神经系统疾病的病史与体检课件.ppt

1、了解神经系统的常见症状和一般检查熟悉神经系统意识状态的检查和感觉检查；熟悉语言障碍的检查掌握神经系统深反射检查、脑神经的检查病史采集及和神经系统体格检查对于神经疾病的正确诊断起着关键作用；任何疾病的症状表现及发生和发展都有其自身的特点和规律，通过详细询问病史能够获得对疾病定位、定性和病因诊断有价值的线索；对于某些神经系统疾病，病史甚至是唯一的诊断依据。神经系统检查包括七个部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、反射、特殊体征、自主神经功能。神经系统检查结束时，应对检查所有的异常发现进行汇总，将肯定的硬体征和模拟两可的软体征进行分类。一、神经系统的常见症状一、神经系统的常见症状头痛头痛疼痛疼

2、痛眩晕眩晕视力障碍视力障碍瘫痪瘫痪抽搐抽搐麻木麻木头痛：头痛：头痛的部位：整个头痛、局部头痛、部位不定头痛的部位：整个头痛、局部头痛、部位不定头痛的发生形式：突然发生还是缓慢加重、发作头痛的发生形式：突然发生还是缓慢加重、发作性还是持续性、头痛发生的时间性还是持续性、头痛发生的时间头痛的性质：胀痛、钝痛、隐痛、跳痛、爆裂痛、头痛的性质：胀痛、钝痛、隐痛、跳痛、爆裂痛、刀割样疼痛等。刀割样疼痛等。头痛的加重因素：过劳、咳嗽、咀嚼、吞咽等头痛的加重因素：过劳、咳嗽、咀嚼、吞咽等头痛的程度头痛的程度伴发症状：恶心、呕吐、耳鸣、失语等伴发症状：恶心、呕吐、耳鸣、失语等先兆症状：暗点、闪光、异彩等视觉先

3、兆先兆症状：暗点、闪光、异彩等视觉先兆疼痛：疼痛：疼痛部位：深浅、皮肤肌肉关节还是难以描疼痛部位：深浅、皮肤肌肉关节还是难以描述，固定还是游走，是否沿神经根后周围神述，固定还是游走，是否沿神经根后周围神经分布区疼痛。经分布区疼痛。疼痛性质：酸痛、刺痛、胀痛、烧灼痛、放疼痛性质：酸痛、刺痛、胀痛、烧灼痛、放射痛等射痛等疼痛影响因素：触摸、挤压是否加重疼痛疼痛影响因素：触摸、挤压是否加重疼痛疼痛的伴随症状：是否伴有肢体瘫痪、感觉疼痛的伴随症状：是否伴有肢体瘫痪、感觉减退、皮肤色泽变化等减退、皮肤色泽变化等眩晕：眩晕：伴发症状：是否伴恶心呕吐、面色苍白、伴发症状：是否伴恶心呕吐、面色苍白、汗出、耳鸣

4、等汗出、耳鸣等发作的程度和持续时间：症状轻重、持发作的程度和持续时间：症状轻重、持续时间长短续时间长短瘫痪：瘫痪：发病形式：急性起病还是慢性起病，发发病形式：急性起病还是慢性起病，发病的诱因、症状的进展及波动情况等。病的诱因、症状的进展及波动情况等。瘫痪的部位：单瘫、偏瘫、四肢瘫还是瘫痪的部位：单瘫、偏瘫、四肢瘫还是仅累及部分肌群仅累及部分肌群瘫痪的伴随症状：有无感觉麻木、疼痛、瘫痪的伴随症状：有无感觉麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、和括约肌功能障碍等。抽搐、肌肉萎缩、和括约肌功能障碍等。二、神经系统体格检查二、神经系统体格检查意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷Glasgow昏迷评分二、神经系统体格检查二

