章外科疾病的营养治疗实用版课件.ppt
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- 外科 疾病 营养 治疗 实用 课件
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1、章外科疾病的营养治疗(优选)章外科疾病的营养治疗概述v手术是一种创伤性治疗手段,手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化,导致体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及免疫功能受损。v营养不良营养不良是外科住院患者中的普遍现象。v营养不良,可导致患者对手术的耐受力下降,术后容易发生感染、切口愈合延迟等并发症,影响预后。v外科死亡病例中,由营养不良直接或间接引起者可达30%。概述v患者术后能否顺利康复,机体营养储备状况是重要影响因素之一。v通过合理补充营养物质改善围术期患者的营养状况,对于提高患者手术耐受力、减少并发症、促进术后恢复有着十分重要的意义。营养代谢特点 v在围手术期,病人身体会出现
2、自卫性反应应激反应。v适当的应激反应可以缓解或拮抗侵袭对机体的伤害,过度应激反应则使机体难耐侵袭的刺激,导致器官功能紊乱,甚至死亡。v围手术期的应激反应主要表现为由神经内分泌引起的综合病理生理变化。营养代谢特点v(一)营养物质代谢变化v(二)心血管功能变化v(三)消化道功能变化v(四)免疫功能降低(一)营养物质代谢变化 v手术创伤初期,机体处于应激状态,表现为交感肾上腺髓质系统兴奋,肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加。v这些变化会引起v肝糖原和肌糖原大量分解为葡萄糖进入血液,抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖,从而出现高血糖甚至尿糖;v肝外蛋白质
3、(主要是骨骼肌蛋白质)大量分解生成的氨基酸随血液循环进入肝脏,经糖异生生成肝糖原;v脂肪动员加强,血中脂肪酸和甘油浓度升高,脂肪酸氧化供能,甘油成为糖异生的原料。在供给大量蛋白质的同时需补充钾,以促进机体对氮的有效利用。代谢率的增加一般在伤后610天达到高峰,以后随创面修复和感染的控制,逐渐恢复到正常水平。大剂量维生素C能增强机体免疫功能;术前患者每日能量供给量可在8.对于发生水肿和肾功能障碍者,需限制钠盐。营养不良是外科住院患者中的普遍现象。(4)其他部位手术其他部位手术患者的术后营养支持应根据手术创伤的大小、患者状况等因素决定营养支持的时间和方式。膳食营养因素影响恶性肿瘤发生的主要作用机制
4、包括第三节 恶性肿瘤患者的营养治疗术后小肠的蠕动、消化功能在术后几小时即可恢复正常,只要喂养管能保证置入空肠,术后第一天即可开始肠内营养。一般可采用GIKC合剂,G是10%葡萄糖溶液,I是胰岛素(葡萄糖与胰岛素的比例为1 IU胰岛素 45g葡萄糖),K是15%氯化钾溶液,补钾浓度为0.术后肠道功能恢复前,可采用肠外营养支持;许多临床对照研究发现,术后第1天即经口摄食的患者,其胃肠道功能恢复较应用传统治疗方法者好;6MJ(26003000kcal)。缺碘膳食和高碘膳食也都有可能增加甲状腺癌的危险性。(1)胃肠道手术传统观点认为术后患者需禁食23天,胃肠减压同时进行肠外营养支持,待患者排气、肠道功
5、能初步恢复后才能经口摄食。在烧伤早期,组织细胞的破坏可引起血清钾和其他矿物质含量的升高,在分解代谢旺盛期,因创面丢失和尿中排出量增加,以致血清中含量下降。2)木耳类如银耳、黑木耳等,其提取物中的多糖类有很强的抑癌作用。(一)营养物质代谢变化v尽管肌肉蛋白质大量分解,但体内各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、神经介质(氨基酸衍生物)等的合成并未减弱。v1.蛋白质代谢 v为了保证机体的不断需要,糖皮质激素一方面参与肾上腺素与去甲肾上腺素的作用,另一方面促进肝外蛋白质分解为氨基酸,经过血液循环到达肝脏,在肝脏中经过糖异生作用生成肝糖原以保证血糖的供应。v肌蛋白分解加强,尿氮排出量增加肌蛋白分
