神经内科昏迷的病因及鉴别课件.ppt
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- 神经内科 昏迷 病因 鉴别 课件
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1、主要内容主要内容昏迷患者的生命体征检查 昏迷的病因分类昏迷的定义昏迷的鉴别诊断昏迷患者的神经系统检查2昏迷的定义昏迷的定义v昏迷是觉醒状态觉醒状态及意识内容意识内容以及躯体运动躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒3颅外疾病颅外疾病(全身性疾病)(全身性疾病)1.代谢性脑病 2.中毒性脑病昏迷病因分类颅内疾病颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变4(一)代谢性脑病(一)代谢性脑病肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病(心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱)胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷昏 迷低血糖昏迷内分泌脑病(垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、
2、肾上腺危象)缺氧性脑病(窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击)电解质、酸碱失衡体温失衡(中暑、低温昏迷)5v感染中毒(中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病)v药物中毒(酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类)v农药中毒(有机磷、有机氯、杀鼠药)有害气体中毒(一氧化碳、氰化物)v有害溶剂中毒(苯、汽油、四氯化碳、甲醇)v金属中毒(铅、汞)v植物毒中毒(霉变甘蔗、毒蕈、白果)v动物毒中毒(河豚鱼、毒蛇)(二)中毒性脑病(二)中毒性脑病6v外伤性颅内血肿v脑出血v脑梗死v脑肿瘤v颅内局灶性感染v颅内肉芽肿(三)肿块性或破坏性病
3、变(三)肿块性或破坏性病变7v广泛性脑外伤v脑膜炎或脑膜脑炎v脑炎v蛛血v高血压脑病v癫痫状态v寄生虫感染(四)弥漫性病变(四)弥漫性病变8昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断v昏迷的鉴别诊断,首先应解决是不是昏迷。如是昏迷,昏迷的病因是什么,这就是需要进一步解决的问题。所以,昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别91无局灶症状和脑脊液改变3有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变2有脑膜刺激症,CSF血性或WBC增多,常无局灶性症状昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断10(一)无局灶症状和脑脊液改变(一)无局灶症状和脑脊液改变v 中毒:如酒精、巴比妥、鸦片等v 代谢障碍:糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象
4、、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等v 严重感染:肺炎、伤寒、疟疾等v 循环休克v 癫痫v 高血压脑病及子痫v 高温及低温v 脑震荡昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断11 这种具有三无特点的昏迷,主要见于颅外全身性疾病,包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病,也可见于少数颅内弥漫性疾病,如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断(一)无局灶症状和脑脊液改变(一)无局灶症状和脑脊液改变12v 慢性肝病 肝昏迷v 肾脏疾病 尿毒症昏迷、低钠血症 v 心脏病 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、高渗性昏迷 v
5、 糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、垂体性昏迷 v 内分泌疾病 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾 上腺危象v 慢性肺部疾病 肺性脑病昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断既往病史及代谢性脑病既往病史及代谢性脑病13昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断几种常见毒物中毒的鉴别几种常见毒物中毒的鉴别中毒类别瞳 孔皮肤粘膜呼 吸其 它镇静麻醉药中毒有机磷农药中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒缩小、阿片类呈针尖样缩小扩大缩小或扩大扩大扩大苍白或紫绀苍白或紫绀苍白或潮红樱红色鲜红色潮红、干燥浅而慢,可伴肺水肿有蒜味,可伴肺水肿有酒味有气灯味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低体温、低血压、心率快,肌弛缓出汗、流涎、肌束震颤低体
6、温、低血压、四肢弛缓低体温、肌肉无力四肢痉挛 松弛高热、无汗、尿潴留14昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别 病 症 临床表现肝性脑病 有门脉高压体征,肝功能严重受损尿毒症 尿改变或无尿,肾功能严重受损肺性脑病 有肺部病损的体征,血气示呼吸性酸中毒休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎低钠血症 血清钠125mmol/L内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常某些脑炎 可有去皮层状态表现,发病6d后CT可见灰、白质低密度灶15(二)有脑膜刺激症,(二)有脑膜刺激症,CSFCSF血性或血性或WBCWBC增多
7、,常无局灶增多,常无局灶性症状性症状v 蛛网膜下腔出血v 急性脑膜炎v 某些病毒性脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断16(三)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变(三)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变v 脑出血v 脑梗死v 脑脓肿v 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤v 脑肿瘤v 其它:颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断17(三)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变(三)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变v 脑出血v 脑梗死v 脑脓肿v 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤v 脑肿瘤v 其它:颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断18(一)血压(一)血压v
8、 低血压低血压:各种休克,如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等,化学药物、毒物所致机体中毒,延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平(60mmHg),在慢性高血压患者中此数值更高。v 高血压高血压:高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。v 正常血压正常血压昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查19(二)脉搏(二)脉搏/心率心率v 过慢:颅内高压、心脏病(传导阻滞、病窦等)、药物中毒或副作用(立其丁、心得安)。v 过快:高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病(预激综合征、室上速、室速)、毒物或药物(可卡因、阿托品)昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查20(三)体
9、温(三)体温(昏迷患者应用肛表测体温昏迷患者应用肛表测体温)发热发热v 感染(免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时,严重感染体温也不升)v 中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变v 寒战而不出汗脑干病变v 单侧性寒战而无汗深部脑出血v 中暑、甲状腺危象v 药物中毒:发热无汗阿托品中毒昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查21(三)体温(三)体温低温低温v 寒冷v 休克v 败血症v 甲减v 垂体功能减退v Werniche脑病v 药物:巴比妥类v 下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩,反而出汗昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查除中暑和恶性高热外,除中暑和恶性高热外,发热本身
10、并不导致昏发热本身并不导致昏迷;相反,体温过低迷;相反,体温过低将直接导致意识障碍。将直接导致意识障碍。22(四)呼吸(四)呼吸v 随意呼吸大脑皮层,通路行于脊髓皮质脊髓束背侧v 自主呼吸延髓,通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查23(四)呼吸(四)呼吸昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查外周性外周性v 减慢代谢性或中毒性疾病在在:CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。v 增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒(甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类)等。中枢性中枢性v Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间
11、的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象24(四)呼吸(四)呼吸中枢性中枢性v 快速呼吸4070次/分,导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。v 长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。v 丛集性呼吸延髓高位病变。v 共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查25昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查延髓被盖部、高颈髓延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语(睡眠时无自主呼吸)咒语(睡眠时无自主呼吸)延髓呼吸中枢(延髓背内侧)延髓呼吸中枢(延髓背内侧)抽泣样呼吸(共济失调呼吸)抽泣样呼吸(共济失调呼吸)延髓下部延髓下部不规则呼吸不规则呼吸小脑幕上
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