5、、神经系统体格检查脑膜刺激征：颈强直脑膜刺激征：颈强直 Kernig Kernig征征 Brudzinski Brudzinski征征脑神经检查：脑神经检查：嗅神经：略嗅神经：略视神经：视力、视野、眼底视神经：视力、视野、眼底脑神经检查：脑神经检查：动眼、滑车、展神经：动眼、滑车、展神经：眼裂和眼睑：嘱患者双眼平视前方，观眼裂和眼睑：嘱患者双眼平视前方，观察眼裂是否对称一致，上眼睑有无下垂。察眼裂是否对称一致，上眼睑有无下垂。眼球运动：先让患者向各个方向转动眼眼球运动：先让患者向各个方向转动眼球，然后检查者将食指置于患者眼球球，然后检查者将食指置于患者眼球30cm处，患者在不动头的情况下随食指

6、处，患者在不动头的情况下随食指向各个方向转动眼球。向各个方向转动眼球。瞳孔：瞳孔大小、形态、对光反射、调瞳孔：瞳孔大小、形态、对光反射、调节和辐辏反射。节和辐辏反射。脑神经检查：脑神经检查：三叉神经：三叉神经：脑神经检查：脑神经检查：三叉神经：三叉神经：角膜反射角膜反射下颌反射下颌反射脑神经检查：脑神经检查：面神经：面神经：味觉检查味觉检查运运动动功功能能检检查查脑神经检查：脑神经检查：耳蜗神经：耳蜗神经：脑神经检查：脑神经检查：前庭神经：前庭神经：脑神经检查：脑神经检查：舌咽、迷走神经：舌咽、迷走神经：脑神经检查：脑神经检查：副神经：副神经：脑神经检查：脑神经检查：舌下神经：舌下神经：运动系

7、统检查：运动系统检查：肌肉容积肌张力：肌肉松弛状态下的紧张度。级别级别 评评 定定 标标 准准0 0级级 无肌张力增加无肌张力增加1 1级级 肌张力略为增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动肌张力略为增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动 范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+1+级级 肌张力轻度增加：在关节活动到肌张力轻度增加：在关节活动到50%50%时出现突然卡时出现突然卡 住，然后在后住，然后在后50%50%范围内均呈现最小的阻力范围内均呈现最小的阻力2 2级级 肌张力较明显增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力较明显增加：通过关节活动

8、范围的大部分时，肌张力均明显增加，但受累部分仍能较容易被移动肌张力均明显增加，但受累部分仍能较容易被移动3 3级级 肌张力严重增高：被动活动困难肌张力严重增高：被动活动困难4 4级级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动改良改良AshworthAshworth运动系统检查：运动系统检查：肌力检查：分级分级 活动活动0级 完全瘫痪1级 可触及肌肉收缩，但不能产生关节运动2级 减去重力下关节可作全范围运动3级 抗重力下关节全范围运动4级 抗部分阻力关节可全范围运动5级 抗充分阻力可做全范围运动（正常肌力）运动系统检查：运动系统检查：轻瘫试验：

9、轻瘫试验：上肢平伸试验：嘱患者闭目，双上肢向前平上肢平伸试验：嘱患者闭目，双上肢向前平举，掌心向上，持续数分钟后，可见轻瘫侧举，掌心向上，持续数分钟后，可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落，低于健侧。轻瘫侧上上肢旋前并逐渐下落，低于健侧。轻瘫侧上肢自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验。肢自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验。数指试验数指试验外旋征：令患者仰卧两腿伸直，轻瘫侧下肢外旋征：令患者仰卧两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。呈外展外旋位。下肢下垂试验：嘱患者仰卧，双下肢膝、髋下肢下垂试验：嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，持续数分钟后患侧下肢关节均屈曲成直角，持续数分钟后患侧下肢下落低于健

10、侧。下落低于健侧。运动系统检查：运动系统检查：共济失调：共济失调：指鼻试验指鼻试验误指试验误指试验运动系统检查：运动系统检查：共济失调：共济失调：误指试验误指试验运动系统检查：运动系统检查：共济失调：共济失调：运动系统检查：运动系统检查：姿势和步态：姿势和步态：痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态共济失调步态共济失调步态痉挛性剪刀步态痉挛性剪刀步态运动系统检查：运动系统检查：姿势和步态：姿势和步态：肌病步态肌病步态慌张步态慌张步态跨阈步态跨阈步态感觉系统检查：感觉系统检查：检查感觉系统功能时，患者必须意识清楚且主动配合；检查前应当向患者解释清楚检查目的、过程和要求；检查时患者应闭目，切记暗示性提问，以

