神经系统疾病患者肠内营养支持的护理实用版课件.pptx
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- 神经系统 疾病 患者 营养 支持 护理 实用 课件
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1、01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011)02肠内营养支持过程中的并发症监测03肠内营养支持过程中的管路维护索引索引神经系统疾病肠内营养神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识支持操作规范共识(2011版)版)l 2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立,对病营养支持学组成立,对2009年年神经系统疾神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识病肠内营养支持操作规范共识内容进行了修改内容进行了修改与完善,并标明了证据级别。现列举该共识的十与完善,并标明了证据级别。现列举该共识的十大推荐意见。大推荐意见。共识共识共识1 吞咽困难及营养不良是
2、卒中患者常见的并发症(吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症(1b级证据),显著增加卒中级证据),显著增加卒中患者不良预后风险(患者不良预后风险(A类推荐、类推荐、Ia级证据)级证据)共识共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查(卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查(A类推荐、类推荐、Ia级证据)。筛级证据)。筛查结果异常的患者,应由受过训练的专业人员进一步全面评估(查结果异常的患者,应由受过训练的专业人员进一步全面评估(B类推荐,类推荐,2a级证据)级证据)共识共识3 经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗(经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功
3、能恢复的治疗(A类类推荐、推荐、Ib级证据)。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功级证据)。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能(能(A类推荐、类推荐、Ib级证据)级证据)共识共识4 中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查,必要时每周进行重复筛中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查,必要时每周进行重复筛查,监测是否具有营养风险(查,监测是否具有营养风险(B类推荐,类推荐,2b级证据)级证据)共识共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者,应进一步请营养师给与全面营养评营养筛查结果提示存在营养风险的患者,应进一步请营养师给与全面营养评估,以便提出营养干预措施
4、。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学估,以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等(及生化指标等(B类推荐,类推荐,2b级证据)级证据)共识共识共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG(A类推荐、类推荐、Ia级证据),如果需级证据),如果需要长期(要长期(4周)肠内营养,可酌情考虑周)肠内营养,可酌情考虑PEG喂养(喂养(A类推荐、类推荐、Ib级证据)级证据)共识共识7 对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充(对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充(A类推荐、类推荐、Ib级证据)
5、。对存在营养不良且无吞咽困难者,口服营养补充可能会改善预级证据)。对存在营养不良且无吞咽困难者,口服营养补充可能会改善预后(后(B类推荐、类推荐、2b级证据)级证据)共识共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较内开始肠内营养较7d后开始能改善临床后开始能改善临床结局(结局(A类推荐、类推荐、Ia级证据)级证据),但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院入院2448h开始肠内营养(开始肠内营养(B类推荐、类推荐、2b级证据)级证据)共识共识9 地中海饮食可预防卒中的发生(地中海饮食可预防卒中的发生(B类推
6、荐、类推荐、2a级证据)。应根据患者的具体临级证据)。应根据患者的具体临床情况,个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪床情况,个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方(酸和膳食纤维的配方(D类推荐、类推荐、5级证据)级证据)共识共识10 尽管缺乏高质量的研究证据,但长期实践经验提示,规范的肠内营养操作可以减尽管缺乏高质量的研究证据,但长期实践经验提示,规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生(少并发症的发生(D类推荐、类推荐、5级证据)级证据)一、营养风险筛查一、营养风险筛查l 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食,危神经系统疾病伴
7、吞咽障碍患者进食减少或不能进食,危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢,部分神经疾病患重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢,部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)以以确定进一步的营养评估和营养支持方案确定进一步的营养评估和营养支持方案l 推荐意见:推荐意见:对神经系统疾病患者,特别是伴吞咽障对神经系统疾病患者,特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查(碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查(A级级推荐)。推荐)。一、
