狂犬病暴露后处置培训课件.ppt

1、狂犬病暴露后处置狂犬病暴露后处置有关狂犬病的有关狂犬病的数据数据只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则,狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防 v一旦出现临床症状，狂犬病一旦出现临床症状，狂犬病100100死亡死亡v每年全世界有每年全世界有6000070000的死亡病例报告的死亡病例报告v其中其中80809090发生在亚洲，印度居世界第一，中国发生在亚洲，印度居世界第一，中国第二第二v在亚洲，每在亚洲，每15分钟就有一人因狂犬病死亡分钟就有一人因狂犬病死亡;每小时就有每小时就有800人登记接受暴露后疫苗治疗登记接受暴露后疫苗治疗v40-60%40-60%的狂

2、犬病例发生在儿童的狂犬病例发生在儿童 (15(15 岁岁)v狂犬病狂犬病100100可以预防可以预防,但是每年仍然有太多的人死于暴但是每年仍然有太多的人死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗露后的不治疗或不恰当的治疗狂犬病暴露后处置2中国狂犬病发病数回升的中国狂犬病发病数回升的原因原因狂犬病暴露后处置3暴露后处置流程暴露后处置流程l规范的伤口处理规范的伤口处理l按期全程接种合格疫按期全程接种合格疫苗苗l正确使用被动免疫血正确使用被动免疫血清清4什么情况下暴露什么情况下暴露以后要处理？以后要处理？v理论上，暴露（包括咬、理论上，暴露（包括咬、抓、舔）于未携带狂犬抓、舔）于未携带狂犬病病毒的动物不会导致

3、病病毒的动物不会导致狂犬病，也不需要进行狂犬病，也不需要进行针对狂犬病的暴露后处针对狂犬病的暴露后处置。只有携带狂犬病病置。只有携带狂犬病病毒的动物暴露才需要狂毒的动物暴露才需要狂犬病专门处置犬病专门处置5什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？v但实践中很难在极短时间内区分伤人动物是但实践中很难在极短时间内区分伤人动物是否携带狂犬病病毒，一般情况下应首先将每否携带狂犬病病毒，一般情况下应首先将每一个伤人动物都看作狂犬病病毒携带动物，一个伤人动物都看作狂犬病病毒携带动物，虽不可避免会产生部分实际上不需要的预防虽不可避免会产生部分实际上不需要的预防处置。但鉴于狂犬病的处置。但鉴于狂犬

4、病的100%致死性和暴露后致死性和暴露后处置的安全性，处置的安全性，所有暴露后都应该开展预防所有暴露后都应该开展预防处置工作处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病致死的可能性犬病致死的可能性狂犬病暴露后处置6暴露分级释义暴露分级释义 vWHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：犬病暴露分为三级：vI级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者v1.接触或喂养动物接触或喂养动物v2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔狂犬病暴露后处置7暴露分级释义暴露分级释义vII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者v1.裸露的

5、皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬v2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤v肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；v在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损；疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损；v不能确认皮肤完好时，建议按不能确认皮肤完好时，建议按级暴露处置；级暴露处置；狂犬病暴露后处置8暴露分级释义暴露分级释义vIII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者v1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤v“贯穿性贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床

6、表现为肉眼可表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。见出血。v2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔v应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。v3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染v常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。狂犬病暴露后处置9分级处置原则分级处置原则vI级暴露：级暴露：v确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置v“病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动物接触。如能

7、确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。则不需要进行处置。狂犬病暴露后处置10分级处置原则分级处置原则vII级暴露级暴露v立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗狂犬病暴露后处置11分级处置原则分级处置原则vIII级暴露级暴露v立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）蛋白）狂犬病暴露后处置12伤口处理伤口处理v人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动

8、物为健康动物的，应立即进行受确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，但就诊时如伤口已结痂则不主理越早越好，但就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理张进行伤口处理狂犬病暴露后处置13伤口处理伤口处理v包括彻底冲洗和消毒处理。伤口冲洗是暴露后处置包括彻底冲洗和消毒处理。伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、毒对脂溶剂（肥皂

