2型糖尿病的一体化治疗方案.ppt

1、2 2型糖尿病的一体化治疗方案型糖尿病的一体化治疗方案昆明医学院第一附属医院糖尿病科昆明医学院第一附属医院糖尿病科宋滇平宋滇平主要内容主要内容 2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗20102030年全球糖尿病患病率年全球糖尿病患病率25.039.759%10.419.788%13.626.998%38.244.216%18.235.997%81.8156.191%1.11.759%World2010=285 million2030=438 million Increase 65%2009 International Diabe

2、tes Federation:atlasidf.org 中国中国2型糖尿病发病率达型糖尿病发病率达10%中国糖尿病控制情况：平均中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平水平%HbA1c 6.5%92%74%89%77%HbA1c 7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file,receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况：平均中国糖尿病控制情况：平均FPG和和PPG水平水平7.77.98.79.14681012141998200120032006

3、平均平均 FPG(mmol/L)空腹血糖空腹血糖年年餐后血糖餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均平均 PPG(mmol/L)年年data on file,receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有达标的比例仅有25%中国糖尿病健康管理调查 2004华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例达标率达标率%25.9%29.5%4

4、4.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%06.5%7.5%DiabCare Study 2006,Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%Zhang B et al.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.2002,24:452-456.0102030405060并发症并发症 百分比百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变下肢血管病变 视网膜病变视网膜病

5、变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 高血压高血压 冠心病冠心病 心血管疾病心血管疾病 针对中国针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年年 中国糖尿病患者并发症的发病率高中国糖尿病患者并发症的发病率高N=3469 小结小结 中国中国2型糖尿病现状型糖尿病现状发病率高发病率高达标率低达标率低并发症多并发症多主要内容主要内容 中国中国2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗平均平均 HbAIc(%)每每1000人年的校正发病率人年的校正发病率(%)并发症的发

6、病率并发症的发病率N=4,585 UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究制受试者的观察性研究*p7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高Intensive strategyStandard strategyAverage A1c%Log(Hazard Ratio)6 7 8 910-1ACCORD：1年内年内HbA1c下降明显下降明显可减少死亡率可减少死亡率在在1年内没有能够很好降低年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高的患者中，强化治疗组的死亡风险更高死亡率死亡率/年年1年内

7、年内HbA1c下降值下降值(%)Intensive strategyStandard strategy0.0250.0200.0150.0100.0050.02.01.51.00.50.0小结小结 2000年年UKPDS结果告诉我们降低结果告诉我们降低HbA1c可以可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症；管并发症；2008年年UKPDS后期随访研究显示，早期强化后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症；降糖可以减少糖尿病心血管并发症；2009年年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快研究分析也提示尽早、尽快降低降低HbA1

8、c减少糖尿病的死亡率。减少糖尿病的死亡率。主要内容主要内容 中国中国2型糖尿病的现状型糖尿病的现状 强化降糖的益处强化降糖的益处 2型糖尿病的一体化治疗型糖尿病的一体化治疗2型糖尿病的治疗依赖型糖尿病的治疗依赖-细胞功能细胞功能UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249-58.Adapted from Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间诊断时间时间时间(年年)细胞功能细胞功能(%of normal by HOMA)?细胞功能

9、细胞功能 =正常值的正常值的50%50%如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能细胞功能选择合适的治疗方案？选择合适的治疗方案？v-细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标）v-细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病新诊断新诊断2型糖尿病型糖尿病口服药口服药治疗治疗胰岛素胰岛素治疗治疗v循证医学证据循证医学证据v指南与共识指南与共识胰岛素强化治疗对新诊断胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响细胞功能和血糖控制的影响翁建平李延兵许雯 时立新

10、 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008多中心、随机、平行组研究多中心、随机、平行组研究三种干预方式对糖脂毒性的改善一致三种干预方式对糖脂毒性的改善一致FPG*HbA1c*：与治疗前比较P0.05翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008p0.05%胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于优于OHA%p=0.038p=0.011 PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008胰岛素治疗组胰岛素治疗组1年缓解率更高年缓解

11、率更高26.7%44.9%51.1%缓解率缓解率复发风险复发风险44%31%翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 20081年时胰岛素组年时胰岛素组AIR保持更好保持更好翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008缓解组的特征缓解组的特征缓解组非缓解组p值例数148183男性（n)1041100.055年龄（岁）50520.0157BMI（kg/m2)治疗前25.524.30.0001空腹血糖（mmol/L)治疗前10.811.60.014治疗后6.27.00.0001餐后2小时血糖(mmol/L