6、解加强,尿氮排出量增加,使机体呈负氮负氮平衡平衡状态。v总氮丢失量与创伤的严重程度呈正相关,如甲状腺大部分切除术时氮的丢失量为12g/d,胆囊切除术丢失氮量为114g/d,而大范围手术时负氮平衡可达30g/d。v蛋白质缺乏的患者全身血容量减少,术后易出现低血容量性休克低血容量性休克。v网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象,导致抗体生成障碍,机体免疫功能受损免疫功能受损。v此外,组织间隙易出现水潴留,导致内脏水内脏水肿肿。v伤口水肿时愈合延迟,易合并感染感染。v2.脂肪代谢 v机体碳水化合物储备提供的能量是有限的。v一个65kg体重的成年男子体内储备的碳水化合物(主要是肝糖原)仅为200g,
7、提供的能量最多能满足612小时的需要。v为保证能量供应,在肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素的协同作用下,机体脂肪组织分解代谢增强机体脂肪组织分解代谢增强,脂肪动员使血液中的脂肪酸与甘油浓度升高,甘油作为糖异生的原料,脂肪酸氧化供能。v大范围术后12天,每天消耗脂肪可达200g。v脂肪分解过度可引起必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏,导致细胞膜通透性的病理性改变,使机体细胞再生和组织修复能力降低。v3.碳水化合物代谢 v手术创伤引起患者血液中儿茶酚胺和胰高糖素增高,导致胰岛素抵抗,使胰岛素作用降低,进而出现术后早期的血糖升高血糖升高。v肾上腺素与去甲肾上腺素通过与肝细胞膜以及肌肉细胞膜上的
8、受体结合,使肝糖原与肌糖原(机体内约75%的糖原储存于骨骼肌,25%储存于肝脏)分解为葡萄糖进入血液,抑制脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织、骨骼肌摄取和利用葡萄糖,使血糖保持高浓血糖保持高浓度度。v这种高血糖症不仅保证了大脑组织必需的能量供应,而且满足了外周神经、红细胞、白细胞、吞噬细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要,是对机体的保护性反应保护性反应。调节机体免疫功能维生素A及其衍生物、锌等与机体免疫细胞、上皮细胞介导的细胞免疫及巨噬细胞的吞噬功能密切相关。在实施TPN过程中,应每日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。对于颅脑损伤和昏迷的患者应给予管饲营养支持。肿瘤是机体在各种致瘤因素作用
9、下,局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控,导致异常增生而形成的新生物,一般表现为局部肿块。增加胶原物质的生成,增强机体自身对癌细胞的抵抗能力;损伤组织吸收以及感染都会引起体温升高,增加能量消耗;烧伤覆盖主要的关节部位。大剂量维生素C能增强机体免疫功能;给予充足的碳水化合物,可发挥节约蛋白质作用,加速机体转向正氮平衡,又能防止酮症酸中毒,并能增加肝糖原储存量,具有保护肝脏作用。1)菇类如香菇、冬菇等,富含蘑菇多糖,有明显的抗癌、抑癌作用。1)菇类如香菇、冬菇等,富含蘑菇多糖,有明显的抗癌、抑癌作用。钙仅能维持在正常值的低限水平,尿中排出量仍然较高。(一)手术前的营养治疗结肠癌发病率与
10、人均动物性脂肪、肉类消费水平密切相关,相关系数为0.创伤小的手术一般不引起或很少引起全身反应,患者在术后即可进食。肠道功能初步恢复后,宜选用高蛋白、少渣食物,如蛋类、鱼肉、乳类及其制品等。这种高血糖症不仅保证了大脑组织必需的能量供应,而且满足了外周神经、红细胞、白细胞、吞噬细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要,是对机体的保护性反应。外科死亡病例中,由营养不良直接或间接引起者可达30%。(一)手术前的营养治疗(优选)章外科疾病的营养治疗v4.水、电解质代谢 v术后体内抗利尿激素和盐皮质激素释放增加,对水、电解质代谢产生较大影响。v表现为v水潴留即使肾功能正常,患者尿量也很少,一般不超过1000ml/