8、营养风险筛查一、营养风险筛查l 营养状态营养状态 受损评分受损评分 营养状态营养状态无(无(O分)分)正常营养状态正常营养状态 轻度(轻度(1分)分)3个月内体质量个月内体质量 丢失丢失5%,或食,或食 物摄入比正常需物摄入比正常需要量低要量低25%50%中度(中度(2分)分)一般情况差,或一般情况差,或2个月内体质量丢个月内体质量丢 失失 5%,或食,或食物摄入比正物摄入比正 常需要常需要 量低量低50%75%重度(重度(3分)分)BMI5%(或(或3个月个月 内体质量丢失内体质量丢失 15%),或前,或前1周周 食物摄食物摄人比正常人比正常 需要量低需要量低75%100%一、营养风险筛查一
9、、营养风险筛查l 疾病严重疾病严重 程度评分程度评分 相应疾病患者的营养需求相应疾病患者的营养需求无(无(0分)分)正常营养需要量轻度(正常营养需要量轻度(1分)分)髋关节骨折、慢性髋关节骨折、慢性疾疾 病(肝硬化病(肝硬化a、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般肿瘤患者)发生、糖尿病、一般肿瘤患者)发生急性并发症及血液透析患者,不需卧床,蛋白质需要量略有增加,但急性并发症及血液透析患者,不需卧床,蛋白质需要量略有增加,但可通过口服和补充满足可通过口服和补充满足中度(中度(2分)分)腹部大手术腹部大手术a、卒、卒 中中a、重度肺炎、血液、重度肺炎、血液 系统恶系统恶性肿瘤患者,性肿瘤
10、患者,需要卧床,蛋白质需需要卧床,蛋白质需 要量增加,但多数通要量增加,但多数通 过人工喂养过人工喂养得到满足得到满足重度(重度(3分)分)颅脑损伤颅脑损伤a、骨髓移、骨髓移 植、植、APACHE10、重症重症监护病房靠机监护病房靠机 械通气支持患者,蛋械通气支持患者,蛋 白质需要量增加,不白质需要量增加,不 能通过人工能通过人工喂养满喂养满 足(但通过人工喂足(但通过人工喂 养,蛋白质分解和氮养,蛋白质分解和氮 丢失明显减少)丢失明显减少)血清电解质和肾功能:正常患者每周检测13次,异常患者至少每天检测1次(D级推荐)。起始速度:10-20 ml/h胃潴留改善不佳时放置鼻肠管输注泵均匀输注,
11、10-20ml/h起始,视肠道耐受程度逐渐增加剂量肠内营养具有刺激肠道蠕动,刺激胃肠激素分泌,改善肠道血液灌注,预防急性胃黏膜病变,保护胃肠黏膜屏障,减少致病菌定植和细菌移位等优势。无(O分)正常营养状态输注泵均匀输注,10-20ml/h起始,视肠道耐受程度逐渐增加剂量床位:床头持续抬高30(C级推荐)。3级(中)能1次咽下,但有呛咳1、患者取坐位或半卧位。经刷状缘吸收进入门静脉对存在营养不良且无吞咽困难者,口服营养补充可能会改善预后(B类推荐、2b级证据)中度(2分)腹部大手术a、卒 中a、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者,需要卧床,蛋白质需 要量增加,但多数通 过人工喂养得到满足床头持续抬
12、高30(C级推荐)短期(12分或分或APACHE16分)非卧床患者:分)非卧床患者:2535 K/(kgd),糖脂比,糖脂比=7:36:4,热氮比:,热氮比:100150:1。轻症卧床患。轻症卧床患者:者:2025 K/(kg.d),糖脂比,糖脂比=7:3 6:4,热氮比,热氮比=100150:1。重症急性应激期患者:。重症急性应激期患者:2025 K/(kgd),糖,糖脂比脂比=5:5,热氮比,热氮比=100:1(D级推荐)级推荐)l 男男 66.47+13.75*体重体重+5*身高身高-6.36*年龄年龄l 女女 65.09+9.56*体重体重+1.85*身高身高-4.68*年龄年龄三、营
13、养途径选择三、营养途径选择l 肠内营养具有刺激肠道蠕动,刺激胃肠激素分泌,改善肠道血液灌肠内营养具有刺激肠道蠕动,刺激胃肠激素分泌,改善肠道血液灌注,预防急性胃黏膜病变,保护胃肠黏膜屏障,减少致病菌定植和细注,预防急性胃黏膜病变,保护胃肠黏膜屏障,减少致病菌定植和细菌移位等优势。菌移位等优势。l 推荐意见:推荐意见:l 耐受肠内营养患者首选肠内营养,包括经口和管饲(鼻胃管、鼻肠管耐受肠内营养患者首选肠内营养,包括经口和管饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口)喂养(和经皮内镜下胃造口)喂养(A级推荐);不耐受肠内营养患者选择级推荐);不耐受肠内营养患者选择肠外营养。肠外营养。EN还是PN肠内营养
14、肠内营养 ENEN无肠外营养肠外营养PN经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能?病人能经口进食吗?消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方输注泵均匀输注,10-20ml/h起始,视肠道耐受程度逐渐增加剂量神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011)推荐意见:洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养(D级推荐)。3级(中)能1次咽下,但有呛咳胃肠动力不全:胃残留液 100 ml时,加用氯普胺、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。*没有开始EN前也要定时维护管路,确保通畅便秘患者:
15、选用含不溶性膳食纤维配方(D级推荐)。肠内营养支持过程中的管路维护2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet,FOOD)试验第2部分结果表明,急性卒中伴吞咽困难患者7d内(平均发病48 h)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少,死亡或不良结局减少5.糖尿病或血糖增高患者:有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)1、患者取坐位或半卧位。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养(B级推荐)。人体内蛋白质消化吸收的过程开始给予EN2-3天内,达到目标量的50%者,可无需再用PN输注泵均匀输注,10-20ml/