11、避免影响患者的真实感受；检查时注意两侧、上下、远近对比以及不同神经支配区对比；痛觉检查应由病变区至健康区移行。感觉系统检查：感觉系统检查：（一）浅感觉痛觉、触觉、温度觉 （二）深感觉运动觉、位置觉、振动觉 （三）复合感觉实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉感觉系统检查：感觉系统检查：感觉障碍的类型：反射检查：深反射反射检查：深反射肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射（颈（颈5-6 肌皮神肌皮神经）经）肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射（颈（颈6-7 桡神经桡神经）反射检查：深反射反射检查：深反射 桡骨膜反射桡骨膜反射（颈（颈5-8 桡神经桡神经）踝反射踝反射（骶（骶1-2 胫神经胫神经）反射检查：深反射反射检

12、查：深反射 膝腱反射膝腱反射（腰（腰2-4 股神经股神经）反射检查：深反射反射检查：深反射髌阵挛髌阵挛踝阵挛踝阵挛反射检查：浅反射反射检查：浅反射L1-2 闭孔神经传入闭孔神经传入，生殖股神经传出，生殖股神经传出 T11-12T9-10T7-8肋肋间间神神经经反射检查：病理反射反射检查：病理反射反射检查：病理反射反射检查：病理反射霍夫曼征霍夫曼征自主神经功能检查：自主神经功能检查：一般检查：一般检查：皮肤：色泽、温度、汗液分泌、营养状况等。皮肤：色泽、温度、汗液分泌、营养状况等。毛发与指甲：观察有无多毛脱毛及毛发分布异常，有无指甲毛发与指甲：观察有无多毛脱毛及毛发分布异常，有无指甲变形、变脆及

13、失去光泽。变形、变脆及失去光泽。括约肌功能：有无尿储留或尿失禁，有无大便秘结或失禁。括约肌功能：有无尿储留或尿失禁，有无大便秘结或失禁。自主神经反射：自主神经反射：心眼反射：压迫眼球引起心率减慢的变化称为心心眼反射：压迫眼球引起心率减慢的变化称为心眼反射。眼反射。反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经 延髓延髓 迷走神经迷走神经方法：患者安静卧床方法：患者安静卧床10min10min后记一分钟脉搏；然后后记一分钟脉搏；然后闭眼双目下视，检查者用手指压迫双侧眼球闭眼双目下视，检查者用手指压迫双侧眼球202030s30s后再计数一分钟脉搏。后再计数一分钟脉搏。结果：减慢结果：减慢10101212次为正常

14、；超过次为正常；超过1212次为迷走神次为迷走神经功能亢进，无变化为迷走神经麻痹；交感神经经功能亢进，无变化为迷走神经麻痹；交感神经功能亢进者不减慢反增快。功能亢进者不减慢反增快。自主神经反射：自主神经反射：卧立试验：卧立试验：受试者由平卧位突然直立，每分钟脉搏增加受试者由平卧位突然直立，每分钟脉搏增加超过超过1212次，提示交感神经功能亢进；次，提示交感神经功能亢进；再有直立位转为平卧位，每分钟脉搏减慢超再有直立位转为平卧位，每分钟脉搏减慢超过过1212次，提示副交感神经功能亢进。次，提示副交感神经功能亢进。自主神经反射：自主神经反射：皮肤划痕试验：皮肤划痕试验：用竹签适度加压在皮肤上划一条

15、线，数秒钟用竹签适度加压在皮肤上划一条线，数秒钟后出现先白后红的条纹为正常；后出现先白后红的条纹为正常；白色条纹持续超过白色条纹持续超过5min5min提示交感神经兴奋性提示交感神经兴奋性增高；增高；如果红色条纹真宽、隆起，持续数小时，提如果红色条纹真宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。自主神经反射：自主神经反射：立毛反射：立毛反射：搔划或冰块刺激受试者颈部或腋下皮肤，引搔划或冰块刺激受试者颈部或腋下皮肤，引起立毛反应，起立毛反应，7-10s7-10s最明显，最明显，15-20s15-20s消失。消失。立毛反应扩展至脊髓横贯性损害

