94年度督导区专科课程题目：烧烫伤病患的身体评估及急性期课件.ppt

1、教學目標教學目標壹.能夠分辨燒傷之種類及急性期處理貳.能夠了解燒傷引發之生理病理變化叁.能夠評估燒傷之深度,面積及嚴重程度肆.能夠熟悉燒傷之主要護理問題及其處置伍.能夠熟悉燒傷加護病房感染控制原則課程大綱課程大綱壹.前言貳.燒燙傷的定義叁.燒燙傷之分類及立即性處理肆.燒傷程度的分類伍.燒傷分級陸.收案對象及重大傷病給付條件柒.轉出燒傷加護病房條件捌.燒傷之臨床表徵玖.燒傷加護病房隔離措施拾.參考資料 燒燙傷在台灣地區雖然不是首要傷害，但近年來重大火災及爆炸時有所聞，常常造成人員重大燒燙傷或死亡，燒燙傷發生後，依其傷害程度，輕微者在家自行處理即可，稍重者需至門診或住院。更嚴重的燒燙傷則需至燒燙傷

2、加護病房（簡，2005）。然而幸存者要歷經艱辛治療過程的煎熬，結果造成毀形及身體功能的障礙，也花費大筆的社會資源，如何在急性期救治我們的傷患，仍是我們必學的課程。參、燒燙傷參、燒燙傷立即處理立即處理(一)輕微的燒燙傷:可以先用冷水沖洗之後，再用冷敷 或用冷水泡，其次用碘酒或稀釋的 黃藥水消毒傷口，再用繃帶包紮即 可。切記傷口的水泡不可弄破，因為細 菌感染會造成流膿及發炎嚴重的燒燙傷，請牢記口訣。沖脫泡蓋送沖脫泡蓋送沖脫泡蓋送是搶救燒燙傷的重要 處理程序，人類的皮膚在接觸到攝氏 五十度的溫度約十分鐘才會遭受傷害 一旦接觸到攝氏七十度，只要一秒鐘 就會導致燒傷。在燒燙傷後，皮膚要立即局部降溫以 減

3、低傷害，沖涼水是最可行的方法。在流動的冷水中沖洗約三十分鐘。在冷水中慢慢將衣物脫去，記住勿將水泡弄破 在冷水中連續泡三十分鐘，將餘熱完全除去。用乾淨的床單或紗布、毛巾將傷口覆蓋。儘速送醫治療。這五項步驟千萬要記牢，因為可以減輕傷口受損程度。參參電擊傷電擊傷直接傷害電流轉變成熱造成組織傷害心肌呼吸肌心室纖維顫動或心博停止強直性肌肉收縮及呼吸停止紅血球破壞釋出血紅素等物質血栓組織缺血及壞死代謝性酸中毒血管內液體流失低血量休克肌肉組織破壞肌肉細胞釋出肌球蛋白沉澱於腎小管腎衰竭四、電燒傷(續)：(三)護理處置：6.觀察尿素氮(Bun)及肌酸酐(Creatinine)値的變 化。7.監測每小時尿量(75

4、100cc)，尿液顏色及尿比 重。8.若出現紅葡萄酒色尿，則顯示有肌球蛋白尿(肌 血紅素尿)，依醫囑給予Mannitol(滲透性利尿 劑)，以利小便排出。9.肌酸磷酸脂(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)値上升顯示 心肌受損。LundLundBrowder氏計算表捌、燒傷之臨床表徵（續）玖、燒燙傷加護病房隔離措施 一、工作人員隔離措施1.進入燒燙傷加護病房，請先洗手。2.穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換 拖鞋或鞋套。3.暫時離開燒燙傷加護中心時，請穿 上隔離外出服、脫隔離帽及更換護 士鞋。玖、玖、燒燙傷加護病房隔離措施燒燙傷加護病房隔離措施 （續（續）二、訪客隔離措施1.進入燒燙傷加護病房，請先洗手。

5、2.穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換拖鞋。3.請告知家屬正確會客時間，12N-1PM及5：30-6：30PM。並遵守只能一人進入會客之原則，其他家屬 於門外觀看電視螢幕及對講機使用。玖、燒燙傷加護病房隔離措施（續）二、訪客隔離措施(續)4.若病患為孩童，可讓一位家人陪同，協助安 撫；家人若自備玩具以非毛料，塑膠以酒精 消毒後使用。玖、燒燙傷加護病房隔離措施（續）三、燙傷加護病房終期消毒1.環境清潔原則：換藥前一小時內禁止做環境清潔，一般可安排再下午時段。2.地面：每日應清潔乾淨、地面若沾有血跡應立即 以漂白水（0.5-0.05依染污程度而定）擦拭乾 淨。防塵墊應每日更換。3.病人單位：病人轉出後

6、，病人單位及病床、床頭 應以0.05之漂白水擦拭消毒後，更換清潔滅菌 床單後才可入新病人。玖、燒燙傷加護病房隔離措施（續）三、燙傷加護病房終期消毒(續)4.儀器：病人轉出後，使用過之儀器或傳導線應以清 水擦拭乾淨，若有血液、體液等分泌物污染，使用 0.05漂白水擦拭乾淨後，才給另一個病人使用。若須使用大護架可向5A病房借用，清潔方式如上。5.紫外線消毒：若病患轉出後，環境清潔乾淨後，將 窗簾放下、關燈、物品歸位完畢後，以紫外線消毒 燈消毒三十分鐘。拾、討論、體液容積缺失與過量1.監測CVP以作為液體指標。2.燒傷範圍需確定，以計算液體需要量。3.監測每小時尿量及每四小時監測尿比重。4.正常無感

7、性體液流失約30-50cc/hr。而嚴重燒傷時則增加到200-400cc/hr。5.燒傷後的前24小時，因為血管通透性增加 ，膠狀體無法存留在血管腔內，依醫囑給 予L/R因它成分與細胞外液最相近。拾、討論（續）、體液容積缺失與過量（續）6.液體補充是否得當指標，CVP keep 10 cmH2O以下，HR 100bpm以下，Urine 在50-100cc/hr以上，意識要清楚。7.液體過量的症狀有呼吸困難、濕囉音、頸靜脈怒張、咳嗽、粉紅色泡沫痰、體重增加、水腫加劇、CVP12 cmH2O。拾、討論（續）二、體溫過低:與皮膚破損無法維持體熱有關 1.維持室溫於24+2，避免因室溫過低致 發抖而增

8、加能量消耗，若溫度過高易使 血管擴張而加速水分蒸發，導致液體流 失。2.以無菌被單覆蓋，並用烤燈保暖。3.勿用太強的通風設備。4.監測病患體溫變化。拾、討論（續）二、營養狀況改變1.燒傷前星期需 5000 kcal/day。2.平常在睡覺時代謝消耗量也比平常人高出 50-100%。3.因為燒傷會處於高代謝、高分解狀況下，再 加上感染會消耗大量能量，故減少疼痛、害 怕、焦慮及寒冷可降低兒茶酚胺的釋放。拾、討論（續）二、營養狀況改變（續）4.卡路里需要:超過 20%TBSA 病患（25kcal BW/kg）+（40kcal？%TBSA）5.理想體重以不要減少超過受傷前的10%，且須每兩星期重新評估。