2型糖尿病联合药物治疗课件.ppt

1、 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知 环环 境境 因因 素素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不良宫内营养不良药物药物胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷细胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量减退糖耐量减退2-DM-细胞功能减退细胞功能减退淀粉样沉淀淀粉样沉淀宫内营养不良宫内营养不良2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素(效应效应)抵抗抵抗U 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍U 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱

2、肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱U 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因U 病因：遗传因素病因：遗传因素U 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷U 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应U 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失U 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正 常，但对高血糖而言仍为不足常，但

3、对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态由部分代偿转为失代偿状态U 病因：遗传因素、后天因素病因：遗传因素、后天因素20 years40 years50 years60 years70 years 80 years 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病型糖尿病-细胞功能细胞功能(空腹空腹OGTT时的血浆胰岛素时的血浆胰岛素)正常血糖正常血糖空腹或空腹或OGTT时的血糖时的血糖 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷U 对血糖变化不能作出灵敏分泌反对血糖变化不能作出灵敏分泌反应应U 第一时相反应减弱、消失第一时相

4、反应减弱、消失U 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常量低于正常由部分代偿转为失代偿状态由部分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间波动性进展波动性进展U胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重总的转归为逐渐加重总的转归为逐渐加重U发展至胰岛素分泌出现衰竭发展至胰岛素分泌出现衰竭U胰岛素抵抗难以克

5、服胰岛素抵抗难以克服U伴随慢性并发症的逐渐进展伴随慢性并发症的逐渐进展 联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础 单一治疗糖尿病药物的继发性单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：失效率：U磺酰脲类磺酰脲类(SU)SU)每年约每年约10%10%U二甲双胍类二甲双胍类(MET)MET)每年约每年约10%10%原发性失效：原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，严格控制饮食，药量已达最大，持续持续2 2周周,但血糖仍未达良好控制但血糖仍未达良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上继发性失效：继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；物失去疗效；注意：失效并非无效

6、注意：失效并非无效UKPDS单一药物长程治疗的效果单一药物长程治疗的效果U磺酰脲类、胰岛素磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类二甲双胍类U第第1年效果最佳，年效果最佳，FPG、HbA1c下降显著下降显著U以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升U至第至第6年回复到开始治疗前水平年回复到开始治疗前水平U第第6年，年，22%二甲双胍组患者和二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者磺酰脲类组患者换用胰岛素换用胰岛素5 56 67 78 89 91010fpg(mmol/L)fpg(mmol/L)70758085weight(kg)56789HbAHbA1 1c(%)c(%)8121620Insulin(mU

7、1-1)A.空腹血糖 B.HbA1c C.体重 D.胰岛素 传统疗法(n=676)胰岛素(n=689)磺酰脲(n=922)Diabetes 1995,44:1249ABCD0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年5678910fpg(mmol/L 1-1)fpg(mmol/L 1-1)80859095weight(kg)weight(kg)5678910HbAHbA1 1c(%)c(%)8121620Insulin(mU 1-1)Insulin(mU 1-1)A.空腹血糖 B.HbA1c C.体重 D.胰岛素 饮食

8、疗法(n=297)二甲双胍(n=251)胰岛素或磺酰脲(n=695)ABCD0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年 0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年02550751000255075100细胞功能(%)细胞功能，HOMA评定为正常人的%饮食疗法(n=376)磺酰脲(n=510)二甲双胍(n=154)0 1 2 3 4 5 6 年0 1 2 3 4 5 6 年0 0101020203030404050506060HbAHbA1 1c8%的病人%c 8mmol/L(144mg/dl)3次，次，+4单位单位 FPG 6mmol/L(108mg/dl)

9、3次，次，+2单位单位 B Ins B Ins B Ins B Ins 格列苯脲格列苯脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsHbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重体重(kg)3.9 0.7 0.9 1.2 3.6 0.8 4.6 1.0低血糖平均低血糖平均次数次数/例年例年 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6Ins年终年终剂量剂量/晚晚*24 3 36 9 20 3 24 3*用格列苯脲及用格列苯脲及2次次Ins者，者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关-5-5-4-4-3-3-2-2-1-