9、水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感；此外，肥皂水碘制剂以及季胺类化合物较为敏感；此外，肥皂水等脂溶剂还有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被等脂溶剂还有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被血凝块包裹的病毒颗粒。因此，彻底冲洗伤口和消血凝块包裹的病毒颗粒。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险毒可大大降低暴露者感染的风险狂犬病暴露后处置14伤口处理伤口处理v彻底冲洗彻底冲洗v用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。分钟。狂犬病暴露后处置15伤口处理伤口处理v具体操作为：具体操作为：v1首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；

10、首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；v2用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；v3重复第重复第1、2步至少步至少15分钟；分钟；v4用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；皂水；v较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。到全面彻底。v20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水水至肥皂加蒸馏水

11、或自来水水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。狂犬病暴露后处置16伤口处理伤口处理v消毒处理消毒处理v彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。v如果伤口碎烂组织较多，应在清除创口内碎烂如果伤口碎烂组织较多，应在清除创口内碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织后再次进行消毒处理。筋膜及陈旧的肉芽组织后再次进行消毒处理。狂犬病暴露后处置17伤口处理伤口处理v碘伏作为常用消毒剂，对狂犬病病毒的杀灭碘伏作为常用消毒剂，对狂

12、犬病病毒的杀灭效果尚未经过试验确认，故暂不推荐使用碘效果尚未经过试验确认，故暂不推荐使用碘伏代替碘酒和酒精消毒伤口。伏代替碘酒和酒精消毒伤口。v如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。狂犬病暴露后处置18伤口处理伤口处理v伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。骤规范处理。v患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字狂犬病暴露后处置19伤口处理伤口处理v只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎包扎v缝合的伤

13、口不便于引流，且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大大狂犬病暴露后处置20伤口处理伤口处理v伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的

14、排除狂犬病暴露后处置21伤口处理伤口处理v如果必需，缝合也应是松散的，以便于继续如果必需，缝合也应是松散的，以便于继续引流引流v伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面料覆盖创面v如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂（若缝应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂（若缝合前未浸润注射被动免疫制剂）合前未浸润注射被动免疫制剂）狂犬病暴露后处置22伤口处理伤口处理v先行浸润被动免疫制剂，再行缝合可使抗体先行浸润被动免疫制剂，再行缝合可使抗体在缝合前能浸润到组织中以中和病毒在缝合前能浸润到

15、组织中以中和病毒 狂犬病暴露后处置23伤口处理伤口处理v伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。感染。狂犬病暴露后处置24浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理v无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口v清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤v清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上v消毒伤口消毒伤口v不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口v伤口表面不需用其他药物伤口表面不需用其他药物狂犬病暴露后处置25头部伤口的清创头部伤口的清创v头部伤口与局部的头

16、发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关v头部伤口的清创前应该剃去伤口局部的头发头部伤口的清创前应该剃去伤口局部的头发v头皮的血供丰富容易出血，处理后需加压止头皮的血供丰富容易出血，处理后需加压止血，大伤口要缝合止血血，大伤口要缝合止血狂犬病暴露后处置26面部伤口的清创面部伤口的清创v面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的物品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精。小的物品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精。v面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合v应用被动免疫制剂时深达颅骨表面应用被动免疫制剂时深达颅骨表面狂犬病暴露后

17、处置27颈部伤口的清创颈部伤口的清创v要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发v注意伤口深部的大血管、神经。特别是在麻注意伤口深部的大血管、神经。特别是在麻醉、应用被动免疫制剂时不能够误入血管里醉、应用被动免疫制剂时不能够误入血管里面面狂犬病暴露后处置28四肢伤口的处理四肢伤口的处理v相对简单相对简单v特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创。扩创。v注意保护神经、血管、肌腱。注意保护神经、血管、肌腱。狂犬病暴露后处置29眼内伤口处理眼内伤口处理v不用任何消毒剂不用任何消毒剂v大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗v被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用狂犬病暴