11、d;v钾排出量增加术后早期,尿钾排出量增加,第1天可达7090mmol,以后逐渐减少,在正氮平衡出现前即可恢复;v钠排出量减少与尿氮和尿钾的变化相反,术后钠排出量显著减少,呈一时性正平衡,然后经负平衡再恢复为正平衡。v尿氮增加时,磷、硫、锌、镁排出量也增加,氯的变化与钠平行但程度较轻。(二)心血管功能变化 v生理性应激可使心血管出现防御反应防御反应,表现为心率心率加快、心肌收缩力加强、心输出量增加、血压升高加快、心肌收缩力加强、心输出量增加、血压升高。v创伤应激引发交感神经兴奋,导致心律失常,同时儿茶酚胺分泌增加,血浆和心肌内的浓度升高,在适当范围内引起心血管防御反应,但超过一定限度时使心肌耗
12、氧量增加,脂质过氧化物生成增多,加之冠状动脉收缩使心肌缺氧,结果导致心肌细胞损害,甚至出现心肌坏死。(三)消化道功能变化 v创伤应激时交感神经兴奋,内脏血管收缩,尤其是肾脏和胃肠道血管收缩明显,胃血流量减少,胃蠕动亢进,胃酸分泌增加,胃黏膜屏障功能降低,使胃黏膜出现充血、水肿、充血、水肿、出血、浅表糜烂和溃疡出血、浅表糜烂和溃疡等病理改变。(四)免疫功能降低 v围术期患者的神经内分泌系统出现功能紊乱,糖皮质激素、内啡肽、脑啡肽等大量分泌,致使淋巴细胞增殖、转化及功能发挥受到抑制,出现免疫抑制作用。营养治疗原则 v(一)手术前的营养治疗 v(二)手术后的营养治疗(一)手术前的营养治疗 v1.营养
13、治疗原则v术前应尽量改善患者的血红蛋白、血清总蛋白及其他各项营养指标,最大限度地提高其手术耐受力手术耐受力;v改善患者营养状况的方式依病情而定,尽量采用肠内营养肠内营养,严重营养不良且伴有消化吸收功能障碍者,可选用要素营养制剂要素营养制剂,以减轻胃肠道负担,或(和)采用肠外营养肠外营养;v对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术患者,多采用肠外营养,必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆,以迅速改善其营养状态迅速改善其营养状态;v对于急诊手术的患者,应采用中心静脉营养,以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。2.营养供应v(1)能量及来源v一般住院治疗患者,如果仅在病床周边活动,供给能量只需
14、增加基础代谢的10%左右即可;v对于能进行室内外活动的患者,则要增加基础代谢的20%25%;v对发烧患者可按体温每升高1增加基础代谢的13%计算;v患者明显消瘦时,若病情允许,宜在体重接近正常后再手术。v术前患者每日能量供给量可在8.410.5MJ(20002500kcal)之间,碳水化合物应作为主要能量来源,供给量应占总能量的65%。v脂肪脂肪供给量一般应低于正常人低于正常人,可占全天总能量的15%20%。v蛋白质蛋白质必须供应充足,应占每日总能量的15%20%,或按1.52.0g/(kgd)计算,其中50%以上应为优质蛋白质。v(2)维生素v一般应从手术前710天开始,每天供给维生素C 1
15、00mg、胡萝卜素3mg、维生素B1 5mg、维生素PP 50mg、维生素B6 6mg,在有出血或凝血机制障碍时需补充维生素K15mg。v(3)治疗合并疾患营养支持过程中,应注意对患者合并疾患的处理。在制定营养治疗计划时,应考虑合并疾患因素。v患者有贫血、低蛋白血症及腹水时,除输注全血、血浆和白蛋白外,还应通过膳食补充足够蛋白质和能量;v对高血压患者,需在药物治疗的同时给予低盐、低胆固醇膳食,待血压稳定在安全范围时再行手术,以减少手术过程中出血;v对糖尿病糖尿病患者,则必须按糖尿病要求供给膳食,配合药物治疗,使血糖接近正常水平、尿糖转为阴性,预防术后伤口感染及其他并发症;v对肝功能不全肝功能不
