硬皮病肾危象课件.ppt

1、混合性结缔组织病n临床上有SLE、PM、SSc和RA的混合性表现，血清学有高滴度的斑点型ANA和抗RNP抗体nSLE表现：心包积液、蛋白尿nPM表现：肌无力、肌酶升高nRA表现：关节炎nSSc表现：雷诺现象、腊肠指n SRC是系统性硬化症(SSc)最凶险的并发症，好发于弥漫型SSc，往往在起病后4年内发生n SRC在日本人发生率 5%，在高加索人发生率20%SRC发病机制n在内膜增生的基础上血管收缩n在内膜增生的基础上血栓形成（正常血压性SRC）导致肾小管旁器缺血，肾素分泌增加，血管紧张素II形成，使肾血管进一步收缩 SRC的高危因素n弥漫型SSc早期皮肤病变迅速进展n贫血和/或血小板减少n血

2、压升高n心包积液n充血性心衰n应用大剂量激素n抗RNA聚合酶抗体阳性临床表现n恶性高血压n快速进行性肾功能不全n高肾素血症n微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolysis）实验室检查n重度贫血和血小板减少n尿液检查可见中等量蛋白尿和红细胞外n外周血涂片见到破碎红细胞有助于早期诊断TTPn血肌酐、尿素氮升高n血清纤维蛋白原水平较前下降，并可检测到纤维蛋白降解产物n抗RNA聚合酶III在SSc合并SRC患者阳性率为25%-33%肾脏组织学改变n主要累及小动脉和微血管n表现为血管内膜增生，小动脉纤维蛋白沉积，血管壁纤维素样坏死n病变在弓形和小叶间动脉最显著，与肾皮质坏死区

3、域有关n在血管壁可见少量补体和免疫复合物沉积n血管炎少见治 疗n首选ACE In血液透析或腹膜透析n血浆置换（针对MHA或TTP）n前列腺素n血管紧张素II受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂n在引入ACE I和透析前，SRC死亡率为100%nACE I奇迹般地改善了SRC的预后，提高生存率nACE I能够逆转高肾素血症，改善肾功能，控制血压n肌酐3mg/dl，是否应用ACE I有争议，有学者认为即使肌酐继续升高，仍需应用，可使50%-55%透析患者终止透析前前 列列 腺腺 素素存在争议，益处：n降低SSc肺动脉高压患者血管阻力n减少雷诺现象的发作和严重程度n降低肾血管的阻力糖皮质激素n糖皮质激素

4、并不能延缓SSc的进展n由于糖皮质激素抑制前列环素的产生，增加血管紧张素转化酶的活性，二者可导致肾血管损伤n有报道表明大剂量激素（强的松30mg/d）可诱发正常血压的SRC和其他血管阻塞性并发症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）n以非免疫性溶血性贫血、血小板减少和肾功能衰竭为特征n在微血管内皮细胞损伤、纤维蛋白沉积的基础上机械性破坏血细胞膜n外周血涂片可见到破碎红细胞n血浆置换有效针对MHA或TTP的治疗 血浆置换：新鲜冰冻血浆 置换量为血容量的1-1.5倍 40-60ml/kg抗凝治疗：是否有效存在争议，有增加出血的可能 当血小板快速回升时建议加用抗血小板药物如阿司匹林预 后 SSc并发SRC：61%患者预后良好，约一半患者透析3-18月，生存率与无肾危象的弥漫型SSc相同；39%患者预后差（死亡或终身透析）影响预后的因素n早期诊断n快速将血压降至正常n近早应用ACEIn弥漫型SSc患者应监测血压，并应用ACE I预防SRC的发生