18、露后处置30口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理v大量清水冲洗大量清水冲洗v可用碘伏等刺激性小的物品可用碘伏等刺激性小的物品v可应用被动免疫制剂可应用被动免疫制剂狂犬病暴露后处置31伤口缝合顺序伤口缝合顺序v先冲洗伤口先冲洗伤口v清创清创v应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂v缝合伤口缝合伤口v注射疫苗注射疫苗狂犬病暴露后处置32狂犬病暴露后处置33v错误的处理错误的处理：使伤口进一步感染：使伤口进一步感染 如万花油如万花油、红糖、万年青等涂擦，用硬币、银、红糖、万年青等涂擦，用硬币、银币大力刮。币大力刮。狂犬病暴露后处置34疫苗接种疫苗接种v狂犬病疫苗的作用狂犬病疫苗的作用v狂犬病疫苗内

19、含一定量的灭活狂犬病病毒，狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。到预防狂犬病发生的目的。狂犬病暴露后处置35疫苗接种疫苗接种v接种时限接种时限v原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。种疫苗。v狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗。距离

20、暴露多久仍应尽快接种疫苗。狂犬病暴露后处置36疫苗接种疫苗接种v适用人群适用人群v一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫苗。苗。v狂犬病几乎是狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗。种狂犬病疫苗。狂犬病暴露后处置37

21、疫苗接种疫苗接种v孕妇孕妇v目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿，因为：产生不良影响，也不会影响胎儿，因为：1、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；2、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。引起流产、早产或致畸现象。狂犬病暴露后处置38疫苗接种疫苗接种v哺乳期妇女哺乳期妇女v哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳

22、，不会影响婴儿的正常发育。哺乳，不会影响婴儿的正常发育。狂犬病暴露后处置39疫苗接种疫苗接种v新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿v新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。狂犬病暴露后处置40疫苗接种疫苗接种v儿童儿童v正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫正在进行计划免疫接种的

23、儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗。狂犬病暴露后处置41疫苗接种疫苗接种v接种程序接种程序v一般咬伤者于一般咬伤者于0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿

24、童用量个剂量（儿童用量相同）。相同）。狂犬病暴露后处置42疫苗接种疫苗接种v针次针次v接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如果未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病果未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。务人员应将其重要性告知就诊者。狂犬病暴露后处置43疫苗接种疫苗接种v剂量剂量v狂犬病疫苗不分体重和年龄，每剂次均接种狂犬病疫苗不分体重和年龄，每剂次均接种1个剂量。个剂量。v首针是否加倍、首针是否加倍、5针后是否需要加强等问题参针后是否需要加强等问题参照产

25、品说明书执行。照产品说明书执行。狂犬病暴露后处置44疫苗接种疫苗接种v接种时间接种时间v一般情况下暴露后预防必须严格按照一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天天”的程序进行接种。的程序进行接种。v0、3和和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格保证。力非常关键，所以接种时间必须严格保证。v在不可避免的情况下，在不可避免的情况下，14和和28天针次适当延天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。序接种。狂犬病暴露后处置45疫苗接种疫苗接种v注射部位注射部位v上臂三角肌

26、肌内注射。婴幼儿可在大腿前外上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射（图侧肌肉内注射（图1）；禁止臀部注射。）；禁止臀部注射。v婴幼儿（婴幼儿（28天天-1岁为婴儿，岁为婴儿，1-6岁为幼儿）上岁为幼儿）上臂三角肌发育尚不完全，无法注射疫苗时，臂三角肌发育尚不完全，无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。可选择大腿前外侧肌肉内注射。v臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射。预测，因此禁止臀部注射。狂犬病暴露后处置46被动免疫制剂被动免疫制剂 v被动免疫制剂的作用被动免疫制剂的作用v初次接种狂犬病疫苗后，一般需初次接种狂犬

27、病疫苗后，一般需710天体内天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体。狂犬才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体。狂犬病被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分病被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。可最大限度地防止狂犬病的发生。狂犬病暴露后处置47 被动免疫的原理被动免疫的原理在第

28、在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后后狂犬病毒抗体滴度的变化狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。在患者被感染后的第一周提供被动保护。天天0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准狂犬病暴露后处置48被动免疫制剂被动免疫制剂v适用人