10、10 01 12 23 34 45 5SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天两次）一天两次）体重（公斤）HbA1c（%）Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999,130:389-96与磺酰脲类合用与磺酰脲类合用 改善糖代谢：改善糖代谢：PBG下降下降20%以上以上 FBG轻度降低轻度降低 HbA1c明显下降明显下降 磺酰脲类用量平均减少磺酰脲类用量平均减少18%餐后餐后PIn升幅较低，升幅较低，减轻胰岛减轻胰岛细胞负担细胞负担与二甲双胍合用与二甲双胍合用 糖代谢改善糖代谢改善 餐后餐后90min血糖峰血糖峰 值下降值下降63 mg/dl FBG均值下降均值

11、下降 27 mg/dl HbA1c下降下降0.8%(与安慰剂比较与安慰剂比较)与胰岛素合用与胰岛素合用 糖代谢改善糖代谢改善 餐后餐后90min血糖峰值血糖峰值 下降下降50mg/dl HbA1c下降下降0.4%(与安慰剂比较与安慰剂比较)胰岛素用量减少，胰岛素用量减少，1/3病例减少病例减少15%以上以上A.饮食A.饮食-1.5-1-0.500.511.5时间（月）时间（月）HbAHbA1 1c变化(%)c变化(%)加用拜唐苹()或安慰剂()后一年内HbA1c的比较Chiasson JL et al,Ann Intern Med,1994,121:928.B。磺酰脲类B。磺酰脲类-1.5-1

12、-0.500.511.5时间（月）时间（月）HbAHbA1 1c变化(%)c变化(%)-1.5-1-0.500.511.5时间（月）时间（月）HbAHbA1 1c变化(%)c变化(%)1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5c.c.二甲双胍二甲双胍D。胰岛素D。胰岛素-1.5-1-0.500.511.5时间（月）时间（月）HbAHbA1 1c变化(%)c变化(%)1 2 3 4 51946例已经治疗的例已经治疗的2型糖尿病患者，随机分为拜唐苹型糖尿病患者，随机分为拜唐苹组组或安慰剂组或安慰剂组(n皆为皆为973)。拜唐苹。拜唐苹最大剂量最大剂量100 mg tidHbA1c

13、7.9%(6.7-9.5)空腹血糖空腹血糖8.7 mmol/L(6.8-11.1)原用治疗：原用治疗：U 14%单独饮食治疗单独饮食治疗U 52%单一药物单一药物(SU，二甲双胍，基础胰岛素二甲双胍，基础胰岛素)U 34%联合治疗联合治疗(SU+二甲双胍，二甲双胍，SU+胰岛素，多次胰岛素胰岛素，多次胰岛素)至至3年时，年时，17%患者失访或死亡患者失访或死亡-0.4-0.4-0.2-0.20 00.20.20.40.40.60.6加安慰剂加安慰剂加拜唐苹加拜唐苹 (阿卡波糖)(阿卡波糖)-0.5-0.50 00.50.51 1加安慰剂加安慰剂加拜唐苹加拜唐苹 (阿卡波糖)(阿卡波糖)HbA1

14、c，空腹血糖由基线至1，2，3年的变化Holman RR et al.Diabetes Care 1999,22:960 HbA1c(%)FPG(mmol/L)P0.0001 0.5 0.50.5 0.5 0.4 0.5P0.0001P0.05餐后餐后1小时血糖，小时血糖，p10 mmol/L(180 mg/dl)U 空腹血糖空腹血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)按按3:2比例随机分组：加用拜唐苹比例随机分组：加用拜唐苹组组30例，加安慰剂组例，加安慰剂组20例，疗程例，疗程12周周 拜唐苹拜唐苹 50 mg tid，数日后增至数日后增至100 mg tid 加拜唐苹加拜唐苹组组

15、加安慰剂组加安慰剂组 0周周 12周周 0周周 12周周HbA1c(%)9.41.0 8.31.4*10.01.0 10.01.4血糖血糖(mmol/L)空腹空腹 5.71.2 5.41.2*5.81.0 5.91.0餐后餐后1小时小时 13.73.4 10.73.2*13.93.1 13.63.0餐后餐后2小时小时 14.72.1 10.82.7*14.73.0 14.42.9与与0周比较，周比较，*p0.05，*p0.05 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,14:100,1998 2型糖尿病治疗为一长期过程型糖尿病治疗为一长期过程(数十年数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式生活方式(饮食、运动饮食、运动)改进为最基本治疗改进为最基本治疗 合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素 单一药物效果差时联合用药单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等