稳定性冠心病不等于斑块稳定课件.ppt

1、中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主斑块形成斑块破裂Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.Modified with permission from Libby Circulation.2001;104:365-372.165432Management Before STEMIOnset of STEMI Prehosp

2、ital issuesInitial recognition and management in the Emergency DepartmentReperfusionHospital ManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparation for dischargeSecondary Prevention/Long-Term Management1.明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别能予以识别2.了解稳定性冠心病其实了解稳定性冠心病其实“并不稳定并不稳定”，体内，体内存在多个不稳定斑块，

3、发生急性心血管事存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高件的风险高3.稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量握强化他汀治疗的种类及剂量ACSl不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l急性心肌梗死（有急性心肌梗死（有或无或无ST段抬高）段抬高）l心源性猝死心源性猝死稳定性冠心病稳定性冠心病l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l有心肌梗死病史有心肌梗死病史*l有冠脉血运重建有冠脉血运重建病史病史*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosa JC,et al

4、.N Engl J Med.2005,352n 患病率高n 发生心梗和猝死风险高European Heart Journal(2006)27,13411381男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率 Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死发生率(%)ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定主要心血管终点死亡心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在

5、稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)，检测手段：IVUS31用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死不稳定型心绞痛猝死稳定性CHD稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27SACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58北京，1994-2002年积极他

6、汀治疗稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎症抗氧化外膜外膜脂质核脂质核脂质核脂质核外膜外膜不稳定斑块1.Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-10802.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,3523.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445强化降脂组：立普妥20mg入选患者：ACS患者PCI后70患者常规治疗组：降脂饮食为主（如LDL-C150mg/dL，加

7、用胆固醇吸收抑制剂）6个月IVUS主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-686个月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001基线斑块面积7.66个月后斑块面积9.0基线斑块面积8.66个月后斑块面积6.4P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Ap

8、r 4;285(13):1711-8.曲线在1个月就分离l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l有心肌梗死病史有心肌梗死病史l有冠脉血运重建病史有冠脉血运重建病史Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352中位随访时间4.9年N=10001阿托伐他汀 80 mg/天阿托伐他汀 10mg/天l有有CHD病史病史lLDL-C:130-250 mg/dL(3.4-6.5 mmol/L)lTG 600 mg/dL(6.8 mmol/L)随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：n冠心病死亡n与操作无关的非致死性心梗n心脏骤停复苏n致死或非致死性脑卒中主要终

9、点患者群Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352主要心血管事件累积发生率相对危险降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14J

10、ohn LaRosa,2008 ESC Congress 原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。Dr.John La Rosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）19210.00012428290.0004 100mg/dL2.59 mmol/L)*P0.0001,P=0.0028.Mean atorvastatin dose,24

11、mg/d.thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.*与基线相比的平均变化%强化治疗组强化治疗组:95%患者达到患者达到NCEP LDL-C目标目标97%达到达到 NCEP 非非HDL-C目标目标98%在整个研究过程中坚持降脂治疗在整个研究过程中坚持降脂治疗常规治疗组常规治疗组:3%患者达到患者达到NCEP LDL-C目标目标无患者达到无患者达到NCEP 非非HDL-C目标目标14%在整个研究过程中坚持降脂治疗在整个研究过程中坚持降脂治疗达到NCEP目标的情况thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;

12、18:220-228.thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.%降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中l坚持长期强化治疗（积极降脂治疗，阿坚持长期强化治疗（积极降脂治疗，阿托伐他汀的平均剂量为托伐他汀的平均剂量为24mg/日）有助日）有助于伴高胆固醇血症的冠心病患者达到于伴高胆固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目标（治疗目标（95%达标），并显著达标），并显著降低心血管病残率、

13、冠脉死亡率、中风降低心血管病残率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（和总死亡的危险（4359%）。）。l中国冠心病患者二级预防中国冠心病患者二级预防,LDL-C治疗治疗达标率仅为达标率仅为1/6。提示临床医生应对冠。提示临床医生应对冠心病患者进行积极降脂干预，并应达到心病患者进行积极降脂干预，并应达到治疗目标。治疗目标。thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华心血管病杂志 2002年2月;30(2):109-114。长期直至终生TNT、IDEAL一致显示强化降脂更多获益SEARCH未能获益，且

14、肌肉不良事件显著增加1.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352 2.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445 3.thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.4.Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5.The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389 6.Heart Prote

15、ction Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722 7.SEARCH Study Collaborative Group.2008 8.N Engl J Med 1998;339:1349-57 9.SACKS FM,et al.N Engl J Med 1996;335:1001-9 10.Saia F,et al.Am J Cardiol 2004;93:92951.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363

16、-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39 20073TNT、IDEALASCOT-LLACARDSTNTMIRACLPROVE ITSPARCLIDEALALLIANCEGREACE中危 高危 极高危美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征:n非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性脑卒中；n

17、某些类型心脏手术；n因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）n心绞痛美国立普妥产品说明书对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5

18、%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（10年危险性年危险性50%无剂量相关的肌肉副作用；临床应用中与华法令无药物相互作用；肾功能不全患者无需调整剂量；以下情况无剂量受限：维拉帕米、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐 阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor测验测验A.LDL-C低一些获益多一些，且耐受性好低一些获益多一些，且耐受性好B.LDL-C低一些获益多一些，但增加安全低一些获益多一

19、些，但增加安全隐患隐患正确答案：正确答案：A.LDL-C低一些获益多一些，且耐受性好低一些获益多一些，且耐受性好A.40mg/dlB.50mg/dl正确答案：正确答案：B.50mg/dlA.他汀引起的肝酶升高呈剂量依赖性他汀引起的肝酶升高呈剂量依赖性B.他汀引起的肝酶升高多为一过性，若为单他汀引起的肝酶升高多为一过性，若为单纯性、无症状肝酶升高纯性、无症状肝酶升高1-3ULN之间，不之间，不必停用他汀或减量必停用他汀或减量C.他汀引起的肝酶升高是类效应，各他汀间他汀引起的肝酶升高是类效应，各他汀间无差异无差异D.以上都对以上都对正确答案：正确答案：D.以上都对以上都对A.他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见B.CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害C.出现肌无力或肌痛时，即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤D.一旦发现CK增高，应停用他汀或减量正确答案：D.一旦发现CK增高，应停用他汀或减量A.阿托伐他汀阿托伐他汀B.辛伐他汀辛伐他汀C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀正确答案：正确答案：A.阿托伐他汀阿托伐他汀