癌痛规范化治疗示范病房课件.ppt
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1、麻醉、精神药品规范化管理解放军第一一三医院药械科解放军第一一三医院药械科李红霞李红霞“癌痛规范化治疗示范医院癌痛规范化治疗示范医院”创建活动创建活动123 疼痛治疗现状疼痛治疗现状 癌痛的药物治疗原则癌痛的药物治疗原则 癌痛治疗误区癌痛治疗误区内内 容容 提提 要要 管理制度执行中的问题管理制度执行中的问题4 19991999:IASPIASP提出提出“疼痛不仅是一种症疼痛不仅是一种症状,也是一种疾病状,也是一种疾病”20002000:WHO WHO提出提出“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”,并将疼痛列为并将疼痛列为“第第5 5大生命体征大生命体征”20072007:中国建立:中国建立“
2、疼痛科疼痛科”疼痛治疗现状疼痛治疗现状IASP:国际疼痛研究协会世界疼痛大会国际疼痛研究协会世界疼痛大会 20012001:APSAPS提出消除疼痛是患者的基本提出消除疼痛是患者的基本人权人权 APS:APS:亚太地区疼痛控制会议亚太地区疼痛控制会议l 1982年年WHO 提出在全球推行提出在全球推行“癌症三阶梯癌症三阶梯 止痛治疗指南止痛治疗指南”麻醉药品医疗消耗量明显增长麻醉药品医疗消耗量明显增长 患者生活质量大大提高患者生活质量大大提高蔡志基教授资料蔡志基教授资料以患者为中心积极推行以患者为中心积极推行“癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则”l吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为
3、吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为国家发展和人们健康水平的重要标志!国家发展和人们健康水平的重要标志!疼痛治疗现状疼痛治疗现状衡量一个国家患者疼痛控衡量一个国家患者疼痛控制的好与否,以该国吗啡制的好与否,以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标消耗量及人均消耗量为标准!准!中国吗啡人均医疗消耗量(中国吗啡人均医疗消耗量(mg)mg)年度年度200020002001200120022002200320032004200420052005200620062007200720082008中国排名中国排名1461461191191271271221221111111031039292中国麻醉药品人均消耗在世
4、界的排名中国麻醉药品人均消耗在世界的排名 中国约占世界中国约占世界20%20%的人的人口,而口,而20072007年医用吗啡年医用吗啡消耗量只占消耗量只占1.6%1.6%20092009年医用吗啡消耗量年医用吗啡消耗量占全球的占全球的2%2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距 据据WHOWHO的统计,全世界每年大约有的统计,全世界每年大约有600600万万新癌症病例,新癌症病例,每天大约有每天大约有400400万万患者受着癌痛的折磨,其中患者受着癌痛的折磨,其中50508080 没有得到满意缓解;晚期患者自诉有剧痛的没有得到满意缓解;晚期患者自诉有剧痛的高达高达6
5、06090%90%,约,约2525临终前严重疼痛未得到缓解。临终前严重疼痛未得到缓解。中国现有癌症患者中国现有癌症患者260260万万,每年新发患者,每年新发患者180180余万余万,死亡人数超过死亡人数超过140140万万。中国癌痛发生率。中国癌痛发生率62%62%。每年至。每年至少有少有100100万人万人在遭受癌痛折磨在遭受癌痛折磨30%30%重度疼痛,重度疼痛,40%40%中中度疼痛,度疼痛,30%30%轻度疼痛。轻度疼痛。癌性疼痛发病情况癌性疼痛发病情况 卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件(2011年年3月月30日)日)省卫计委文件省卫计委文件(2015年)年)返回返回癌痛癌痛WHOW
6、HO三阶梯止痛三阶梯止痛 Three-step ladder for cancer pain relief p首选口服给药首选口服给药p按阶梯给药按阶梯给药p按时给药按时给药p个体化给药个体化给药p注意具体细节注意具体细节口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服1 1美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络世界卫生组织世界卫生组织欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会为什么推荐口服给药为什么推荐口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr The
7、r 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.强阿片类止痛药强阿片类止痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药:布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等:布洛芬、双氯芬酸、对
