瓣膜性心脏病课件.ppt
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- 瓣膜 心脏病 课件
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1、 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 Valvular Heart Disease瓣膜性心脏病瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌 最常受累最常受累二尖瓣二尖瓣,其次为,其次为主动脉瓣主动脉瓣Introduction 由于炎症、黏液样变性、退行性变、由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常,导致瓣口常,导致瓣口狭窄及狭窄及/或关闭不全或关闭不全瓣膜装置瓣膜装置瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis,MS瓣膜性心脏病最常见原因:最常见原因
2、:风湿热风湿热 男男/女女 1 1:2 2风湿热风湿热MS MS Etiology女性女性患者占患者占2/32/390%10%瓣膜性心脏病风湿热风湿热 瓣膜瓣膜交界处交界处粘连粘连(30%)(30%)瓣膜瓣膜游离缘游离缘粘连粘连(15%)(15%)腱索腱索粘连粘连(10%)(10%)以上部位以上部位复合病变复合病变 (45%)(45%)MS MS Pathology瓣膜性心脏病NormalMS瓣膜性心脏病MS MS Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面积正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-
3、2.0 c1.0-1.5 c 1.0 c瓣膜性心脏病MS MS Pathophysilogy左房压力左房压力肺循环压力肺循环压力 右心室压力右心室压力三部曲三部曲LVRVRALAPALungMS瓣膜性心脏病 左心房压升高、被动后向传递左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩(肺小动脉收缩(功能性功能性)肺血管床闭塞(肺血管床闭塞(器质性器质性)MS MS PathophysilogyMS患者患者肺动脉高压肺动脉高压产生机制产生机制瓣膜性心脏病MS MS 临床表现临床表现Symptoms1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.咯血咯血3.3.咳嗽咳嗽4.4.声嘶声嘶 早期最常见的症状早期最常见的症状瓣口
4、面积瓣口面积1.5c时始有症状时始有症状瓣膜性心脏病MS MS 临床表现临床表现MS 呼吸困难呼吸困难的表现形式的表现形式 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难静息时呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 瓣膜性心脏病MS MS 临床表现临床表现MS 咯血咯血有以下几种情况有以下几种情况:(表现形式与机制表现形式与机制)1)1)咯大量鲜血咯大量鲜血2)2)血痰或痰带血丝血痰或痰带血丝3)3)大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰4)4)咯暗红色血咯暗红色血 支气管静脉破裂支气管静脉破裂微血管破裂微血管破裂急性肺水肿急性肺水肿肺梗死肺梗死瓣膜性心
5、脏病MS MS 临床表现临床表现Signs1.心脏外体征心脏外体征:2.二尖瓣狭窄本身的心脏体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容二尖瓣面容瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病MS MS 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄本身的二尖瓣狭窄本身的心脏体征心脏体征心尖部舒张期隆隆样杂音,心尖部舒张期隆隆样杂音,局限、不传导局限、不传导杂音在左侧卧位、杂音在左侧卧位、呼气末、运动后呼气末、运动后明显,窦律时舒明显,窦律时舒张晚期加强张晚期加强S1S1亢进、有开瓣音:亢进、有开瓣音:瓣膜弹性好瓣膜弹性好S1S1低钝、无开瓣音:低钝、无开瓣音:瓣膜弹性差瓣膜弹性差
6、 瓣膜性心脏病第一心音亢进第一心音亢进+开瓣音开瓣音开瓣音之后的开瓣音之后的DMDM瓣膜性心脏病MS MS 临床表现临床表现 肺肺A A高压和右室扩大的高压和右室扩大的心脏体征心脏体征肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进亢进、分裂、分裂Graham Steel杂音杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音瓣膜性心脏病Graham-Steel杂音杂音二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时,肺动脉扩张引起段时,肺动脉扩张引起相对性肺相对性肺动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全,可在胸骨左缘,可在胸骨左缘第第2肋间闻及舒张早期吹风样杂肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称音,称Graham-