16、全的患者,要给予高能量、高蛋白、低脂肪膳食,并充分补给各种维生素,促进肝细胞再生,恢复肝脏功能。对严重肝严重肝病病患者,可选用含支链氨基酸较高的静脉营养制剂,限制芳香族氨基酸的输入,以免诱发肝性脑病;v对肾功能不全肾功能不全的患者,需依照病情给予高能量、低蛋白、低盐膳食。(二)手术后的营养治疗 v无论何种手术,都会对机体组织造成不同程度的损伤,一般都可能有失血、发热、物质代谢紊乱、消化吸收功能降低等情况发生,甚至还可能有感染等并发症。v营养支持的目的就在于尽快改善患者的营养状态,促进机体恢复,最大限度地减少并发症的发生。随后烧伤创面大部分愈合,机体合成代谢加强,相当于康复期。创伤小的手术一般不
17、引起或很少引起全身反应,患者在术后即可进食。环境因素包括膳食结构、生活方式和环境致癌物。有效血容量减少、血压偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量减少,酸性代谢产物不能迅速排出;损伤组织吸收以及感染都会引起体温升高,增加能量消耗;对肿瘤病人进行营养治疗,是希望满足病人的机体需要,改善其营养状况,增强免疫功能,提高病人对手术、放疗、化疗的耐受力。尤其是处于高度应激状态的外科术后(如脑外伤术后)患者,经肠营养初期给予膳食纤维可能会诱发消化道出血。随后烧伤创面大部分愈合,机体合成代谢加强,相当于康复期。2)硒一项随机的临床干预实验表明,接受硒补充剂的人群与对照组相比,癌症的总发病率、总死亡率以及肺癌、大肠
18、癌和前列腺癌的发病率均显著降低。对于胃肠道手术患者可采用以下治疗方案(1)经口摄食经口摄食完全符合正常生理,是营养治疗的首选途径。严重烧伤时的呼吸道梗阻和肺部并发症,可引起呼吸不畅,二氧化碳在体内过度积聚,发生呼吸性酸中毒。以上类型的烧伤病人需要立即就医进行烧伤诊治。动物性脂肪摄入量与浸润性前列腺癌有强烈的相关性,动物性脂肪可促使前列腺癌由弥散的非活动形式向更致命的形式转化。影响致癌物的代谢酚类可促进致癌物降解过程,十字花科蔬菜可间接或直接阻断致癌物引起的机体损伤;烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下维生素B2、泛酸和烟酸对于调整新陈代谢的关键酶的合成起着重要作用,对预防消化系统恶性肿瘤有着重要
19、意义。网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象,导致抗体生成障碍,机体免疫功能受损。年龄小于10岁大于50岁的人群浅二度以上烧伤占体表总面积大于20%。大剂量维生素C能增强机体免疫功能;微量元素代谢异常癌症病人大多都有硒含量的降低和锌含量的降低,同时可见到抗氧化能力降低和细胞免疫功能的下降。v1.营养支持原则 v原则上以肠内营养为主,膳食多从要素营养肠内营养为主,膳食多从要素营养制剂开始,经普通流食、半流食、软食逐渐制剂开始,经普通流食、半流食、软食逐渐过渡至普食过渡至普食。v通常采用少食多餐少食多餐的供给方式,必要时可由静脉补充部分营养素。v(1)胃肠道手术传统观点认为术后患者需禁食23天,
20、胃肠减压同时进行肠外营养支持,待患者排气、肠道功能初步恢复后才能经口摄食。v大量研究表明,对那些术前营养状况良好及术后7天内能够恢复饮食的患者而言,常规肠内/肠外营养支持并没有明显的益处。v许多临床对照研究发现,术后第1天即经口摄食的患者,其胃肠道功能恢复较应用传统治疗方法者好;v即使对于持续胃肠道功能不全的患者,进行肠外营养的同时给予适当途径的肠内营养才是最可取的营养支持方式。v目前许多国家和世界肠外肠内营养学会发表的营养支持指南都提到了以上推荐方法。v胃、小肠手术患者术后经口摄食时应先给予少量清流质清流质饮食,然后视病情改为普通流食,56天后改为少渣半流食、半流食,一般术后10天左右即可供
