特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响课件-2.ppt

1、特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响一、一、胃运动胃运动gastric motility机能机能movement减退，胃酸减退，胃酸gastric acid 分泌分泌secretion减少，偏碱性减少，偏碱性meta-basic药物解离药物解离dissociation降低而减少药物吸收；降低而减少药物吸收；胃排空胃排空Gastric Emptying时间延长；时间延长；肠蠕动肠蠕动enterokinesia减弱，血流量减少减弱，血流量减少。因此，药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠因此，药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人血药浓道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人

2、血药浓度比青年人低，而胃肠道反应增加。度比青年人低，而胃肠道反应增加。脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。老年人肝血流量减少；功能性肝

3、细胞减少，肝脏老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使药物活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化作用肝脏的氧化作用oxidation、羟基化作用、羟基化作用hydroxylation和乙酰化作用和乙酰化作用Acetylation也有所改也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。n 老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。n 主要经肝脏代谢灭活主要经肝脏代谢灭活inactivated的药物的剂量，应的药物的剂量，应

4、控制在青年人剂量的控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引起不良反应。，以免引起不良反应。老年人肾单位老年人肾单位nephron的数量减少，肾血流量的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，下降，肾小管分泌肾小管分泌tubular secretion功能减退；功能减退；影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。人更易发生毒副作用。镇静催眠药物镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长；，分布容积增加，药效延

5、长；镇痛药镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；抗精神病药物和抗抑郁药物抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生镇，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。位性低血压。治疗阿尔茨海默氏病药物治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制剂，引，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；起恶心、呕吐、肝毒性；抗高血压药物抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；受体阻受体阻断剂，可诱发加重哮喘；断剂，可诱发加重

6、哮喘；强心苷强心苷：半衰期延长：半衰期延长50%50%以上；以上；抗心律失常药抗心律失常药：丙吡胺可致心衰；：丙吡胺可致心衰；抗微生物药物抗微生物药物：半衰期延长，毒性增加；：半衰期延长，毒性增加；抗炎药物抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。：阿司匹林可致消化道出血等。（1 1）选用尽可能少的药物）选用尽可能少的药物 若需联用药物，则不宜超过若需联用药物，则不宜超过3-43-4种，否则极有可能种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。导致不良反应的发生或加剧。（2 2）给予最低有效剂量）给予最低有效剂量 以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大

7、，以求找到最合适的剂量，以求找到最合适的剂量，一般采用成年人的一般采用成年人的1/2-1/31/2-1/3或或3/43/4的剂量，最好是剂量个的剂量，最好是剂量个体化。体化。（3 3）选择适宜的用药时间）选择适宜的用药时间 应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。（4 4）选择便于老年人服用的剂型）选择便于老年人服用的剂型 有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂

8、，口服更或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。好。（5 5）选择简便、有效的给药途径）选择简便、有效的给药途径 口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。（1 1）抗菌药物）抗菌药物 老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢反应

9、，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。神经有毒性的抗生素时更应注意。（2 2）肾上腺皮质激素类药物）肾上腺皮质激素类药物 老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。理性骨折。使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙使用激素

10、时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素剂及维生素D D。（3 3）解热镇痛药）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。（4 4）利尿降压药）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作

11、用。用。有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；乱、甚至死亡；半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达长达1212天，一般连续用药不能超过天，一般连续用药不能超过7 7天，否则会蓄积天，否则会蓄积中毒；中毒；有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒

12、。功能，甚至中毒。药物依赖性药物依赖性精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依赖性，一般用药不超过赖性，一般用药不超过3 3个月，如必须应用，应更换药品个月，如必须应用，应更换药品 成瘾性成瘾性吗啡、杜冷丁等不能超过吗啡、杜冷丁等不能超过5 5天，因一般用药一周就产生耐天，因一般用药一周就产生耐药，药，1-21-2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔1010天天 长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。长期应用广谱抗生素可引起二重感

13、染，因此一般长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用药不超过用药不超过2 2周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后一般急性感染可在退热后2-42-4天停药，磺胺局部用药天停药，磺胺局部用药一般不超过一般不超过5 5天。天。合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗精神病药物治疗，一般维持用药抗精神病药物治疗，一般维持用药1-21-2年左右；年左右；抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达抗癫痫药物治疗，小

