第二篇第三章肺部感染性疾病课件1.ppt
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- 第二 第三 肺部 感染性 疾病 课件
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1、第二篇第三章肺部感染性疾病优选第二篇第三章肺部感染性疾病n肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症第一节 肺炎概述F流行病学流行病学 我国每年250万例肺炎12.5万人因肺炎死亡,死亡率5%左右,各种致死病因中居第5位。WHO统计全球人口死因顺序,急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。老年或机体免疫力低下者(用免疫抑制剂,器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病)伴发肺炎时病死率高。病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素:病原体 宿主因素F病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系统,肺泡内的吞噬细胞等使气管
2、隆凸以下的呼吸道无菌,许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫功能,使病原菌到达下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡毛细血管充血,水肿,肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸润,临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现,某些由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组织有坏死性病变外,肺炎治愈后一般不留瘢痕,肺可恢复原来结构和功能。分 类(一)解剖分类1、大叶性肺炎(lobar pneumonia)n即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔(Cohn孔)肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎
3、正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等14天后血清中出现血清沉淀素帮助诊断。5mg雳化吸入Bid)。病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系统,肺泡内的吞噬细胞等使气管隆凸以下的呼吸道无菌,许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫功能,使病原菌到达下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡毛细血管充血,水肿,肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸润,临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现,某些由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组织有坏死性病变外,肺炎治愈后一般不留瘢痕,肺可恢复原来结构和功能。2、院内获得性肺炎 (h
4、ospital acquired pneumonia,HAP)是指入院时不存在,也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎。二、变态反应性曲菌病 对曲菌过敏者吸入大量曲菌孢子后引起畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、棕黄色脓痰、喘息(哮喘为其突出表现),痰和血常规嗜酸性粒细胞增多。(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是感染病原菌。革兰阴性杆菌的比例增加:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等伊曲康唑 商品名斯皮仁诺 口服 100200mg/日,副作用肝功能受损。PaO2/FiO2 250优选第二篇第三章肺部感染性疾病侵袭性肺曲霉病CT表现的演变存在肺外感染病灶
5、如脑膜炎,甚至败血症(感染中毒症)。急性呼吸衰竭,需要气管插管/机械通气引起真菌感染决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径,真菌对机体的不同器官有倾向性侵袭作用,如曲霉菌易侵犯人的呼吸道,隐球菌易侵犯脑膜。右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎(lobular pneumonia)n即支气管肺炎(bronchopneumonia):炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎(interstitial pneumonia)n以肺间质为主的炎症n多由细
6、菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片有条件可经支气管镜取痰送检。肺曲菌病主要由烟曲菌引起,该菌常寄生于呼吸道,自然界分布广(谷草发霉等)当慢性病免疫力极度低下时发病,临床四种类型。革兰染色阴性杆菌(50%):铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等血压80%,并有核左移或中毒颗粒后期湿啰音革兰阴性杆菌的比例增加:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等PaO2/FiO2 250CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感
7、染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎氮质血症(BUN 20mg/dl,7mmol/dl2、小叶性肺炎(lobular pneumonia)典型症状:寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征)重症社区肺炎诊断标准侵袭性肺曲霉病CT表现的演变新上市的两性霉素B脂质体副作用小,毒性小,已投入临床作用,但价钱贵。变化的原因:环境发生改变治疗 轻症患者消除诱发本病原因(如广谱抗菌素应用,激素,体内留置的导管)常能自行好转。血清念珠菌特异IgE抗体测定有助诊断。低血容量性休需要大量静脉补液纠正水、电解质和酸碱紊乱 非感染性肺炎:非感染性肺炎:物理化学和过敏因素亦可引起肺炎:(1)如肿瘤病人肺部接受放射治疗
8、可损伤肺组织,引起放射性肺炎,严重发生肺纤维化。(2)吸入化学物质也可发生支气管及肺损伤,引起化学性肺炎,有的引起呼衰,呼吸窘迫综合征。(3)过敏原引起变态反应,肺部嗜酸细胞浸润,X可为斑片,游走性病灶血嗜酸细胞增多即过敏性肺炎。(三)患病环境分类 按发生环境可分为:1、社区获得性肺炎(community accquired pneumonia,CAP)2、医院获得性肺炎(hospital accquired pneumonia,HAP)1、社区获得性肺炎(CAP)nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌(40%)n革
9、兰阴性杆菌(20%),其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎(HAP)nHAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌(50%):铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌(30%)n金黄色葡萄球菌(10%)n免疫受损宿主(ICH)2、院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)是指入院时不存在,也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎。院内感染特点:(1)所致细菌性肺炎中,肺炎球菌占30%,金黄色葡萄球菌占10%,需氧革兰氏染色阴性杆菌(
10、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌,肠原杆菌等增至约50%,其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌,真菌和病毒,一些以往很少报道病原体(军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体)相继出现,革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高(3040%)。(2)住院病人多数免疫功能低下,有的使用抗癌药物,免疫抑制剂,各种医源性因素(如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污染交叉感染)抗生素不恰当使用,都使病原体更趋复杂多变,双重感染真菌+细菌。(3)老年及危重病人,严重创伤,多易致多脏器衰竭,营养不良,酸碱电解质紊乱,所以使肺炎更加复杂,尤为难治,要全面兼顾,采取综合措施。n发热、咳嗽、咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,胸痛、呼吸困
11、难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死,形成多发性脓肿,常累及双肺下叶临床表现(一)确定肺炎诊断 n首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来:1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断(二)评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准评估严重程度.三个主要因素:局部炎症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考虑以下:(一)病史 年龄65岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院
12、、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。(二)体征 呼吸频率30次/分;脉搏 120次/分;血压20109/L或4109/L,或中性粒细胞计数 1109/L;呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、PaO2/FiO250mmHg;血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L;血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准
13、次要标准:次要标准:3条条n呼吸呼吸30次次/分分nPaO2/FiO2 250n多肺叶浸润多肺叶浸润n意识障碍意识障碍 n氮质血症(氮质血症(BUN 20mg/dl,7mmol/dln血血WBC 4000/mm3n血小板血小板100,000/mm3n体温(深部)体温(深部)36Cn低血容量性休需要大量静脉低血容量性休需要大量静脉补液补液主要标准:主要标准:1条条n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n急性呼吸衰竭,需要气管急性呼吸衰竭,需要气管插管插管/机械通气机械通气 IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Communi
14、ty-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)(三)确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养确定病原体(一)痰 光镜下观察细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胞25个,或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5,可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌;104cfu/ml,则为污染菌;浓度105-106cfu/ml,两次以上,也可认为
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