第8版内科学课件病毒性心肌炎.ppt

1、心肌炎心肌炎 心肌炎是心肌的炎症性疾病。最心肌炎是心肌的炎症性疾病。最常见的病因为病毒感染。常见的病因为病毒感染。各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎 病因病因肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等发病

2、机制发病机制 病毒的直接作用，对心肌的损害。病毒的直接作用，对心肌的损害。病毒介导的免疫损伤作用，主要是病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细细胞免疫。胞免疫。多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微血管损伤。损伤和微血管损伤。病因及发病机制病因及发病机制 Coxsackie virus(CVB3)ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus 变态反应变态反应 血液循环直接血液循环直接 自身免疫反应自身免疫反应 （潜伏期后）潜伏期后）（鼻、咽、粪便中（鼻、咽、粪便中V）（抗心肌抗体（抗心肌抗体）侵犯心肌细胞产生

3、病理改变侵犯心肌细胞产生病理改变 病毒侵犯心肌病毒侵犯心肌 细胞毒细胞毒T T淋巴细胞淋巴细胞 致损心肌细胞致损心肌细胞 心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血栓和心包积液。眼观：心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶病理病理病毒性心肌炎组织学改变病毒性心肌炎组织学改变前驱感染：前驱感染：全身症状：全身症状：心脏受累：心脏受累：13周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等

4、90左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 临床表现临床表现-症状症状取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者几无症状。者几无症状。视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，奔马律，奔马律 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及临床表现临床表现-体征体征 血常规：血常规：WBC CK-MB升高升高肌钙蛋白肌钙蛋白T(cTnT

5、)、肌钙蛋白、肌钙蛋白(IcTnI)升高升高 CRP ESR 病毒学检查病毒学检查实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查X线检查：线检查：心脏可轻、中度增大心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心电图：心电图：常见常见ST-T改变和各种心律失常，室性心律改变和各种心律失常，室性心律失常和房室传导阻滞，严重时有病理性失常和房室传导阻滞，严重时有病理性Q波波超声心动图：超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常心肌收缩及舒张功能异常，节段性或，节段性或弥漫性室壁运动减弱弥漫性室壁运动减弱 心脏扩大或附壁血栓心脏扩大或附壁血栓心肌活检：心肌活检：可确诊可确诊室早二联律心腔扩大心腔扩大 诊断诊

6、断 完整的诊断标准包括下列三个方面：有明确的心肌损害证据有肯定的病毒感染的依据有前驱病毒感染的病史或症状 有阳性的病毒感染实验室依据可排除引起心肌损害的其它疾病临床诊断依据临床诊断依据v急慢性心功能不全急慢性心功能不全,心源性休克心源性休克/心脑综合征心脑综合征v心脏扩大，有奔马律心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音心包摩擦音vECG改变：心律失常改变：心律失常/明显明显ST-T改变改变v早期早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT鉴别诊断鉴别诊断 受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合症二尖瓣脱垂综合症 其他其他 原发性心肌病原发性心肌病 心包积液心

7、包积液 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 冠心病冠心病 结缔组织疾病结缔组织疾病 代谢性疾病及克山病，等代谢性疾病及克山病，等治疗治疗 目前尚无特殊治疗方法，多数病人经过一段时间的休息和对症治疗后能自行痊愈 休息休息抗心律失常不主张早用激素抗心律失常不主张早用激素抗心衰治疗抗心衰治疗促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物ATPATP、辅酶、辅酶A A、环化腺苷酸、辅酶、环化腺苷酸、辅酶Q Q1010充分休息、避免过劳充分休息、避免过劳一经确诊、立即卧床（至少严格限制活动），直到症状消失、ECG恢复正常一般需个月左右如有心脏扩大或心衰等症时，卧床休息时间应延长到半年以上激素激素 目前多数学者主张病毒性心肌炎患者只在有下述情况时才考虑使用急性期心脏迅速扩大、高热不退、急性心哀、休克或高度房室传导阻滞者慢性迁延不愈心肌炎 并发症处理并发症处理心律失常按一般心律失常处理发生高度AVB或进行性加重的传导阻滞时可考虑使用激素发生了脑供血障碍或有阿斯二氏综合征发作者，应即时安置人工心脏起搏器心力衰竭和休克的防治按常规处理心肌炎病人对洋地黄敏感、耐受性差，故用量应为酌减