ECMO在危重病患者中的应用课件.pptx

1、ECMOECMO在危重病患者中的应用在危重病患者中的应用内容内容ECMO历史：历史：He is life or death?nFist successful ECLS Patient;Santa Barbara,Ca,1971J Donald Hill MD and Maury Bramson BME ECMO历史：历史：源于源于CPBCPBECMO历史：历史：传统的体外循环机传统的体外循环机ECMO历史：历史：目前的目前的CPB机机目前的病人目前的病人ECMO原理：原理：什么是体外膜肺氧合（什么是体外膜肺氧合（ECMOECMO）？）？(extracorporealmembrane oxyge

2、nation）l 原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。机械性的心肺支持统称体外生命支持机械性的心肺支持统称体外生命支持（extracorporeal life supportextracorporeal life support）l ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜氧合l ECLS(extracorporeal life support)：体外维生系统。l EBS(Emergency Bybass System)l CPS：急诊心脏支持时，就被称为心肺支持l Percutan

3、eous Cardio-Pulmonary Support System PCPS：经皮心肺支持系统 ECMO TypelVV-ECMOlVA-ECMO lAV-ECMO ECMO的作用的作用-心肺休息！心肺休息！l 对呼吸系统的作用对呼吸系统的作用1.提高氧合和清除提高氧合和清除CO22.减轻呼吸机引起的肺损伤减轻呼吸机引起的肺损伤l 对心脏的作用对心脏的作用1.儿茶酚胺儿茶酚胺2.心脏做功，降低前负荷心脏做功，降低前负荷ECMO role：BUY TIMEl Short-term cardiopulmonary supportl Buy time to decide the next st

4、epl Recoveryl Transplantationl long-term device(ventricular assist device)l Operation(CABG,pulmonary embolectomy,.)l Give-up肺部疾病肺部疾病l 各种原因导致的各种原因导致的ARDSARDSl 严重急性哮喘发作严重急性哮喘发作l 新生儿部分呼吸性疾病新生儿部分呼吸性疾病l 肺移植肺移植l 术中的心肺支持术中的心肺支持l 急性肺栓塞急性肺栓塞l 部分气道手术部分气道手术症症l适应症适应症l 心脏术后低心排心脏术后低心排l 心衰患者等待供体时的支持心衰患者等待供体时的支持l 急

5、性心肌炎急性心肌炎l 急性心梗导致心源性休克急性心梗导致心源性休克l 休克导致心肌顿抑休克导致心肌顿抑l 心肌病心肌病l 心脏骤停心脏骤停l 孕妇妊娠期的心肺功能支持孕妇妊娠期的心肺功能支持心功能支持心功能支持其它病种临床应用l 治疗重度毒气中毒治疗重度毒气中毒l 心导管检查中意外情况的抢救心导管检查中意外情况的抢救l 溺水溺水l 产后大出血导致的心脏骤停产后大出血导致的心脏骤停l 双肺泡灌洗术双肺泡灌洗术l 严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）l 烧伤（电、煤气）烧伤（电、煤气）ECMOECMO常见并发症常见并发症l 机体并发症l 出血l 感染l 溶血l 肢体末端缺血l

6、机械并发症l 氧合器氧合不良l 膜肺血浆渗漏l 泵失灵lECMO的管理的管理ECMO的管理的管理u管理的复杂性u治疗的综合性u方法的多变性u撤离勿操之过急u使用勿过度依赖浙江省人民医院启动浙江省人民医院启动ECM O 治 疗 流 程：治 疗 流 程：医疗组长确定医疗组长确定ECMO适应症、排适应症、排除禁忌症、患方有足够经济承受除禁忌症、患方有足够经济承受能力等；能力等；汇报科主任并复核决定启动治疗汇报科主任并复核决定启动治疗流程；流程；E C M O 小 组 医、护 到 位；小 组 医、护 到 位；血管切开术前准备；联系血管血管切开术前准备；联系血管B超评估血管条件超评估血管条件血 管 外