8、乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等弱阿片类药物弱阿片类药物:可待因、曲马多、布桂嗪:可待因、曲马多、布桂嗪强阿片类药物强阿片类药物:吗啡、羟考酮、芬太尼:吗啡、羟考酮、芬太尼辅助药物辅助药物:三环类抗抑郁药:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等:三环类抗抑郁药:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 抗惊厥类药:卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等抗惊厥类药:卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等 NMDA NMDA拮抗剂:巴氯芬拮抗剂:巴氯芬 局部麻醉药:利多卡因局部麻醉药:利多卡因2三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解,75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。即按照
9、规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药,如每隔药,如每隔1212小时一次,无小时一次,无论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,以保痛,而不是按需给药,以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。2 23 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间时间时间疼痛发作,需要服止痛药疼痛发作,需要服止痛药PRN给药方案给药方案3 3根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质,性质,对生活质量的对生活质量的影响影响,对药物的耐受,对药物的耐受性、性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力,个体化的选,个体化的选择药物,确定剂量择药物,确定
10、剂量药物的选择:必须考药物的选择:必须考虑主要用药,辅助用虑主要用药,辅助用药和突发痛的处理药和突发痛的处理4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最副反应最低的剂量就是最佳剂量佳剂量“剂量个体化剂量个体化”是成功控制癌痛的关键是成功控制癌痛的关键疼痛评估的原则疼痛评估的原则“金标准金标准”-患者的主诉患者的主诉 询问详尽的疼痛病史:部位、范围、询问详尽的疼痛病史:部位、范围、性质性质、程度、发作时的相关因素、对生活质量的影程度、发作时的相关
11、因素、对生活质量的影响及疼痛治疗史等响及疼痛治疗史等 仔细的体检仔细的体检 精神状态和有关社会心理因素精神状态和有关社会心理因素 常规、量化、全面、动态评估常规、量化、全面、动态评估疼痛的评估疼痛的评估 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 数字分级法(数字分级法(NRSNRS)根据主诉疼痛程度分级法(根据主诉疼痛程度分级法(VRSVRS)视觉模拟法(视觉模拟法(VASVAS)疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱法脸谱法无痛最痛0:无痛,:无痛,1-3:轻度疼痛,:轻度疼痛,4-6:中度疼痛,:中度疼痛,7-10:重度疼痛:重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8
12、 9 10数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)根据主诉疼痛程度分级法(根据主诉疼痛程度分级法(VRSVRS)0 0级:无痛;级:无痛;级级(轻度轻度):有疼痛但可忍受,能正常生活,:有疼痛但可忍受,能正常生活,睡睡眠不受干扰眠不受干扰 级级(中度中度):疼痛明显,不能忍受,要求用止痛疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,剂,睡眠受干扰睡眠受干扰;级级(重度重度):疼痛剧烈,不能忍受,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重睡眠受严重干扰干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。,可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目测模拟法(VAS-(VAS-划线法划线法)划一长线(一般长为划一长线(一般长为10cm10
13、cm),一段代表无痛,另一段代表剧痛,),一段代表无痛,另一段代表剧痛,让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸 脸谱评分法:用于儿童和表达障碍的成年人脸谱评分法:用于儿童和表达障碍的成年人 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免药物浓度过高增加不良反应发生率确保不同药物
14、及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度血药浓度曲线模型滴定的禁忌症滴定的禁忌症 阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍(高于2倍正常值)颅内高压,颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险 极度衰竭状态剂量滴定的方法剂量滴定的方法1、按需滴定法按需滴定法2、按时滴定法按时滴定法3、中国版(奥施康定)滴定法中国版(奥施康定)滴定法未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物2014版版2015版版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够
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