14、剂量维持用药可长达3-43-4年。年。n用药方案简明用药方案简明(concise)n小剂量应用小剂量应用n择时用药择时用药n控制疗程控制疗程(course of treatment)及时停药及时停药n控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)n提高用药依从性提高用药依从性(compliance)n需有明确的用药指证（需有明确的用药指证（right patient）n避免不适用于老年人的药物（避免不适用于老年人的药物（right drug）n选择合适的药物剂型（选择合适的药物剂型（right dose）n慎用补药慎用补药tonicity remedies或抗衰老或抗衰老a

15、ntidotal的药物（的药物（right drug）老年人个体化用药的老年人个体化用药的“3S3S”原则原则 n简化原则（简化原则（SimpleSimple）：）：即老年人用药应少而即老年人用药应少而精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超过过5 5种，可适当使用长效制剂，以减少用药次种，可适当使用长效制剂，以减少用药次数，也可选择具有两种疗效的药物，如数，也可选择具有两种疗效的药物，如受受体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心绞痛。绞痛。n支持和关爱原则（支持和关爱原则（SupportSupport）：）：即对主要疾

16、病积极即对主要疾病积极治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗法等促进患者自身调节功能。同时鼓励亲友关心法等促进患者自身调节功能。同时鼓励亲友关心老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人疾病治疗的综合疗效。疾病治疗的综合疗效。n随访原则（随访原则（SurveySurvey）：）：随访原则即坚持定期复随访原则即坚持定期复查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案，查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案，这是真正做到个体化用药的最后保证。这是真正做到个体化用药的最后保证。n患者，男，患者，男，70 岁，诊断为原

17、发性高血压病合并岁，诊断为原发性高血压病合并肺部感染，既往肾功能较差，肺部感染，既往肾功能较差，BUN 7.14 10.71 mmol/L，青霉素加庆大霉素肌注。，青霉素加庆大霉素肌注。2 天后，肾功能衰竭，天后，肾功能衰竭，BUN 升至升至 28.56 35.70 mmol/L，5 天后尿闭，天后尿闭，7 天后死亡，尸检发现天后死亡，尸检发现多灶性肾近曲小管坏死。多灶性肾近曲小管坏死。n分析分析：本例为本例为急性药物中毒性肾功能衰竭急性药物中毒性肾功能衰竭，在肾功能，在肾功能差的老年患者应用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素庆大差的老年患者应用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素庆大霉素，加速了肾功能衰竭。老

18、年人用药应遵循用药简霉素，加速了肾功能衰竭。老年人用药应遵循用药简单和个体化原则，选择药物时既要考虑疾病状态，又单和个体化原则，选择药物时既要考虑疾病状态，又要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，同时应避免要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，同时应避免应用有肝、肾毒性的药物。应用有肝、肾毒性的药物。n患者，女性，患者，女性，7878岁，因冠心病急性发作于岁，因冠心病急性发作于20102010年年3 3月入院。同时月入院。同时伴有高血脂、高血压、伴有高血脂、高血压、2 2型糖型糖尿病、骨质疏松和失眠尿病、骨质疏松和失眠。入院后行冠脉造影支。入院后行冠脉造影支架术。架术。n经会诊，心脏内科、内分泌科

19、、神经内科和骨科经会诊，心脏内科、内分泌科、神经内科和骨科医生针对各自科室疾病开具了相应的药物进行治医生针对各自科室疾病开具了相应的药物进行治疗，共计疗，共计1515种种。2 2日后，肝功检查显示，血清转日后，肝功检查显示，血清转氨酶比入院时正常值氨酶比入院时正常值升高升高1010倍倍，同时空腹血糖不，同时空腹血糖不但未控制，反而升至但未控制，反而升至9.0 mmol/L9.0 mmol/L。n对患者用药综合分析发现是药物不良反应所对患者用药综合分析发现是药物不良反应所致，使用药物中致，使用药物中7 7种种药物均有升高肝酶水平的药物均有升高肝酶水平的副作用，导致药物肝毒性叠加，同时副作用，导致