29、群适用人群v类暴露者；类暴露者；v免疫功能低下者的免疫功能低下者的类暴露者；类暴露者；v类暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀类暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂；狂犬病暴露后处置49被动免疫制剂被动免疫制剂v被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类v目前较为成熟的可用于被动免疫的狂犬病生目前较为成熟的可用于被动免疫的狂犬病生物制剂有两种：人源狂犬病免疫球蛋白物制剂有两种：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；从）；从ERIG制成的高纯化制成的高纯化F（ab）2产品，即抗狂犬病病毒血清；此外，单克隆产品，即抗狂犬病病毒血清；此外，单克隆

30、抗体混合物制备的狂犬病被动免疫制剂正在抗体混合物制备的狂犬病被动免疫制剂正在研制过程中，尚未大规模使用。研制过程中，尚未大规模使用。狂犬病暴露后处置50被动免疫制剂被动免疫制剂vHRIG异源性小，接种不良反应发生率低，使异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，但理论上存在感染用较为安全，但理论上存在感染HIV/HCV的的危险，且价格较高，半衰期为危险，且价格较高，半衰期为21天左右；天左右；狂犬病暴露后处置51被动免疫制剂被动免疫制剂vF（ab）2片段是由蛋白水解酶裂解免疫球片段是由蛋白水解酶裂解免疫球蛋白，去除可能引起副反应的蛋白，去除可能引起副反应的F(c)片段，高片段，高度纯化后获

31、得。度纯化后获得。F（ab）2片断产品在体内片断产品在体内的清除速度比人免疫球蛋白快，所以的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建建议，对多部位重度暴露的病例和免疫功能低议，对多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，应采用下者，应采用HRIG进行被动免疫。进行被动免疫。vF（ab）2产品具有异源性，因此使用的医产品具有异源性，因此使用的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。狂犬病暴露后处置52被动免疫制剂被动免疫制剂v抗狂犬病血清过敏试验抗狂犬病血清过敏试验v注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血

32、清验。方法是使用抗血清0.1ml，加，加0.9ml生理生理盐水。抽取盐水。抽取0.1ml皮内注射皮内注射0.05ml，观察，观察30min v皮丘小于皮丘小于1cm，红晕小于，红晕小于2cm，同时无其他，同时无其他不适反应为阴性，可全量注射。若为阳性，不适反应为阴性，可全量注射。若为阳性，可脱敏注射或改用人源免疫球蛋白可脱敏注射或改用人源免疫球蛋白狂犬病暴露后处置53被动免疫制剂被动免疫制剂v 阴性反应；先注射阴性反应；先注射0.3ml皮试液，观察皮试液，观察30min无反应无反应v可一次性全量注射，但在注射期间应严密观可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察察接种者

33、反应，注射后还须观察30分钟分钟狂犬病暴露后处置54被动免疫制剂被动免疫制剂v弱阳性弱阳性v如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cm、红晕、红晕2cm，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法狂犬病暴露后处置55被动免疫制剂被动免疫制剂v强阳性强阳性v如注射局部反应特别严重并伴有全身症状，如注射局部反应特别严重并伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，建议在可能的情况下改用狂犬病免疫球应，建议在可能的情况下改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施时则采用脱敏注射法，并蛋白

34、，如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克做好抢救准备，以防发生过敏性休克 狂犬病暴露后处置56被动免疫制剂被动免疫制剂v脱敏注射法，将剩余的脱敏注射法，将剩余的0.9ml皮试液加到皮试液加到9.1ml生理生理盐水，配成盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射脱敏液，分数次做皮下注射v第一次第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次直到第四次4ml仍仍然无反应可缓慢全量注射。每次注射后观察然无反应可缓慢全量注射。每次注射后观察30分钟分钟v有反应改用免疫球蛋白有反应改

35、用免疫球蛋白v脱敏过程必须有抢救准备脱敏过程必须有抢救准备 狂犬病暴露后处置57被动免疫制剂被动免疫制剂v剂量剂量v人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg、动物源性抗血清、动物源性抗血清40IU/kg狂犬病暴露后处置58注射方法和要求注射方法和要求 注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效v7天的解释？天的解释？v尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。v 实施动物源性抗血清

36、注射的医疗卫生机构必实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力须具备对过敏反应的抢救能力狂犬病暴露后处置59注射方法和要求注射方法和要求v如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。v伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约制剂。然后距伤口缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射。避免处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部