12、)治疗前16.417.00.337治疗后7.28.50.0001HbA1c(%)治疗前9.210.00.004治疗后7.78.10.029达标时间6.16.70.048年龄较轻年龄较轻,体型较胖体型较胖,治疗后血糖控制更好治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制更快获得血糖控制翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008中国胰岛素分泌研究组共识中国胰岛素分泌研究组共识 早期胰岛素强化治疗适用于：早期胰岛素强化治疗适用于：病程小于病程小于5年；年；超重或肥胖；超重或肥胖；FBG11.1mmol/L；尚未正规治疗的初诊重症尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿

13、病型糖尿病未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病在任何在任何HbA1cHbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。ACE/AACE Diabetes Road Maps血糖控制目标：血糖控制目标：A1C 6.5%餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 24kg/m2）非超重患者非超重患者（BMI24kg/m2）超重超重BMI 24kg/m2，肥胖，肥胖BMI 28kg/m2饮食、运动、控制体重以下药物中的饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲

14、类或格列奈类（两者之一）、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月后个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重二甲双胍二甲双胍3个月后个月后HbA1c6.53个月后个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素中国中国2 2型糖尿病指南型糖尿病指南新诊断新诊断2 2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗新诊断新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机强化胰岛素治疗时机 空腹血糖水平

15、大于空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或随机血糖大于或随机血糖大于16.7mmol/L；或或HbAlc大于大于10%；或存在酮症或酮症酸中毒；或存在酮症或酮症酸中毒；或有口渴、多尿、体重下降的症状；或有口渴、多尿、体重下降的症状；有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。参考方案：参考方案：诺和锐诺和锐30每日两次或三次每日两次或三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用2006年ADA、EASD共识新诊断新诊断2型糖尿病口服药治疗型糖尿病口服药治疗 空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L；或随机血糖或随机

16、血糖16.7mmol/L；或或HbA1c10%；无糖尿病急性并发症；无糖尿病急性并发症；非应激状态；非应激状态；无口服药治疗禁忌症。无口服药治疗禁忌症。参考方案：诺和龙单药治疗诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD2型糖尿病的一体化型糖尿病的一体化治疗方案治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗诺和锐诺和锐30每日两次或三次每日两次或三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平胰岛素泵胰岛素泵诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖新诊断新诊断2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年

17、)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能选择合适细胞功能选择合适的治疗方案？的治疗方案？v-细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标）v-细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病2-3种口服药到亚大剂量种口服药到亚大剂量HbA1c7%继续调整继续调整口服药剂口服药剂量量起始胰岛起始胰岛素治疗素治疗v循证医学证据循

18、证医学证据v指南与共识指南与共识ACTION研究设计研究设计平均基线平均基线 HbA1c=8.1%先前使用先前使用 2种口服药物治疗种口服药物治疗(6 周周):促泌剂促泌剂 TZDs(50%最大推荐剂量最大推荐剂量)二甲双胍二甲双胍(1000 mg/天天)周数试验周数试验 -10 -8 -4 0 12 24 一周随访一次一周随访一次 隔周随访一次隔周随访一次 停用停用 筛查筛查 促泌剂促泌剂 二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮 调整治疗调整治疗 随机随机诺和锐诺和锐 30早餐前早餐前(6U)&晚餐晚餐(6U)+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮（诺和锐诺和锐 30+口服药口服药 组组，n=10

19、2）二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮（口服药组口服药组,n=98）Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131诺和锐诺和锐 30+口服药物组可以达到口服药物组可以达到治治疗后血糖明显改善疗后血糖明显改善基线24周后*两组p值均0.05p0.0001HbA1c(%)诺和锐诺和锐 30+口服药口服药口服药口服药55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131诺和锐诺和锐 30+口服药物组有口服药物组有76%的患者达到的患者达到HbA1c7%7.

20、0%6.5%6.0%5.5%0102030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%达标的患者达标的患者(%)p0.001p0.001p0.001p0.001诺和锐诺和锐 30+口服药口服药口服药口服药Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131HbAHbA1c1c基线水平高的患者单独使用基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标口服药物不能达标010203040506070 7.0%6.5%8.0%基线基线 9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者达标的患者(%)诺和锐诺和锐30+口服药口服药口服药口服药R

21、askin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131OAD+诺和锐诺和锐30组组发生低血糖比例低发生低血糖比例低*每患者年事件数*与单纯口服药组比较，诺和锐 30+口服药组轻微低血糖比例略高(p0.001)诺和锐 30+口服药(n=102)口服药(n=98)nRate*nR*严重30.100轻微538.330.1Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131ACTION研究小结研究小结 对对T2DM病人而言，病人而言，2-3种口服药联合治疗后种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始血糖仍然不能达标时，起始诺和锐诺