7、科 医 师 到 位；血 管 外 科 医 师 到 位；床边置管；置管前要求配备插管床边置管；置管前要求配备插管医师两名、血管外科医师一名、医师两名、血管外科医师一名、监测治疗医师一名；预充护士一监测治疗医师一名；预充护士一名，巡回外联护士一名到位。医名，巡回外联护士一名到位。医疗组长在场指挥。疗组长在场指挥。插管时病人床边右侧医师主要负插管时病人床边右侧医师主要负责穿刺、固定灌注管；左侧一助责穿刺、固定灌注管；左侧一助医师负责辅助穿刺、检查固定动医师负责辅助穿刺、检查固定动静脉管及缝合；如需跟换管路，静脉管及缝合；如需跟换管路，右侧站立一位二助医师负责空闲右侧站立一位二助医师负责空闲的的SPpu

8、mp或手摇完成预充。送或手摇完成预充。送递 夹 闭 动 静 脉 管 路。递 夹 闭 动 静 脉 管 路。主管医师和家属谈话，并详细告主管医师和家属谈话，并详细告知治疗风险、经济承受能力后签知治疗风险、经济承受能力后签字要求治疗字要求治疗 浙江省人民医院启动浙江省人民医院启动ECMO治治疗流程：疗流程：浙江省人民医院启动浙江省人民医院启动ECM O 治 疗 流 程：治 疗 流 程：医疗组长确定医疗组长确定ECMO适应症、排适应症、排除禁忌症、患方有足够经济承受除禁忌症、患方有足够经济承受能力等；能力等；汇报科主任并复核决定启动治疗汇报科主任并复核决定启动治疗流程；流程；E C M O 小 组 医

9、、护 到 位；小 组 医、护 到 位；血管切开术前准备；联系血管血管切开术前准备；联系血管B超评估血管条件超评估血管条件血 管 外 科 医 师 到 位；血 管 外 科 医 师 到 位；床边置管；置管前要求配备插管床边置管；置管前要求配备插管医师两名、血管外科医师一名、医师两名、血管外科医师一名、监测治疗医师一名；预充护士一监测治疗医师一名；预充护士一名，巡回外联护士一名到位。医名，巡回外联护士一名到位。医疗组长在场指挥。疗组长在场指挥。插管时病人床边右侧医师主要负插管时病人床边右侧医师主要负责穿刺、固定灌注管；左侧一助责穿刺、固定灌注管；左侧一助医师负责辅助穿刺、检查固定动医师负责辅助穿刺、检

10、查固定动静脉管及缝合；如需跟换管路，静脉管及缝合；如需跟换管路，右侧站立一位二助医师负责空闲右侧站立一位二助医师负责空闲的的SPpump或手摇完成预充。送或手摇完成预充。送递 夹 闭 动 静 脉 管 路。递 夹 闭 动 静 脉 管 路。主管医师和家属谈话，并详细告主管医师和家属谈话，并详细告知治疗风险、经济承受能力后签知治疗风险、经济承受能力后签字要求治疗字要求治疗 浙江省人民医院启动浙江省人民医院启动ECMO治治疗流程：疗流程：置管方式管理置管方式管理l 直接切开法 l 经皮穿刺置管法 其优点为置管时间短，对病人损伤小？l 半切开法l（ECMO）结束拔除动静脉时一般情况下要做血管修补。暴露血

11、管暴露血管l 血管暴露：细小，无法建立ECMO抗凝管理抗凝管理l 高流量低抗凝 ACT160-200sl 低流量高抗凝 ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus流量管理流量管理l V-AECMO 辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量 根据血压、尿量、血管活性药物判定 逐渐减流量，相对固定于合适流量l V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧浓度相对较高 肺休息：机参数调整：压力、FiO2流量管理流量管理l 流量计显示不稳-容量、咳嗽l 静脉管路抖动 静脉管路负压 容量不足 插管位置不当 转