37、组织。直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。v所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。v进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2 点点6 方位方位(取对取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)v浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。狂犬病暴露后处置60注射方法和要求注射方法和要求v假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进假如手指或足趾需要浸润

38、注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起间隔综合征。当全部伤口进行浸受损，引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。到远离疫苗注射部位的深部肌肉。狂犬病暴露后处置61注射方法和要求注射方法和要求v远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应的可能和程度，减少对相互间效价的影响。的可能和程度，减少对相互间效价的影响。v深部肌肉深部肌肉-强调无需进行浸润注射，进行肌肉强调无需进行浸润注射，进行肌肉注射即可注射即

39、可 狂犬病暴露后处置62注射方法和要求注射方法和要求v剩余被动免疫制剂推荐注射部位：剩余被动免疫制剂推荐注射部位：v头面部、上肢及胸部以上躯干：剩余被动免头面部、上肢及胸部以上躯干：剩余被动免疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。疫苗接种于对侧。v下肢及胸部以下躯干：剩余被动免疫制剂可下肢及胸部以下躯干：剩余被动免疫制剂可注射在伤口同侧大腿外侧肌群；注射在伤口同侧大腿外侧肌群；v被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用狂犬病暴露后处置63注射方法和要求注射方法和要求v伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按伤口严重或有多处伤口（特别是

40、幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。积再进行浸润注射。v注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释（最多（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。倍稀释）后再进行浸润注射。狂犬病暴露后处置64注射方法和要求注射方法和要求v注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清

41、犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。内使用。v狂犬病被动免疫制剂（抗血清或免疫球蛋白）属于狂犬病被动免疫制剂（抗血清或免疫球蛋白）属于抗体性质，而狂犬病疫苗属于抗原性质，两者混用抗体性质，而狂犬病疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响。因此不能将两者注射在同剂效价均受到极大影响。因此不能将两者注射在同一部位，更不能将两者混合在一个注射器内使用。一部位，更不能将两者混合在一个注射器内使用。狂犬病暴露

42、后处置65注射方法和要求注射方法和要求v对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上粘膜上 v剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。射部位的深部肌肉。狂犬病暴露后处置66狂犬病暴露后处置67狂犬病暴露后处置68狂犬病暴露后处置69过敏性休克过敏性休克v疫苗、血清均可导致疫苗、血清均可导致v接触后数秒至数分钟内迅速发生，个别可以接触后数秒至数分钟内迅速发生，个别可以在在1小时后发生小时后发生v严重者短时间休克严重者短时间休克狂犬病暴露后处置70过敏性休克过敏性休克v呼吸系统；喉头水肿，痉挛，气管卡他样分

43、呼吸系统；喉头水肿，痉挛，气管卡他样分泌物造成呼吸道梗阻。泌物造成呼吸道梗阻。v表现为；哮喘，呼吸困难，紫绀。表现为；哮喘，呼吸困难，紫绀。狂犬病暴露后处置71过敏性休克过敏性休克v心血管系统；毛细血管渗漏，血管扩张导致心血管系统；毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足血容量相对不足v表现是休克，心动过速，晕厥。表现是休克，心动过速，晕厥。狂犬病暴露后处置72过敏性休克过敏性休克v皮肤：寻麻疹，搔痒皮肤：寻麻疹，搔痒v消化道；腹痛，腹胀，呕吐，腹泻。消化道；腹痛，腹胀，呕吐，腹泻。v中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等。中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等。v眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎

44、等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等v血液系统：血液系统：DIC等等狂犬病暴露后处置73过敏性休克抢救过敏性休克抢救v立即停用引起过敏得药物立即停用引起过敏得药物v保持呼吸道通畅以防窒息；紧急情况时可插保持呼吸道通畅以防窒息；紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开管，环甲膜穿刺，或者气管切开v药物抢救；一定是先用肾上腺素而不是激素。药物抢救；一定是先用肾上腺素而不是激素。还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂狂犬病暴露后处置74过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤平卧平卧吸氧吸氧心电监测心电监测开放静脉；大输液针，等渗液体开放静脉；大输液针，等渗液体肾

