增高等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。肝肝v 休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍,休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍,微血栓形成,肝微血栓形成,肝小叶中心区坏死,网状内皮细胞受损,解毒能力减弱,产小叶中心区坏死,网状内皮细胞受损,解毒能力减弱,产生内毒素血症,生内毒素血症,同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原,加重同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原,加
13、重了了代谢紊乱和酸中毒代谢紊乱和酸中毒,这些改变都促使休克恶化。严重病,这些改变都促使休克恶化。严重病人可有人可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909胃肠道胃肠道v休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成,肠形成,肠壁水肿,消化腺分泌抑制,胃肠运动减弱,粘膜壁水肿,消化腺分泌抑制,胃肠运动减弱,粘膜糜烂,形成糜烂,形成应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer),肠道),肠道细菌大量繁殖,肠粘膜屏障功能严重削弱,大量细菌大量繁殖,肠粘膜屏障功能严重削弱,大量内毒素甚至细菌可以入血
14、,从而使休克加重。内毒素甚至细菌可以入血,从而使休克加重。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现临床分期临床分期病理变化病理变化尿尿 量量皮肤粘膜皮肤粘膜脉脉 搏搏血血 压压休克前期休克前期休克期休克期休克晚期休克晚期微循环痉挛期微循环痉挛期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期苍白、湿冷苍白、湿冷花斑、冰冷花斑、冰冷瘀点、瘀斑瘀点、瘀斑速,速,100次次/分以下分以下细速,细速,120次次/分分摸不清摸不清变化不大变化不大脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降脉压更小脉压更小测不到测不到3
15、0ml/h更少或无尿更少或无尿无尿无尿神志变化神志变化清楚,清楚,烦躁不安烦躁不安尚清楚,尚清楚,表情淡漠表情淡漠意识模糊,意识模糊,昏迷昏迷20%(40%(1600ml)代酸DICMSOF中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现v低动力型表现为冷休克,病人体温降低、烦躁不低动力型表现为冷休克,病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量骤减。尿量骤减。v高动力型表现为暖休克,病人神志清楚、
16、面色潮高动力型表现为暖休克,病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克,甚至心力衰竭、外周血晚期也可转变为冷休克,甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。管瘫痪而成低排低阻型休克。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v实验室检查:实验室检查:周围血检查:红细胞计数、血红蛋白值、红细胞周围血检查:红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比积等比积等动脉血气分析:动脉血气分析:PaCO2、PaO2血浆电解质:血浆电解质:K、Na、Cl肾功监测肾功监测:血尿素氮、尿比重、尿常规血尿素氮、尿比重、尿常规
17、DIC监测:血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋监测:血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、白原含量、3P试验等试验等辅助检查辅助检查中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v影响学检查影响学检查1.X线检查:摄片或透视,对判断是否因骨折、气线检查:摄片或透视,对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。2.CT检查:对判断是否为实质性脏器破裂引起的休检查:对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克,或有无颅脑损伤有价值。克,或有无颅脑损伤有价值。3.超声波检查:对判断是否为感染、实质性器官损超声波检查:对判断是否为感染、
18、实质性器官损伤等导致的休克有帮助。伤等导致的休克有帮助。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909中心静脉压测定中心静脉压测定中心静脉压(中心静脉压(CVP):):右心房及胸腔内上、下腔静右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。脉的压力。正常值:正常值:512cmH2Ov血流动力学检查血流动力学检查测压计测压计三通三通输液输液通路通路中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v CVP管可作为输液途径,因此不测压时可持续输液以保持通畅。管可作为输液途径,因此不测压时可持续输液以保持通畅。v 只能通过液面下降测压,不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压,以只能通过液面下
19、降测压,不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压,以免影响测量值。免影响测量值。v 防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当CVP为负值时,为负值时,很容易吸入空气。很容易吸入空气。v 防感染:穿刺部位每日消毒换敷料防感染:穿刺部位每日消毒换敷料1次,测压管每日更换,有污染时随时次,测压管每日更换,有污染时随时换。换。v 以平卧位测压为宜,病人改变体位要重新调节零点。以平卧位测压为宜,病人改变体位要重新调节零点。v 使用呼吸机正压通气,使用呼吸机正压通气,PEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压
20、增加,影响时胸内压增加,影响CVP值,测压时可暂时脱开呼吸机。值,测压时可暂时脱开呼吸机。v 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值,应在安静后值,应在安静后1015分钟分钟测。测。v 疑有管腔堵塞时不能强行冲注,只能拔除,以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注,只能拔除,以防血块栓塞。CVP测量注意事项测量注意事项中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909肺毛细血管楔压(肺毛细血管楔压(PCWP)测定:)测定:反映肺循环、左心房和左心室的压力。反映肺循环、左心房和左心室的压力。正常值:正常值:0.82.0kPa中国航天科工集团公司培训中
21、心外科护理学外科护理学 0909休克的治疗原则休克的治疗原则迅速采取扩容疗法迅速采取扩容疗法根本性消除休克的致病因素消除休克的致病因素维护重要器官功能维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒纠正水、电解质紊乱及酸中毒中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909休克治疗紧急救治休克治疗紧急救治v(1)处理原发伤:对创伤的病人,应做包扎、固定、制动、)处理原发伤:对创伤的病人,应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法,必止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法,必要时使用要时使用抗休克裤抗休克裤(military antishock trouser
22、s,MAST)止血。)止血。v(2)保持呼吸道通畅:解开衣领,使头部仰伸,清除呼吸)保持呼吸道通畅:解开衣领,使头部仰伸,清除呼吸道分泌物或异物。给氧,必要时行气管插管或气管切开,道分泌物或异物。给氧,必要时行气管插管或气管切开,给予呼吸机辅助呼吸。给予呼吸机辅助呼吸。v(3)安置休克卧位:安置病人于头和躯干抬高)安置休克卧位:安置病人于头和躯干抬高2030,下肢抬高,下肢抬高1520卧位,以增加回心血量。卧位,以增加回心血量。v(4)其他措施:如镇静止痛、保暖,如为烧伤可口服淡盐)其他措施:如镇静止痛、保暖,如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。水或烧伤饮料。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学
23、外科护理学 0909抗休克裤的应用抗休克裤的应用中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909错误方法错误方法正确方法正确方法中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v补充血容量是治疗休克补充血容量是治疗休克最基本和最首要最基本和最首要的措施,也是的措施,也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。v原则是原则是及时、快速、足量及时、快速、足量。v在连续监测血压、在连续监测血压、CVP和尿量的基础上,估计和调整和尿量的基础上,估计和调整补液量。补液量。v常用液体为晶体液和胶体液。一般常用液体为晶体液和胶体液。一般先输先输注扩
24、容作用迅注扩容作用迅速的速的晶体液晶体液(如等渗盐水、平衡盐溶液),(如等渗盐水、平衡盐溶液),再给予再给予扩扩容作用持久的容作用持久的胶体液胶体液(如低分子右旋糖酐、代血浆、(如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白),必要时输注全血血浆、白蛋白),必要时输注全血 或红细胞等。或红细胞等。v近年发现近年发现3%7.5%氯化钠溶液有良好的扩容和减氯化钠溶液有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用,可用于休克的复苏治疗。轻组织细胞肿胀的作用,可用于休克的复苏治疗。休克治疗扩容休克治疗扩容中国航天科工集团公司培训中心外科护理学外科护理学 0909v根本性治疗:应在有效循环血量恢复后,及时实根本性治疗:应
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