20、药物肝毒性叠加，同时他汀类他汀类药物影响代谢和内分泌系统，使血糖升高。药物影响代谢和内分泌系统，使血糖升高。在药物数量减至必须使用的在药物数量减至必须使用的4 4种种之后，患者病之后，患者病情得到控制。情得到控制。老年人用药的干预研究老年人用药的干预研究 n国外经验国外经验 在美国的一所老年病病房，在美国的一所老年病病房，OwensOwens在一项临床在一项临床研究中，把研究中，把436436例病人分为两组，一为实验组，一为对照例病人分为两组，一为实验组，一为对照组。在实验组当中，有药剂师审查病人病历，并与医生一组。在实验组当中，有药剂师审查病人病历，并与医生一起巡房。结果在实验组中，平均每个

21、病人应用的药物的种起巡房。结果在实验组中，平均每个病人应用的药物的种类由种减至种，而类由种减至种，而“不恰当处方不恰当处方”（作者将其定义为：采（作者将其定义为：采用不必要的药物；采用重复的药物；采用互相影响的药物用不必要的药物；采用重复的药物；采用互相影响的药物；采用有禁忌的药物；不正确的剂量、用药次数及时间；采用有禁忌的药物；不正确的剂量、用药次数及时间；采用会引致医源性疾病的药物）率由采用会引致医源性疾病的药物）率由37.0%37.0%减至减至20.0%20.0%。n在美国的另一所老年病科门诊的临床研究中，在美国的另一所老年病科门诊的临床研究中，HanlonHanlon把把208208例

22、病人分为实验组和对照组，在实例病人分为实验组和对照组，在实验组当中，由药剂师在门诊部与病人分析每种药验组当中，由药剂师在门诊部与病人分析每种药物的用途，再与医生商议处方，结果物的用途，再与医生商议处方，结果“不恰当处不恰当处方方”的情况由的情况由24.0%24.0%减至减至6.0%6.0%。如何干预？如何干预？n摒弃传统的药物治疗效果的疗效指标摒弃传统的药物治疗效果的疗效指标,树立树立“以人为本以人为本”的全新观念的全新观念,关心和重视老年保健关心和重视老年保健工作。开展老年药学工作。开展老年药学,认真研究老年人用药和认真研究老年人用药和用药剂量问题用药剂量问题,保证老年人安全合理用药。保证老

23、年人安全合理用药。n加强医护人员、药剂师及病人的沟通，在老年加强医护人员、药剂师及病人的沟通，在老年病科内，进行定期的监察及检讨。加强医护人病科内，进行定期的监察及检讨。加强医护人员对员对“不恰当处方不恰当处方”的警觉性，向病人及其家的警觉性，向病人及其家属传授药物应用的常识。属传授药物应用的常识。n加强药师和医生的沟通，制订处方指引，鼓励医加强药师和医生的沟通，制订处方指引，鼓励医生按照指引处方开药。开展药师下临床工作，发生按照指引处方开药。开展药师下临床工作，发现不恰当处方，马上提醒医生，并提供其他适当现不恰当处方，马上提醒医生，并提供其他适当的选择。甚至可以运用电脑化标签系统检查处方的选

24、择。甚至可以运用电脑化标签系统检查处方，发现两种互相产生不良反应或有禁忌的药物，发现两种互相产生不良反应或有禁忌的药物，就显示就显示警告讯号警告讯号。二、二、妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道gastrointestinal tract平滑肌张力减退平滑肌张力减退muscular hypotonus，肠蠕动，肠蠕动enterocinesia减弱，口减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推服药物的吸收延缓，峰值后推pusher、降低。、降低。导致：导致：弱酸类药物如弱酸类药物如水杨酸钠吸收减少；弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。水杨酸钠吸收减少；

25、弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸入性药物吸收增加。入性药物吸收增加。早孕时呕吐频繁的孕妇早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。口服药物的效果更受影响。n血容量约增加血容量约增加3535-50-50，n血浆增加多于红细胞，血液稀释血浆增加多于红细胞，血液稀释dilution，心排出，心排出量量cardiac output增加，体液总量增加，体液总量total body water平均增加平均增加8000m18000m1，n故妊娠期药物分布容积明显增加。故妊娠期药物分