16、平面即停止，立毛反应扩展至脊髓横贯性损害平面即停止，可帮助判断脊髓病灶部位。可帮助判断脊髓病灶部位。失语症的检查：失语症的检查：失语症：是指因脑损害引起的原已习得的语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的理解、组织、表达等某一方面或几个方面的功能障碍。失语症的症状：听觉理解障碍、口语表达障碍、阅读理解障碍、书写障碍。失语症的分类：失语症的分类：根据失语症的临床特点和病灶部位分为：外侧裂周失语综合征（责任病灶都在外侧裂周围，都有复述障碍）1、Broca失语（BA）2、Wernicke失语（WA）3、传导性失语（CA）分水岭失语综合征（责任病灶都在分水岭区，复述相对较好）4、经皮质运

17、动性失语（TCMA）5、经皮质感觉性失语（TCSA）6、经皮质混合性失语（MTCA）7、完全性失语（GA）8、命名性失语（AA）47失语症失语症 类类型型病灶病灶 部部位位流畅度流畅度复述复述语言、语言、文字理文字理解解朗读朗读书写书写命名命名Broca失语失语（BA）左 额 下左 额 下回后部回后部Wernicke失语（失语（WA）左 颞 上左 颞 上回后部回后部 （错语、错语、赘赘语）语）传导性失语传导性失语（CA）左 弓 状左 弓 状束 及 缘束 及 缘上回上回 （找词困难找词困难、错语）、错语）完全性失语完全性失语（GA）左 额 顶左 额 顶颞 叶 大颞 叶 大灶灶 （刻板刻板 语言语

18、言）经皮质运动经皮质运动性失语（性失语（TCMA）左左Broca区上部区上部经皮质感觉经皮质感觉性失语（性失语（TCSA）左 颞 顶左 颞 顶分 水 岭分 水 岭区区 （错语）错语）经皮质混合经皮质混合性失语（性失语（MTCA）左 分 水左 分 水岭大灶岭大灶 （模仿模仿 语言语言）命名性失语命名性失语（AA）左 颞 顶左 颞 顶枕 结 合枕 结 合区区 （空话）空话）失语症的分类：失语症的分类：失语症的分类失语症的分类失写症：患者手部运动功能正常，但丧失书失写症：患者手部运动功能正常，但丧失书写能力，或写出的内容存在词汇、语义、语写能力，或写出的内容存在词汇、语义、语法的错误，抄写能力保留。

19、多合并有运动性法的错误，抄写能力保留。多合并有运动性和感觉性失语。和感觉性失语。失读症：患者并无失明，失读症：患者并无失明，但不能辨识书写文字，不但不能辨识书写文字，不 能理解文字的意义，不能能理解文字的意义，不能 阅读，如将阅读，如将“桌子桌子”读成读成“椅子椅子”“”“上上”念成念成“下下”；常合并失写症。；常合并失写症。失语症的检查失语症的检查语言表达能力检查：自发谈话、复述、命名语言表达能力检查：自发谈话、复述、命名听理解能力检查：是非题判断、执行口头指听理解能力检查：是非题判断、执行口头指令、听辨认令、听辨认阅读理解能力检查：报纸阅读、朗读文字指阅读理解能力检查：报纸阅读、朗读文字指

20、令并执行其动作。令并执行其动作。书写能力检查：自发书写、听写、抄写书写能力检查：自发书写、听写、抄写构音障碍构音障碍定义：指神经系统的器质性疾病或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。特点是发音不清但用词正确。上运动神经元损害：单侧皮质延髓束病变造成对侧中枢性面瘫和舌瘫。表现为双唇和舌承担的辅音部分不清楚，发音和语音共鸣正常。双侧皮质延髓束损害导致咽喉部肌肉和声带麻痹；表现为说话带鼻音、声音嘶哑、言语缓慢、吞咽困难、饮水呛咳等。构音障碍构音障碍下运动神经元病变：支配发音和构音器官肌下运动神经元病变：支配发音和构音器官肌肉的脑神经核或脑神经、司呼吸肌的脊神经肉的脑神经核或脑神经、司呼吸肌的脊神经病变