21、应软食。v直肠和肛门术后也应先给予清流食,23天后可使用少渣、易消化的要素制剂,以减少粪便形成(临床常用安素、立适康),一周后可使用少渣半流食、软食。v阑尾切除术后也可给予要素制剂和少渣的半流食、软食,以减少粪便形成、减小粪便体积,避免排便时用力导致伤口迸裂;拆线后可应用富含蔬菜、水果的普食,以保证膳食纤维的摄入量,防止便秘时腹压增高导致伤口迸裂。v(2)肝、胆、脾手术肝胆术后患者的营养支持与胃肠道术后相似,此外应注意采用低脂、高蛋白的半流食,减轻肝胆代谢负担。v因门脉高压症行脾切除术后的患者,由于存在肝功能障碍和食管静脉曲张,一般要限制膳食中脂肪及粗纤维的含量,烹调时要将食物切碎、做烂,尽量
22、避免食用带有骨、刺的食物及粗糙、干硬的食物。v(3)口腔、咽喉部手术一般仅在术后一餐时禁食,下一餐时即可供给冷流质饮食,至第3天中午改为少渣半流食。v注意食物温度要低,以免引起伤口出血。v患者术后1周左右可供给软食。v(4)其他部位手术其他部位手术患者的术后营养支持应根据手术创伤的大小、患者状况等因素决定营养支持的时间和方式。v创伤小的手术一般不引起或很少引起全身反应,患者在术后即可进食。v创伤大的手术或全身麻醉的患者,多伴有短时间的消化吸收功能障碍,一般进食较少,需进行肠外营养补充。随着机体的恢复,逐步改为经肠营养。v对于颅脑损伤和昏迷的患者应给予管饲营养管饲营养支持支持。v慢性消耗性疾病患
23、者(如恶性肿瘤)往往存在不同程度的营养不良,应给予高优质蛋白高优质蛋白膳食膳食。v对于严重贫血、低血容量性休克、急性化脓性感染造成大量蛋白质丢失者,还应及时输输血或血浆代用品血或血浆代用品。2.营养供应 v术后患者对能量和各种营养素的需要量明显增大,主要是以下原因导致营养素的大量消耗v手术创伤引发的应激反应使机体能量消耗和物质分解代谢增强;v手术时出血和患者呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗出等丢失了大量含氮体液;v损伤组织吸收以及感染都会引起体温升高,增加能量消耗;v术后并发症(如消化道瘘)造成的额外消耗。v术后患者的营养补充要依病情而定,但原则上是通过各种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳
24、食。v(1)能量手术会造成机体能量的大量消耗,必须供给充足的能量以减少机体组织消耗,促进创伤修复。v卧床休息的男性患者每日应供给能量8.4MJ(2000kcal),女性为7.5MJ(1800kcal)。v在能经常下床活动后,应增加到10.912.6MJ(26003000kcal)。v也可按公式进行个性化的计算。若膳食调整不能满足需要,可给予相应制剂,保证病人摄入足够的维生素和矿物质。对胃肠道功能低下和肝、胆、胰术后患者,应限制脂肪摄入量。大量研究表明,对那些术前营养状况良好及术后7天内能够恢复饮食的患者而言,常规肠内/肠外营养支持并没有明显的益处。(1)休克期该期病程为12天,严重烧伤时甚至可
25、在伤后半小时发生。对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术患者,多采用肠外营养,必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆,以迅速改善其营养状态;年龄小于10岁大于50岁的人群浅二度以上烧伤占体表总面积在10%到20%之间。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120200g,优质蛋白质应占70%以上。(5)维生素一般术前缺乏维生素者应立即补充。对于急诊手术的患者,应采用中心静脉营养,以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。另外,如果胃肠道条件允许,还应增加膳食纤维的供给。对于严重贫血、低血容量性休克、急性化脓性感染造成大量蛋白质丢失者,还应及时输血或血浆代用品。1)菇类如香菇、冬菇等,富含蘑菇多糖
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