45、上腺素肾上腺素激素激素留观留观24小时以上小时以上狂犬病暴露后处置75肾上腺素应用肾上腺素应用v有心跳：肌肉注射有心跳：肌肉注射0.30.5mg，必要时每，必要时每15分分钟重复，钟重复，23次。次。v有心跳，严重者血压为零，有心跳，严重者血压为零，0.1mg，5分钟内静分钟内静脉缓慢注入（脉缓慢注入（1：10000）或以）或以5GS250ml1mg，以，以 14ug/min持续静脉滴注。持续静脉滴注。v无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注。静脉推注。狂犬病暴露后处置76肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用v血压稳定者首选血压稳定者首选v血压不稳定者因激素需数

46、小时后起效，故应血压不稳定者因激素需数小时后起效，故应首选肾上腺素。氢化可的松：首选肾上腺素。氢化可的松：100500mg/次，静脉滴入，次，静脉滴入，36小时重复小时重复1次，维持次，维持2448小时；地塞米松：小时；地塞米松：48mg静脉注射，静脉注射，q6h，维持，维持24小时或更长时间。甲基强的松小时或更长时间。甲基强的松龙龙4060mg静脉滴入，静脉滴入，812小时重复一次，小时重复一次，维持维持24小时或更长。小时或更长。狂犬病暴露后处置77再次暴露后处置再次暴露后处置v伤口必须还要规范处理伤口必须还要规范处理v疫苗加强注射疫苗加强注射v不需要应用被动免疫制剂不需要应用被动免疫制剂

47、 狂犬病暴露后处置78疫苗接种的有效期疫苗接种的有效期v狂犬病的预防效果以中和抗体水平和保护率狂犬病的预防效果以中和抗体水平和保护率为主要指标，中和抗体为主要指标，中和抗体0.5IU/ml有效，一般有效，一般情况下抗体水平可维持至少情况下抗体水平可维持至少1年。年。v理论上再次暴露后只要中和抗体理论上再次暴露后只要中和抗体0.5IU/ml就就完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前我们检测手段不完善，还必须按卫生部要求我们检测手段不完善，还必须按卫生部要求加强加强狂犬病暴露后处置79再次暴露的处置再次暴露的处置v如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原如

48、再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。如再次暴露有程序完成全程接种，不需加大剂量。如再次暴露发生在首针后发生在首针后7天内，不需再次注射被动免疫制剂；天内，不需再次注射被动免疫制剂；但仍当严格按照规定处理伤口。但仍当严格按照规定处理伤口。v如再次暴露发生在全程免疫后半年内，则首先对前如再次暴露发生在全程免疫后半年内，则首先对前次免疫效价及免疫应答状况进行评估，应答状况确次免疫效价及免疫应答状况进行评估，应答状况确定者不需要另行进行免疫预防处置；定者不需要另行进行免疫预防处置；狂犬病暴露后处置80再次暴露的处置再次暴露的处置v1年内再次被动物致伤者，若无基础

49、免疫受损，年内再次被动物致伤者，若无基础免疫受损，应于应于0和和3天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗；v在在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗；v超过超过3年者应接种全程疫苗。年者应接种全程疫苗。v任何一次暴露后均需首先及时进行伤口处理；任何一次暴露后均需首先及时进行伤口处理；狂犬病暴露后处置81再次暴露的处置再次暴露的处置v对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。应答无法确认者仍应进行全程免疫。v传统的小鼠

50、脑内中和试验和传统的小鼠脑内中和试验和WHO推荐的免疫荧光推荐的免疫荧光灶抑制试验两种方法是狂犬病中和抗体检测的标准灶抑制试验两种方法是狂犬病中和抗体检测的标准方法，也是实验室循证的确认方法，是各门诊以后方法，也是实验室循证的确认方法，是各门诊以后必须也可以掌握和使用的方法。目前基层还不具备必须也可以掌握和使用的方法。目前基层还不具备这种能力，对此，根据这种能力，对此，根据WHO的建议，只要有足够的建议，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），也可以认为免疫种记录、接种对象无免疫低下），也可以认为免疫效果确