7、Steel杂音杂音瓣膜性心脏病1.胸部胸部X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.心导管检查心导管检查MS MS 实验室检查实验室检查左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室右室大大确诊确诊MSMS的可靠方法的可靠方法瓣膜性心脏病MS 胸部胸部X X线:线:左房增大左房增大 肺淤血肺淤血 右室增大右室增大瓣膜性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X X线表现瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影瓣膜性心脏病MS ECG 左房增大呈左房增大呈“二尖瓣型二尖瓣型P波波”瓣膜性心脏病MS ECG 右室增大右室增大瓣膜性
8、心脏病MS 超声心动图典型改变超声心动图典型改变 M型:型:二尖瓣二尖瓣城墙样城墙样改变改变 二维:二维:二尖瓣前叶二尖瓣前叶圆拱状圆拱状、后、后叶活动减少;瓣叶增厚、叶活动减少;瓣叶增厚、交界处粘连;瓣口面积交界处粘连;瓣口面积缩小缩小,连续多普勒:连续多普勒:计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声:经食管超声:检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓瓣膜性心脏病M超:正常二尖瓣运动超:正常二尖瓣运动前叶前叶后叶后叶瓣膜性心脏病城城墙墙样样改改变变M型型超声超声瓣膜性心脏病M型见“城垛样”改变瓣膜性心脏病MS 二维超声二维超声前叶圆拱状前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小瓣叶增
9、厚粘连、瓣口缩小瓣膜性心脏病v鱼嘴样改变,舒张期二尖瓣口面积1.1cm2瓣膜性心脏病MS 经食管超声经食管超声左心耳左心耳血栓血栓瓣膜性心脏病左房巨大血栓左房巨大血栓瓣膜性心脏病MS MS 诊断诊断心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音X线线/心电图示心电图示左心房增大左心房增大超声心动图特征超声心动图特征确诊确诊MS瓣膜性心脏病MS MS 鉴别鉴别诊断诊断 与能引起与能引起舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别:的疾病鉴别:1)经二尖瓣的血流增加经二尖瓣的血流增加2)Austin-Flint杂音杂音3)左房粘液瘤左房粘液瘤(杂音随体位改变)(杂音随体位改变)瓣膜性心脏病MS MS
10、并发症并发症1.1.心房纤颤:心房纤颤:常见、相对早期发生常见、相对早期发生2.2.急性肺水肿:急性肺水肿:重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症3.3.右心衰竭:右心衰竭:晚期常见并发症晚期常见并发症4.4.血栓栓塞:血栓栓塞:发生率发生率20%20%5.5.感染性心内膜炎:感染性心内膜炎:较少见较少见6.6.肺部感染:肺部感染:常见常见瓣膜性心脏病MS MS 治疗治疗1.一般治疗一般治疗2.并发症的处理并发症的处理3.介入和手术治疗介入和手术治疗瓣膜性心脏病MS MS 一般治疗一般治疗1)预防风湿热复发预防风湿热复发2)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎3)无症状者定期复查、避免剧烈活
11、动无症状者定期复查、避免剧烈活动4)有呼吸困难者有呼吸困难者休息、限盐、利尿休息、限盐、利尿瓣膜性心脏病MS MS 并发症处理并发症处理1.大量咯血:大量咯血:坐位、镇静、利尿坐位、镇静、利尿2.急性肺水肿:急性肺水肿:坐位、吸氧、镇静、利尿、坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄血管扩张剂、洋地黄血管扩张剂选用血管扩张剂选用硝酸酯类硝酸酯类,避免使用动脉扩张剂避免使用动脉扩张剂洋地黄仅用于洋地黄仅用于MSMS伴房颤及快伴房颤及快速心室率者速心室率者,窦律无益,窦律无益注意事项注意事项瓣膜性心脏病MS MS 并发症处理并发症处理3.心房颤动心房颤动 控制室率,争取复律,预防栓塞控制室率,争
12、取复律,预防栓塞血动学稳定:控制心室率血动学稳定:控制心室率血动学不稳定:立即电复律血动学不稳定:立即电复律有指证:复律有指证:复律无指证:控制室率无指证:控制室率+抗凝抗凝心室率控制目标:心室率控制目标:静息时:静息时:60-8060-80次次/分分活动时:活动时:9090-115-115次次/分分治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤瓣膜性心脏病MS MS 介入和手术治疗介入和手术治疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术:单纯单纯MSMS首选首选2)闭式分流术:闭式分流术:3)直视分离术直视分离术:严重钙化累及腱索和乳严重钙化累及腱索和乳头肌头肌,左房有血栓左房有血栓4
13、)瓣膜置换术瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全已被经皮球囊二尖瓣已被经皮球囊二尖瓣成形术取代成形术取代瓣膜性心脏病PBMVPBMV理想适应证理想适应证v瓣口面积瓣口面积0.51.5cm2,瓣膜活动度好,瓣下结,瓣膜活动度好,瓣下结构病变轻;构病变轻;v窦性心律,单纯二尖瓣狭窄,不合并关闭不全及窦性心律,单纯二尖瓣狭窄,不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等;其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等;v年龄在年龄在50岁以下的中、青年;岁以下的中、青年;v心功能心功能级(级(NYHA分级);分级);瓣膜性心脏病PBMVPBMV禁忌证
