瓣膜病的术后处理课件.ppt

1、w 殷荣殷荣 2004-121w容量容量w心率心率 w心律失常心律失常 w电解质电解质w合并肺动脉高合并肺动脉高压压 w术后低心排术后低心排w抗凝抗凝 2容量容量 （一）（一）w 术后 24小时内，容量出入一般以保持患者能够维持循环的最小容量为准，基本呈负平衡 w 口渴并非是真正的容量不足（口渴可能是：有效循环容量不足和晶体渗透压过高）。心功能不全时，有效循环血量减少，也同样会口渴，应区别 3容量容量 （二）（二）w 通常需要加用一些利尿剂（如双克、速尿），注意电解质的补充，尤其是钾和镁 w 基础状态比较差的患者，可适当多用一些白蛋白，有利于原来心功能不全时潴留在间质的液体包括淤积在肺的液体回

2、流到循环中 4心率心率 （一）（一）w 心率80110次/分为宜。对二尖瓣狭窄，术前左心室相对较小，术后应适当限制容量，心率相对快些。尽可能让患者从原来基础上慢慢适应 w 心率太慢，如果认为需要，可用6542，极个别应用异丙肾提高心率 5心率心率 （二）（二）w 有起搏器时，可调在80100次/分。对心率太慢而药物治疗无效时，置入临时心内起搏器也是一种较好的方法 6心律失常心律失常 （一）（一）w 换瓣手术后心律失常发生率 70%-84%w 首先检查呼吸、容量、电解质、泵入的血管活性药是否是导致心律失常的原因，没有问题之后，考虑应用抗心律失常药物。7心律失常心律失常 （二）（二）w 术前就有的

3、房颤术后一般不处理，容量不足或过多是主要诱因，应及时调节；排除容量因素后后，可直接应用胺碘酮或洋地黄类药物。注意电解质，特别是低钾和高钙。洋地黄主要用来降低心室率。8心律失常心律失常 （三）（三）w 偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，心脏完全代偿，暂不需要处理。w 如频发室早，先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为0.51mg/kg.h静脉泵入，持续320个小时不等。w 频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮。第1小时150300mg，之后按照每天6002500mg的量持续泵入。部分需要口服胺碘酮维持。9心律失常心律失常 （四）（四）w 转复房颤：胺碘酮600120

4、0mg/24h持续泵入，36小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持23个小时。如45小时还没有转为窦律，可增加胺碘酮剂量到1500mg/24h，多用一段时间还会有部分转变过来。治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄降低心室率。10电解质电解质 w 瓣膜病术后对电解质要求更敏感 w 血钾：除非有特殊要求，一般应控制在4.55.0 mmol/L之间 w 术前、术后的大量利尿，低钾较多见，应经深静脉直接用微量器泵入补充，浓度从330不等，依据血钾情况而定 11合并肺动脉高压合并肺动脉高压 （一）（一）w 瓣膜病的肺动脉高压属于阻塞型，器质性占大多数，手术解除梗阻后也难很快

5、降下来。w 体外循环炎性介质、肺缺血再灌注损伤，肺动脉压不一定会立即下降，术后早期甚至还会增加。12合并肺动脉高压合并肺动脉高压 （二）（二）w 1020小时镇静，肺动脉压力依然高，但体循环血压稳定，中心静脉压也不是太高，即使肺动脉压仍高，也可以拔除气管插管，长期肺动脉高压右心系统已经适应了此情况。w 吸入NO或静脉应用前列腺素效果不明显，适当应用诸如ACEI会有一定效果。13术后低心排术后低心排 （一）（一）w 首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其它辅助方法。w 除外心肌供血不足后，还应考虑新置换的瓣膜功能，若瓣膜

6、功能正常，大多可用血管活性药物来辅助（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、洋地黄等），等待2448小时心脏水肿期过后再慢慢撤药，维持收缩压于80100mmHg，机体有尿、血乳酸不高、内环境稳定即可。14术后低心排术后低心排 （二）（二）w 若心功能仍然难以改善，或合并心肌病变，经以上处理依然无效时，有条件可更早、积极应用心脏辅助（IABP 等），等待 37天或更长时间，心肌渡过水肿期，再撤除心脏辅助装置，部分患者可依靠此方法渡过危险期。15术后低心排术后低心排 （三）（三）w 应注意气胸、胸腔积液、心包和纵隔积液的压迫。床旁UCG、CCO、心电图、末梢的循环状况，内环境代谢产物（如乳酸的变化）是综合判断的好方法。w 注意电解质，尤其是高钾可能导致的心律紊乱和心功能不全。w 注意起搏器（体内、体外），（临时、永久）的功能是否正常状态。16抗抗 凝凝 w INR比值比值：机械瓣1.82.5之间；生物瓣在1.52.0之间 w 瓣环、AVR-1.8 左右 w MVR、DVR-2.0 2.5w TVR -2.5 左右 1718