22、和锐30治疗治疗是是一种行之有效的治疗方案一种行之有效的治疗方案：终点时平均终点时平均HbA1c=6.5%76%的病人达到的病人达到 HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗，考虑开始胰岛素强化治疗已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force.Endocrine Practice.13(3)260.2007.ACE/AACE Diabetes Road Maps中国中国2 2型糖尿病指南型糖尿病指南已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病在生活方式和口服药联合型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如

23、果治疗的基础上，如果血糖未能达标血糖未能达标（24kg/m2）非超重患者非超重患者（BMI24kg/m2）超重超重BMI 24kg/m2，肥胖，肥胖BMI 28kg/m2饮食、运动、控制体重以下药物中的饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月后个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重二甲双胍二甲双胍3个月后个月后HbA1c6.53个月后个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中

24、的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素-细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病 2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治疗。，则起始胰岛素治疗。参考方案：参考方案：诺和龙诺和龙+诺和平（诺和平（+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖）口服降糖药口服降糖药+诺和灵诺和灵30R/50R/诺和锐诺和锐30 诺和锐诺和锐30每日两次或三次每日两次或三次 诺和锐诺和锐+诺和平诺和平2型糖尿病的胰岛素补

25、充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖）+诺和平诺和平OAD+诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30诺和锐诺和锐+诺和平诺和平2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗诺和锐诺和锐30每日三次每日三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平胰岛素泵

26、胰岛素泵诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖）+诺和平诺和平OAD+诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30诺和锐诺和锐+诺和平诺和平如何根据如何根据2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能选择合适细胞功能选择合适的治疗方案？的治疗方案？v-细胞功能中度衰退的细胞功能中度衰退的2型糖尿病型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）（口服药治疗血糖不达标）v-细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病v新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能进一步衰退的细胞功能进一步衰退的2型糖尿病型糖尿病胰

27、岛素补充治疗，胰岛素补充治疗，HbA1c7%胰岛素补胰岛素补充治疗充治疗胰岛素替胰岛素替代治疗代治疗胰岛素替代治疗的常用治疗方案胰岛素替代治疗的常用治疗方案 基础基础-餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗 预混胰岛素每日两次或三次预混胰岛素每日两次或三次 胰岛素泵胰岛素泵基础基础-餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案示意图示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）上午 下午 夜间人胰岛素人胰岛素R或速效类似物或速效类似物人胰岛素人胰岛素R或速效类似物或速效类似物人胰岛素人胰岛素R或速效类似物或速效类似物NPH或长效或长效胰岛素类似胰岛素类似物物参考方案：参考方案：v三餐前诺和锐三餐前诺和锐+睡前诺和平

28、睡前诺和平v三餐前诺和灵三餐前诺和灵R+睡前睡前NPH预混胰岛素每日两次注射治疗预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）上午 下午 夜间R R NPH NPH预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物参考方案：参考方案：v诺和灵诺和灵30R或或50R每日两次每日两次v诺和锐诺和锐30每日两次每日两次胰岛素类似物一天三次注射胰岛素类似物一天三次注射方案示意图方案示意图参考方案：诺和锐参考方案：诺和锐30一天三次一天三次早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐胰岛素泵（胰岛素泵（CSII）：）：模拟生理性胰岛素分泌模式模拟生理性胰岛素分泌

29、模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素的单位可用于胰岛素泵中的胰岛素可用于胰岛素泵中的胰岛素 短效人胰岛素：如诺和灵短效人胰岛素：如诺和灵R 速效胰岛素类似物：如诺和锐速效胰岛素类似物：如诺和锐2型糖尿病的胰岛素替代型糖尿病的胰岛素替代治疗治疗Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗

30、胰岛素替代治疗诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖）+诺和平诺和平OAD+诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30 bid诺和锐诺和锐30每日三次每日三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平胰岛素泵胰岛素泵2型糖尿病的胰岛素替代型糖尿病的胰岛素替代治疗治疗Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 口服药治疗口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗诺和锐诺和锐30每日三次每日三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平胰岛素泵胰岛素泵诺和龙单用诺和龙单用诺和龙诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖阿卡波糖OAD（诺和龙（诺和龙+二甲双胍二甲双胍/TZD/阿卡波糖）阿卡波糖）+诺和平诺和平OAD+诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30诺和灵诺和灵30R/50R/锐锐30 bid诺和锐诺和锐30每日三次每日三次诺和锐诺和锐+诺和平诺和平胰岛素泵胰岛素泵总结总结 中国中国2型糖尿病现状令人担忧；型糖尿病现状令人担忧；多种循证医学研究都提示应该尽早强化降多种循证医学研究都提示应该尽早强化降糖，以减少糖尿病各种并发症；糖，以减少糖尿病各种并发症；2型糖尿病的治疗依赖胰岛型糖尿病的治疗依赖胰岛B细胞功能。细胞功能。