神经内科护理病史采集原则及注意事项课件.ppt

1、 神经内科护理病史 采集原则及注意事项病史采集的重要性病史采集的重要性 完整准确的病史采集是神经系统疾病正完整准确的病史采集是神经系统疾病正确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理教育和临床实践中的重要内容。许多神经系教育和临床实践中的重要内容。许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依据。

2、据。病史采集概念病史采集概念 病史采集又称问诊，是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。目的是获取有关患者的身体状况，健康观念以及与疾病相关的信息，为体格检查的重点及护理诊断推理提供基础和线索。护理病史采集原则与技巧护理病史采集原则与技巧1、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松和谐。和谐。2、自我介绍，说明目的，态度和蔼、耐心、自我介绍，说明目的，态度和蔼、耐心、尊重患者，不使用责备语言。尊重患者，不使用责备语言。3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过。经过。4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性、系

3、统完整有序，尽量不要中途打断，阳性体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。护理病史采集原则与技巧护理病史采集原则与技巧5、重点突出，围绕主诉提问。、重点突出，围绕主诉提问。6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进一步核实。一步

4、核实。护理病史采集的注意事项护理病史采集的注意事项系统完整系统完整 客观真实客观真实 重点突出重点突出 避免暗示避免暗示 分析归纳分析归纳病史采集内容病史采集内容主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史家族史家族史心理社会状况心理社会状况现病史现病史现病史是主诉的延伸现病史是主诉的延伸诱因和前驱症状诱因和前驱症状症状发生和演变的过程症状发生和演变的过程伴随症状伴随症状诊断、治疗、护理经过诊断、治疗、护理经过一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状态、营养、发育、体重。态、营养、发育、体重。主诉1 1、主诉指患者本次就诊的主要、主诉指患者本次就诊的主要原因，是患者

5、在疾病过程中感原因，是患者在疾病过程中感受最痛苦的部分包括主要症状、受最痛苦的部分包括主要症状、体征、持续时间。体征、持续时间。2 2、主诉是疾病定位诊断和定性、主诉是疾病定位诊断和定性诊断的第一线索。诊断的第一线索。现病史现病史疾病常见症状疾病常见症状头痛头痛疼痛疼痛眩晕眩晕视力障碍视力障碍瘫痪瘫痪抽搐抽搐睡眠障碍睡眠障碍p 部位部位p 发生形式发生形式p 性质性质p 加重因素加重因素p 程度程度p 伴随症状伴随症状p 先兆症状先兆症状 举例：常举例：常见症状的问见症状的问诊（头痛）诊（头痛）既往史既往史头部外伤、手术史头部外伤、手术史肿瘤史肿瘤史感染病史感染病史内科疾病史内科疾病史颈椎病和

6、腰椎管狭窄病史颈椎病和腰椎管狭窄病史过敏及中毒史过敏及中毒史个人史个人史女性：月经史、婚育史女性：月经史、婚育史儿童：围产期、疫苗接种、生长儿童：围产期、疫苗接种、生长发育状况发育状况其他：化学物质、烟酒嗜好、吸其他：化学物质、烟酒嗜好、吸毒、药物滥用、冶游史、应激毒、药物滥用、冶游史、应激事件事件 出生地居住地出生地居住地 文化程度、职业文化程度、职业基本内容：基本内容：是否到过疫区是否到过疫区 生活习惯、性格特点生活习惯、性格特点 左右利手左右利手个人史个人史家族史家族史神经系统疾病发生在家族中，应考虑到遗传病的可能。发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考。心理社会状况对疾病相关知识了解

7、对疾病相关知识了解性格特征 家庭组成文化背景人际关系 医疗费用家属支持 一般检查一般检查2、瞳孔：、瞳孔：大小、形状、反射、位置、边缘大小、形状、反射、位置、边缘 临床意义临床意义 一般检查一般检查 1 1、生命体征、生命体征 体体 温温 脉脉 搏搏 呼呼 吸吸 血血 压压意识障碍检查意识障碍检查意识障碍是个体对外界环境、自身状况以及他们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡：病理性思睡，睡眠状态过度延长。嗜睡：病理性思睡，睡眠状态过度延长。昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。昏迷：意识完全丧失，无自发

8、睁眼、缺乏觉昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼、缺乏觉醒和睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的醒和睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。分：浅、中、深昏迷。状态。分：浅、中、深昏迷。以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊意识模糊谵妄状态谵妄状态以意识范围改变为主的意识障碍以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常见于癫痫、癔症、也见于急性应激障碍或颅见于癫痫、癔

9、症、也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。脑损伤并发的精神障碍。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍最低意识状态：严重的意识障碍形式。最低意识状态：严重的意识障碍形式。去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构功能存在。质功能丧失，而皮质下结构功能存在。植物状态：植物状态：运动系统检查运动系统检查肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度和被运肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度和被运动时遇到的阻力。动时遇到的阻力。肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。分分6级：级：0级级 ：完全瘫痪：完全瘫痪

10、 ；1级级：肌肉可收缩，：肌肉可收缩，不能产生动作；不能产生动作；2级：肢体在床面平行移动；级：肢体在床面平行移动；3级：级：肢体能抬离床面，不能对抗阻力；肢体能抬离床面，不能对抗阻力；4级：能做抗阻级：能做抗阻力的活动，但比正常差；力的活动，但比正常差；5级：正常肌力。级：正常肌力。皮肤与粘膜皮肤与粘膜检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、质地、清洁度、有无破损、水肿、质地、清洁度、有无破损、水肿、皮疹、水疱或结节。皮疹、水疱或结节。皮肤与粘膜皮肤与粘膜黄染：肝昏迷、药物中毒黄染：肝昏迷、药物中毒发绀：心肺疾患发绀：心肺疾患苍白：休克、贫血、低血糖苍白：休克、贫血、

11、低血糖潮红：高热、阿托品类药、乙醇潮红：高热、阿托品类药、乙醇樱红色：一氧化碳中毒樱红色：一氧化碳中毒面部黄色瘤：结节硬化病面部黄色瘤：结节硬化病发育和体型发育和体型发育的判断：发育的判断：身材矮小身材矮小 线粒体脑肌病线粒体脑肌病 某些遗传代谢病某些遗传代谢病营养状态营养状态检查方法：检查方法：评估：评估：消瘦消瘦 恶病质恶病质 肥胖肥胖姿势与步态姿势与步态姿势：举止的状态姿势：举止的状态步态：行走时的姿态步态：行走时的姿态 面容表情面容表情正常人：正常人：表情自然，神态安怡表情自然，神态安怡某些疾病可见特征性面部表情：某些疾病可见特征性面部表情：帕金森病：表情呆板帕金森病：表情呆板谢谢！谢谢！