16、h起始,视肠道耐受程度逐渐增加剂量75*体重+5*身高-6.2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet,FOOD)试验第2部分结果表明,急性卒中伴吞咽困难患者7d内(平均发病48 h)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少,死亡或不良结局减少5.肠内营养支持治疗的三大常见问题视肠道耐受性,逐渐增加速度中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查,必要时每周进行重复筛查,监测是否具有营养风险(B类推荐,2b级证据)中度(2分)腹部大手术a、卒 中a、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者,需要卧床,蛋白质需 要量增加,但多数通 过人工喂养得到满足经口进食者需要评估
17、洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验1、患者取坐位或半卧位。、患者取坐位或半卧位。2、患者按习惯喝下、患者按习惯喝下30ml温水。温水。l 1级(优)能顺利一次将水饮下(五秒钟内)级(优)能顺利一次将水饮下(五秒钟内)l 2级(良)分级(良)分2次以上,能不呛咳的咽下(五秒钟内)次以上,能不呛咳的咽下(五秒钟内)l 3级(中)能级(中)能1次咽下,但有呛咳次咽下,但有呛咳l 4级(可)分级(可)分2次以上咽下有呛咳次以上咽下有呛咳l 5级(差)频繁咳嗽,不能全部咽下级(差)频繁咳嗽,不能全部咽下l 测试结果测试结果2级以上者可经口进食。级以上者可经口进食。四、肠内营养开始时间四、肠内营养开始时间 l
18、2005年喂养与普通膳食年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet,FOOD)试试验第验第2部分结果表明,急性卒中伴吞咽困难患者部分结果表明,急性卒中伴吞咽困难患者7d内(平均发病内(平均发病48 h)肠内喂养比)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少,死亡或后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少,死亡或不良结局减少不良结局减少5.8%(95%CI-0.812.5,P=0.09),从而提),从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益(示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益(Ib级证级证据)。据)。l 推荐意见:推荐意见:l 急性卒中患者发病
19、后急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养(内尽早开始肠内喂养(A级推荐)。颅脑外伤级推荐)。颅脑外伤患者发病后患者发病后3d内尽早开始肠内营养(内尽早开始肠内营养(B级推荐)。级推荐)。肠内营养(肠内营养(EN):):指对于消化功能障指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人,经胃肠碍而不能耐受正常饮食的病人,经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供口服或管饲,是一种的治疗方法。可供口服或管饲,是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方简便、安全、有效、经济的营养补给方法,在临
20、床营养支持中占有越来越重要法,在临床营养支持中占有越来越重要的地位。的地位。五、肠内营养配方选择五、肠内营养配方选择(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)人体内蛋白质消化吸收的过程肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求,疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。五、肠内营养配方选择五、肠内营养
21、配方选择l 推荐意见推荐意见:l 胃肠道功能正常患者:首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方(胃肠道功能正常患者:首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推级推荐)。荐)。l 便秘患者:选用含不溶性膳食纤维配方(便秘患者:选用含不溶性膳食纤维配方(D级推荐)。限制液体人量级推荐)。限制液体人量患者:选用高能量密度配方患者:选用高能量密度配方(D级推荐级推荐)。l 糖尿病或血糖增高患者:有条件时选用糖尿病适用型配方(糖尿病或血糖增高患者:有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐级推荐)。)。l 低蛋白血症患者:选用高蛋白配方(低蛋白血症患者:选用高蛋白配方(B级推荐)。级推荐)。l 糖尿病或血糖增高合并低
22、蛋白血症患者:选用糖尿病适用型配方或高糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者:选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方(缓慢泵注,蛋白配方(缓慢泵注,B级推荐)。级推荐)。六、肠内营养输注管道选择六、肠内营养输注管道选择l 推荐意见:推荐意见:l 短期(短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下,选择周)肠内营养患者在有条件的情况下,选择PEG喂养(喂养(A级推荐)。级推荐)。鼻胃管(nasogastrictube,NGT)简便易用,符合生理状态,不需常规X线平片确.鼻肠管(nasaljejunaltube,NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者.经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopi
23、cgastrostomy,PEG)六、六、肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养胃潴留改善不佳时放置鼻肠管l 文献:文献:l 胃肠管反流率胃肠管反流率78%,误吸率为,误吸率为46%l 十二指肠胃食管反流率十二指肠胃食管反流率48%,误吸率,误吸率4%七、肠内营养输注方式选择七、肠内营养输注方式选择l 推荐意见:推荐意见:l 床位:床头持续抬高床位:床头持续抬高30(C级推荐)。级推荐)。l 容量:从少到多,即首日容量:从少到多,即首日500 ml,尽早(,尽早(25 d内)达到全量内)
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