26、布容积明显增加。妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。试管试验证实妊娠期药物非结合部分增加的常用药有试管试验证实妊娠期药物非结合部分增加的常用药有：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物加快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物加快；

27、后期和妊高症后期和妊高症hypertension during pregnancy患者肾患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。美国美国FDAFDA于于19791979年，根据动物实验和年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿临床实践经验及对胎儿(fetal)(fetal)的不良影的不良影响，将药物分为响，将药物分为A A、B B、C C、D D、X X五类。五类。A类：类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的

28、一类，如青霉素钠。是最安全的一类，如青霉素钠。B类：类：动物实验显示对胎儿未见到危害，动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素多种临床常用药属此类，如红霉素erythromycin磺 胺 类磺 胺 类 s u l f o n a m i d e s、地 高 辛、氯 苯 那 敏、地 高 辛、氯 苯 那 敏chlorphenamine C类：类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎(Embryo)的作用，但在人类缺乏研究资料证实。的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆

29、大霉素、氯霉素如硫酸庆大霉素、氯霉素Chloramphenicol、盐酸异丙、盐酸异丙嗪嗪Promethazine等等。D类：类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素抗惊厥药苯妥英钠，链霉素Streptomycin等。等。X类：类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用证实对胎儿有危害，妊娠期禁用banned的药物。的药物。临床实践证明有致畸作用的药物：临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇；乙醇；抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺抗肿瘤药物

30、：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。等。抗生素：四环素、氯霉素等。抗生素：四环素、氯霉素等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺(反应停反应停)及香豆素类及香豆素类(如华法林如华法林)等等。表表1 妊娠第妊娠第1-3个月用药参考表个月用药参考表应避免使用的药物应避免使用的药物（肯定产生损害）（肯定产生损害）仅在必需时间使用的药仅在必需时间使用的药物（有潜在的损害）物（有潜在的损害）尽可能避免或减少使尽可能避免或减少使用的药物（可

31、能产生用的药物（可能产生损害）损害）沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕药、促进蛋白合成药、雄激素样药（用于增加食欲和体重）、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类、烟碱（尼古丁）苯丙胺类、抗癌药物、口服抗凝药、巴比妥酸盐类、卡马西平、氯霉素、氯喹、多粘菌素E、可的松类、氟哌啶醇、卡那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、扑米酮、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、利血平、链霉素、噻嗪类利尿药、万古霉素、紫霉素 制酸药、阿司匹林、呋噻米、庆大霉素、吲哚美辛、铁盐锂盐、烟酰胺、口服降血糖药、胺甲基异恶唑、弱安定类、甲氧苄啶、维生素C（大剂量）、维生素D（大剂量）表表2 妊娠妊娠4-9个月的用药参考表个月的用药参考表完全避免

32、使用的药物完全避免使用的药物 遵医嘱使用的药物遵医嘱使用的药物 促进蛋白质合成药物（雄激样药物可增加食欲与体重）口服抗凝剂阿司匹林（长期或大剂量）氯霉素乙烯雌酚碘化物类烟碱（尼古丁）呋喃妥因口服降血糖药物（服用33周以后）性激素类磺胺类四环素类苯丙胺类强镇痛药 噻嗪类利尿药麻醉药品 弱安定类制酸药（含钠离子）万古霉素抗甲状腺药 紫霉素巴比妥酸盐类 维生素C（大剂量）溴化物 维生素K（合成品）氯喹 卡马西平可的松类药物 多粘菌素E麦角胺 环磷酰胺轻泻药 卡那霉素萘啶酸 锂吩噻嗪类 去甲阿米替林扑米酮 苯妥英钠丙硫氧嘧啶 普萘洛尔奎宁 奎尼丁链霉素 利血平 单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合