21、，均可造成迟缓性构音障碍。共同特点病变，均可造成迟缓性构音障碍。共同特点为发音费力和声音强度减弱。为发音费力和声音强度减弱。小脑疾病：发音肌肉的不协调。表现为构音小脑疾病：发音肌肉的不协调。表现为构音含糊、声音强弱不一、言语不连贯、呈吟诗含糊、声音强弱不一、言语不连贯、呈吟诗样或分节样。样或分节样。失用症失用症定义：在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。病变主要见于左侧顶叶缘上回、胼胝体和额叶病变。左侧缘上回为运用中枢，发出的纤维至同侧中央前回，并经胼胝体到达右侧中央前回。失用症包括：肢体运动性失用、观念性失用、观念运动性失用、结构

22、性失用、穿衣失用、步行失用等。肢体运动性失用：肢体运动性失用：表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。完全不能，而是动作的笨拙。病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处。支配病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。血管为大脑中动脉。检查方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精检查方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。细动作。观念性失用：观念性失用：对复杂精细的动作失去应有的正确观念，以对复杂精细的动作失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑次序紊乱，

23、病人只能致各种基本动作的逻辑次序紊乱，病人只能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完整的动作。整的动作。检查方法：日常用具使用试验、活动逻辑试检查方法：日常用具使用试验、活动逻辑试验验观念运动性失用：观念运动性失用：表现为有意识的运动不能，无意识的运动却表现为有意识的运动不能，无意识的运动却能进行。能进行。病灶部位：常在缘上回运动区和运动前区及病灶部位：常在缘上回运动区和运动前区及胼胝体。支配血管为大脑中动脉。胼胝体。支配血管为大脑中动脉。检查方法：模仿动作试验、口令命令动作试检查

24、方法：模仿动作试验、口令命令动作试验。验。结构性失用：结构性失用：将物体构件组合成一定形状的能力障碍，是将物体构件组合成一定形状的能力障碍，是以空间失认为基础的一种症状。以空间失认为基础的一种症状。病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处，支配病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。血管为大脑中动脉。检查方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试检查方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。摹试验。穿衣失用：穿衣失用：日常穿衣能力丧失，衣服上下、左右、表里日常穿衣能力丧失，衣服上下、左右、表里与自己身体的空间关系把握障

25、碍与自己身体的空间关系把握障碍病变部位：右顶叶，支配血管为大脑中动脉病变部位：右顶叶，支配血管为大脑中动脉。检查方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。检查方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。步行失用：步行失用：患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖头），他就会迈出第一步，并向前走，不易头），他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。拐弯。病变部位：运动皮质回的下肢区。支配血管病变部位：运动皮质回的下肢区。支配血管为大脑前动脉。为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。评估方法：设置障碍试验。失失认认

26、症症视觉视觉失认失认物体失认用日常用品或绘图卡片让患者说出名称和使用方法用日常用品或绘图卡片让患者说出名称和使用方法面容失认找些熟人，知名人士和各种表情的照片让患者辨认找些熟人，知名人士和各种表情的照片让患者辨认颜色失认让患者将颜色卡片分类并说出颜色名称让患者将颜色卡片分类并说出颜色名称形状失认取圆形、三角形、菱形、正方形卡片，让患者分辨取圆形、三角形、菱形、正方形卡片，让患者分辨听觉失认环境音失认让患者听到日常熟悉的声音，并回答是什么声音让患者听到日常熟悉的声音，并回答是什么声音音乐失认随着音乐的节奏打拍子随着音乐的节奏打拍子触觉失认触觉失认闭目，用手摸物体，识别物体的形状和材料闭目，用手摸物体，识别物体的形状和材料皮肤描画失认患者闭目，用铅笔或火柴杆在患者皮肤上写数字或患者闭目，用铅笔或火柴杆在患者皮肤上写数字或画图画图体象障碍偏身失认指出患者自己的两侧肢体指出患者自己的两侧肢体古茨曼综合征手指失认、左右失认、失写、失算手指失认、左右失认、失写、失算疾病失认指出自己疾病所在肢体指出自己疾病所在肢体单侧忽略直线等分、删除试验等直线等分、删除试验等