14、禁忌证v有风湿活动的患者;有风湿活动的患者;v左房内有新鲜血栓或近左房内有新鲜血栓或近3 3个月内有体循环栓塞史者;个月内有体循环栓塞史者;v合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变;合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变;v瓣口面积瓣口面积0.5cm0.5cm2 2v瓣膜及瓣下条件极差,二尖瓣有明显钙化,瓣膜及瓣下条件极差,二尖瓣有明显钙化,v巨大右房或左房,心脏大血管严重转位,主动脉根部巨大右房或左房,心脏大血管严重转位,主动脉根部显著扩张显著扩张v有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者 瓣膜性心脏病PBMVPBMV成功指标成功指标v
15、心尖部心尖部DMDM明显减轻或消失,心功能提高明显减轻或消失,心功能提高1 1级以上级以上vMVR1.5cmMVR1.5cm2 2,或较术前增加,或较术前增加25%25%以上以上v左房平均压左房平均压11mmHg11mmHg,二尖瓣平均跨瓣压,二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg8mmHg,v无重要并发症无重要并发症瓣膜性心脏病经皮球囊二尖瓣成形术瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态瓣膜性心脏病MS MS 预后预后 药物治疗年代存活率药物治疗年代存活率:无症状诊断后无症状诊断后 10 10年存活率年存活率84%84%有轻症状者有轻症状者 10 10年存活率年存
16、活率42%42%中重度症状中重度症状 10 10年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因主要死因手术及介入治疗手术及介入治疗:明显改善症状与预后明显改善症状与预后瓣膜性心脏病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetenceMitral regurgitation,MR瓣膜性心脏病二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置二尖瓣装置的各个成分、以及的各个成分、以及左心室结构和功左心室结构和功能能的完整性的完整性根据病程进展速度,临床上分为根据病程进展速度,临床上分为急性、慢性急性、慢性MRMR Introduction瓣膜
17、性心脏病MR 病因病理病因病理慢性慢性MR 风心病:风心病:占全部占全部MRMR病因的病因的1/31/3 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病:冠心病:后叶多见后叶多见 二尖瓣环和环下钙化:二尖瓣环和环下钙化:退行性变退行性变 左室腔扩大左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌:梗阻性肥厚型心肌:SAMSAM现象现象 先天畸形:先天畸形:二尖瓣前叶裂二尖瓣前叶裂瓣膜性心脏病急性急性心肌梗死乳头肌功能失调或断裂感染性心内膜炎腱索断裂创伤人工心脏瓣膜损坏瓣膜性心脏病MR 病理生理病理生理急性急性MR无足够时间代偿无足够时间代偿LVEDP及及LAP急剧升高急剧升高较快发生肺淤血、肺水肿较快发生肺淤血、肺水肿瓣膜性心脏病
18、MR 病理生理病理生理慢性慢性MR 通过通过Frank-Starling机制代偿机制代偿 EF较长时间维持正常较长时间维持正常 LVEDP及及LAP无明显上升无明显上升 失代偿出现左心衰、全心衰失代偿出现左心衰、全心衰瓣膜性心脏病MR 临床表现临床表现SignsP2 亢进亢进、S4 阳性阳性 心尖部收缩期低调、递减型杂音心尖部收缩期低调、递减型杂音心尖部全收缩期高调、一贯型杂音心尖部全收缩期高调、一贯型杂音慢性慢性MR急性急性MR 典型二尖瓣脱垂:典型二尖瓣脱垂:喀喇音喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音 腱索断裂:腱索断裂:收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全:前叶
19、关闭不全:左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全:后叶关闭不全:胸骨左缘和心底部传导胸骨左缘和心底部传导瓣膜性心脏病MR 临床表现临床表现Symptoms急性急性MR轻度:轻度:轻度劳力性呼吸困难轻度劳力性呼吸困难严重:严重:左心衰、肺水肿、休克左心衰、肺水肿、休克慢性慢性MR轻度:轻度:可终身无症状可终身无症状严重:严重:疲乏无力突出疲乏无力突出,呼吸困难呼吸困难 出现较晚出现较晚瓣膜性心脏病二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显,并向左腋下和左肩胛下区传导瓣膜性心脏病MR 实验室检查实验室检查1.胸部胸部X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.放射性核素心室造影
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