33、用药有疗效肯定的老药，避免用新药有疗效肯定的老药，避免用新药小剂量有效的，避免用大剂量小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用尽量避免使用C类、类、D类药物，尤其早孕期间类药物，尤其早孕期间 termination of pregnancy妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项n单药有效不联合，小量有效不大量，能用老药不用新单药有效不联合，小量有效不大量，能用老药不用新，早期不用，早期不用C类药；类药；n选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；，疗效不定不可用；n神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重神经垂体缩宫素，麦角

34、胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；，病人胎儿都要看；n氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用。氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用。内酰胺可首选；内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。厌氧感染甲硝唑。母乳喂养母乳喂养breast feeding有利于乳儿有利于乳儿(lactant）的生长发育，可增进母婴感情的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁相当多的药物可通过乳汁Lac feminium转转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。泌和排泄。neonate哺乳期禁用药物哺乳期禁用药物：抗肿瘤药、激素类、甲硝唑及喹：抗肿瘤药、激素类、甲硝唑及喹诺酮类等；

35、诺酮类等；哺乳期慎用药物哺乳期慎用药物：氨茶碱：氨茶碱aminophylline、氨基糖苷类、氨基糖苷类、吩噻嗪类、吩噻嗪类phenothiazine、硫脲类等；、硫脲类等；使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳。哺乳期。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证允许应用的药物，也应掌握适应证indication，适时适，适时适量应用。量应用。三、三、小儿的生理、生化特点小儿的生理、生化特点 与成人相比，新生儿、婴儿和儿童的生理生化功能具有明显的差异与成人相比，新生儿、婴儿和儿童的生理生化功能具有明显的差异生理生化功能生理生化功能 新生儿新生儿 婴儿婴儿 儿童儿童

36、胃排空时间胃排空时间 减慢（减慢（6-8小时）小时）减慢减慢 接近成人接近成人 肠活动肠活动 降低、不规则降低、不规则 增强增强 增强增强 胃肠道吸收面积胃肠道吸收面积 减少减少 接近成人接近成人 接近成人接近成人 胆道功能胆道功能 未发育完全未发育完全 已发育已发育 已发育已发育 肝血流量肝血流量 减少减少-增加增加 增加增加 增加增加 肝重与体重比肝重与体重比增加增加 增加增加 增加增加 肠道菌丛肠道菌丛 发育中发育中 接近成人接近成人 接近成人接近成人 血液血液PH 较低（较低（7.4）接近成人接近成人 正常正常 血浆白蛋白血浆白蛋白减少减少接近成人接近成人正常正常血浆球蛋白血浆球蛋白

37、减少减少减少减少正常正常游离脂肪酸游离脂肪酸 升高升高 正常正常 正常正常 肌肉血流量肌肉血流量 减少减少 增加增加 增加增加 皮肤穿透性皮肤穿透性 增加增加 增加增加 正常正常 尿液尿液PH 酸性酸性 不定不定 不定不定 肾血流量肾血流量 减少减少-增加增加 增加增加 正常正常 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 弱弱 逐步接近成人逐步接近成人 正常正常 肾小管分泌功能肾小管分泌功能 低低 正常正常 正常正常 肾小管吸引功能肾小管吸引功能 低低 正常正常 正常正常 小儿的生理、生化特点小儿的生理、生化特点（1 1）胃肠道吸收胃肠道吸收：胃排空时间长：胃排空时间长,胃酸分泌很少胃酸分泌很少,新生儿肠

38、蠕动新生儿肠蠕动enterokinesia不规则不规则,改变药物的生物利用度。改变药物的生物利用度。（2）皮肤吸收）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。（3）肌内注射）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，：新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪皮下脂肪subcutaneous fat也少，受刺激即引起也少，受刺激即引起 血管收缩血管收缩vasoconstriction，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。Absorption 小儿总体液约占体重的比例大

39、，改变药物的分布容小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药sulfa drug、青霉素、速尿青霉素、速尿Furosemide、头孢菌素、头孢菌素cephalosporin及氨基及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量loading dose可可获得与成人相同血药浓度。获得与成人相同血药浓度。新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-2年后，蛋年后，蛋白结合能力达成人水平。白结合能力达成人水平。新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨

40、基酚Paracetamol、氯磺丁脲氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英钠、地西、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Chloramphenicol、水杨酸盐水杨酸盐salicylate、吲哚美辛、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖等的葡萄糖醛酸化作用醛酸化作用glucuronate比成人低。比成人低。有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰期比成人短。期比成人短。新生儿肾功能比成人低，

41、影响所有经肾排泄的药新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。著延长。新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性alkalescence 药物的排泄，而降低弱酸性药物的排泄，而降低弱酸性weak acid药物的排泄。药物的排泄。有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起

42、呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸疸 胎儿出生后胎儿出生后2-3d出现生理性黄疸，大约出现生理性黄疸，大约2周自然周自然消退。新生儿应用某些

43、药物可使血中游离胆红素升高消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。（1）易引起新生儿溶血或黄疸的药物）易引起新生儿溶血或黄疸的药物n解热镇痛药：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林、安解热镇痛药：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林、安替比林等；替比林等；n抗疟药：伯氨喹、扑疟喹、阿的平、奎宁等；抗疟药：伯氨喹、扑疟喹、阿的平、奎宁等；n抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮等；呋喃他酮、呋喃唑酮等；抗生素：新生霉素、四环素、青霉素、头孢菌素、利福抗生素：新

44、生霉素、四环素、青霉素、头孢菌素、利福平等；平等；中枢神经抑制药：吩噻嗪类（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），中枢神经抑制药：吩噻嗪类（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等；地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等；其他：对氨水杨酸、异烟肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙其他：对氨水杨酸、异烟肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙磺舒、合成维生素磺舒、合成维生素K、甲睾酮、黄体酮、皮质激素、四氯、甲睾酮、黄体酮、皮质激素、四氯化碳、苯甲酸钠、咖啡因、烟酸钠、洛贝林、去乙酰毛花化碳、苯甲酸钠、咖啡因、烟酸钠、洛贝林、去乙酰毛花苷、毒毛花苷苷、毒毛花苷K、氨苯砜等。、氨苯砜等。部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸部分药物易致新

45、生儿溶血、黄疸和核黄疸 新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要原因有：新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要原因有：一是新生儿红细胞内的一是新生儿红细胞内的6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；其二是由于红细胞内高致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；其二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症。因此，新生服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症

46、。因此，新生儿应用儿应用非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因以及与其类似的局麻非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因以及与其类似的局麻药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能，应慎重。此外，因新生儿化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能，应慎重。此外，因新生儿体内的胃酸含量低，使还原硝酸盐的微生物能在胃肠道迅速生长，而体内的胃酸含量低，使还原硝酸盐的微生物能在胃肠道迅速生长，而使硝酸盐转化为可引起变性血红蛋白的亚硝酸盐。使硝酸盐转化为可引起变性血红蛋白的亚硝酸盐。高铁血红蛋白症高铁血

47、红蛋白症 新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血，如服用药稍不当即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药抗凝血药等可引起消化道出血，应用保泰松、皮质激素类，等可引起消化道出血，应用保泰松、皮质激素类，三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏

48、死性肠炎炎。出出 血血 新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应，如神经系统产生不良反应，如吗啡类吗啡类药物易引起呼吸抑制；药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；可致昏迷或惊厥；皮皮质激素质激素易引起手足搐搦；易引起手足搐搦；卡那霉素、庆大霉素卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷等氨基糖苷类药物易致听神经损害；类药物易致听神经损害；呋喃妥因呋喃妥因不但引起前额疼痛而且不但

49、引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎。可能引起多发性神经根炎。神经系统毒性反应神经系统毒性反应 氯霉素氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征灰婴综合征”，其死亡率很高，尤其剂量超过其死亡率很高，尤其剂量超过100mg(kg.d)时发生此症机时发生此症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐氨苄西会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但强调必须进行血药

50、浓度监测，其治疗药物范围为但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范围为10-25mg/L。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可供替代与选择时绝不可应用氯霉素。供替代与选择时绝不可应用氯霉素。灰婴综合征灰婴综合征严格把握用药特征严格把握用药特征选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药途径选择适宜的给药途径关注小儿禁用或慎用的化学药物关注小儿禁用或慎用的化学药物 急病、重病应用大剂量；急病、重病应用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，