12、速过高 管路扭曲 患者烦躁l 管路不抖血流量下降动脉管路和膜肺问题药物的应用及管理药物的应用及管理l 辅助开始由大小无l 准备撤机由无小多多种种技技术术的的融融合合的的管管理理ECMOECMO与其它辅助设备的配合管理与其它辅助设备的配合管理l ECMO+呼吸机 l ECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。l ECMO+IABP l ECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。ECMO

13、ECMO和超滤的管理和超滤的管理l 指征 ECMO期间少尿或肾功能衰竭l 方法CRRT 独立置管CRRT 连于ECMO 管路超滤器单独连于ECMO 管路超滤器单独连于超滤器单独连于ECMO ECMO 管路管路MO三通板Ns0.5ml肝素钙超滤器A端V端滤水袋离心泵三通 ECMOECMO与与CRRTCRRT的连接的连接lMOlCRRTlA端lV端l离心泵关于埃尔索关于埃尔索ELSO l共享中心和病例数量中心和病例数量新生儿呼吸支持新生儿呼吸支持各年度平均辅助时间与生存率各年度平均辅助时间与生存率成人呼吸支持各年度成人呼吸支持各年度平均辅助时间与生存率平均辅助时间与生存率各年度成人心脏支持平均时间

14、与各年度成人心脏支持平均时间与生存率生存率 目前体外心肺支持技术不能普及的目前体外心肺支持技术不能普及的几大因素：几大因素：l 1.经济制约l 2.技术原因l 3.时间制约l 4.膜肺l 5.机器便携l 6.置管问题l 7.时机的选择l迫切需要建立浙江省自己的ELSO有利资源共享l 综合技术综合技术要求高要求高l 成本大成本大浙江省人民医院浙江省人民医院ECMOl 2006年前相关人员国内外进修学习，人员、技术储备；l 2006-9开始第一例浙江省首例成人患者，获得成功；l 目前已开展22例次进行ECMO干预治疗，3例在外院治疗。男17例，女5例；年龄16-88岁；体重45-87kg。方法：A

15、-V插管建立ECMO 21例 V-V插管建立ECMO 1例l 急性暴发性心肌炎 7例l 左主干病变急诊PCI 5例l 急性冠脉综合症 2例l 心肌病 1例l 肺梗塞 3例l 重症肺炎 2例l 中毒 2例病例选择病例选择l ECMO 辅助时间2-334（619.6）h l 成功脱机率64（14/22）临床结果临床结果浙江省人民医院浙江省人民医院ECMO启动预案启动预案Check-listCASEcasel 患者陈XX，男，20岁，学生l 主诉：发热3天，伴气促加重1天。体检：BP 94/54mmHg（需较大量去甲肾上腺素维持），HR158次/分，药物镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2：10

16、0%，床边心超：左室偏大伴整体收缩功能减退，EF 40%，二尖瓣轻度返流，心包少量积液急诊生化+急诊心肌损伤标志：K 5.80mmol/L，CREA 123.0mol/L，TNI 9.38g/Ll 暴发性心肌炎(FM)，心源性休克l 肺炎，呼吸衰竭l 急性肾损伤治疗效果治疗效果l左室偏大左室偏大，EF 62%EF 62%，三，三尖瓣尖瓣、肺动脉瓣、肺动脉瓣轻轻度返流度返流。转归转归l 2012.5.29 2012.5.29 停停CRRTCRRT（3 3天）天）l 2012.6.2 2012.6.2 停停ECMOECMO（7 7天）天）l 2012.6.4 2012.6.4 脱呼吸机拔除气管插管（脱呼吸机拔除气管插管（9 9天）天）l 2012.6.6 2012.6.6 转出转出ICUICU（1111天）天）l 2012.7.13 2012.7.13 出院出院ECMO成功条件成功条件l 判断：疾病的可逆性（合适的病人）l 时机：无多脏器功能的晚期衰竭（早期应用）l 管理：减少并发症（ICU的监护管理）l 协作：团队配合（预案的制定和可执行性）l+经济：H5N1、H7N9也许是ECMO治疗的使者