炎症性肌病的诊疗和治疗培训课件.ppt

1、 炎症性肌病的诊疗和炎症性肌病的诊疗和治疗治疗 定义p是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病，包括：，包括：-免疫性肌病免疫性肌病细胞免疫和体液免疫：细胞免疫和体液免疫：u多发性肌炎、免疫性坏死性肌病、包涵体肌炎多发性肌炎、免疫性坏死性肌病、包涵体肌炎u皮肌炎、少见免疫性肌病、结缔组织病伴骨骼肌损害（皮肌炎、少见免疫性肌病、结缔组织病伴骨骼肌损害（混合型或重叠结缔组织病）混合型或重叠结缔组织病）-感染性肌病：感染性肌病：细菌、寄生虫、病毒性炎性肌病细菌、寄生虫、病毒性炎性肌病2炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u多发性肌炎多发

2、性肌炎u皮肌炎皮肌炎u免疫坏死性肌病免疫坏死性肌病u包涵体肌炎包涵体肌炎u少见炎性肌病少见炎性肌病u结缔组织病伴骨骼肌损害结缔组织病伴骨骼肌损害近年来，肌炎抗体的发现和免疫组织化学染色诊断近年来，肌炎抗体的发现和免疫组织化学染色诊断的使用改变了传统分类的使用改变了传统分类Dalakas MC.An update on inflammatory and autoimmune myopathies.Neuropathol Appl Neurobiol.2011 Apr;37(3):226-42.ReviewCastro C,Gourley M.Diagnosis and treatment of

3、inflammatory myopathy:issues and management.Ther Adv Musculoskelet Dis.2012 Apr;4(2):111-20.3炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u多发性肌炎多发性肌炎u皮肌炎皮肌炎u免疫坏死性肌病免疫坏死性肌病u包涵体肌炎包涵体肌炎u少见炎性肌病少见炎性肌病u结缔组织病伴骨骼肌损害结缔组织病伴骨骼肌损害4炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗1、概论u一种散发性的骨骼肌炎性变性疾病，其发病可能和病理性一种散发性的骨骼肌炎性变性疾病，其发病可能和病理性免疫相关；免疫相关；u免疫介导的炎性肌病中少见类型，目

4、前依靠特异性抗体的免疫介导的炎性肌病中少见类型，目前依靠特异性抗体的检测把多发性肌炎区分为不同的类型。检测把多发性肌炎区分为不同的类型。Castro C,Gourley M.Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy:issues and management.Ther Adv Musculoskelet Dis.2012 Apr;4(2):111-20.5炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗CD8+T淋巴细胞介导uCD8+TCD8+T淋巴细胞介导的抗原定向和淋巴细胞介导的抗原定向和MHC-IMHC-I限制性的细胞毒反应，限制性的细

5、胞毒反应，后者上调导致内质网应激后者上调导致内质网应激u多种炎性趋化因子和前炎因子参与肌纤维局部炎性环境形成，多种炎性趋化因子和前炎因子参与肌纤维局部炎性环境形成，促使促使CD8+TCD8+T细胞浸润细胞浸润uCD8+TCD8+T淋巴细胞浸润以肌内膜为主，可跨过肌纤维基底膜，淋巴细胞浸润以肌内膜为主，可跨过肌纤维基底膜，释放多种导致肌纤维坏死的物质（如穿孔素）释放多种导致肌纤维坏死的物质（如穿孔素）Gherardi RK.Pathogenic aspects of dermatomyositis,polymyositis and overlap myositis.Presse Med.2011

6、 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.6炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗肌纤维参与病理性免疫u肌纤维参与肌纤维参与T T细胞的募集、抗原呈递和共刺激，通过刺激细细胞的募集、抗原呈递和共刺激，通过刺激细胞因子活化胞因子活化T T淋巴细胞，分泌前炎性因子，促进活化的淋巴细胞，分泌前炎性因子，促进活化的T T淋巴细淋巴细胞向肌纤维募集，维持肌内衣的炎性环境。胞向肌纤维募集，维持肌内衣的炎性环境。Gherardi RK.Pathogenic aspects of dermatomyositis,polymyositis and overlap myositis.Presse Me

7、d.2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.7炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗逆转录病毒感染和遗传易感性u病毒感染可以导致肌肉组织自身免疫反应病毒感染可以导致肌肉组织自身免疫反应u肌炎表型与相应的单倍型相关，多发性肌炎可能与肌炎表型与相应的单倍型相关，多发性肌炎可能与HLA-B7和和HLA-DRw6相关相关8炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u发病年龄：成人为主，通常大于发病年龄：成人为主，通常大于2020岁；岁；u发病形式：急性或亚急性，出现严重肌无力，发病形式：急性或亚急性，出现严重肌无力，也可也可以表现相对轻微和缓慢的发展过程，与肢带型肌营养以表现相

8、对轻微和缓慢的发展过程，与肢带型肌营养不良类似不良类似；u肌肉疼痛：肌肉疼痛：20%30%20%30%的病人肌肉钝痛和一过性肌痛，的病人肌肉钝痛和一过性肌痛，极个别病人为首发症状。极个别病人为首发症状。合并结缔组织病更易于出现合并结缔组织病更易于出现肌痛。肌痛。2、临床表现9炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（1）肌无力的分布u四肢近端重于远端，双侧对称，可以累及躯四肢近端重于远端，双侧对称，可以累及躯干肌、颈部肌和吞咽肌，个别累及面肌、眼外干肌、颈部肌和吞咽肌，个别累及面肌、眼外肌，少数患者呈面肩肱分布；肌，少数患者呈面肩肱分布；u呼吸肌受累，个别患者为首发症状；呼吸肌受累，个别患

9、者为首发症状；u约约1/31/3的患者开始为远端肌肉累及的患者开始为远端肌肉累及。10炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（2）其它症状u心肌受累：心律失常、心肌炎；u呼吸系统：呼吸肌无力或肺间质纤维化；u胃肠道症状：食道运动下降、吞咽困难。u合并疾病：-SLE、干燥综合征和抗心磷脂综合征等-恶性肿瘤，较皮肌炎少见-自身免疫性甲状腺炎11炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（3）辅助检查1 1、肌肉活检出现炎性肌肉病理改变、肌肉活检出现炎性肌肉病理改变2 2、肌电图出现肌源性损害、肌电图出现肌源性损害3 3、肌酸激酶急剧升高、肌酸激酶急剧升高4 4、肌红蛋白尿、肌红蛋白尿5 5

10、、肌炎特异性抗体检查、肌炎特异性抗体检查6 6、骨骼肌骨骼肌MRIMRI检查检查12炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗3、病理改变u肌纤维坏死和再生，开始为空泡变性，糖原丢失，肌纤维坏死和再生，开始为空泡变性，糖原丢失，此后多数酶学反应中不着色，玻璃样改变，而后巨此后多数酶学反应中不着色，玻璃样改变，而后巨噬细胞和噬细胞和T T细胞侵入。细胞侵入。炎性细胞侵入非坏死肌纤维炎性细胞侵入非坏死肌纤维坏死肌纤维坏死肌纤维出现外周嗜出现外周嗜碱性再生套碱性再生套（蓝色项圈）（蓝色项圈）13炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗炎性（细胞&因子）改变1、MHC-I抗原：抗原：免疫组化最主

11、要用处是定位该抗原，提高了肌肉活检对炎性肌肉病的诊断价值；2、侵润的炎性细胞主要为T淋巴细胞和巨噬细胞，其次是个别B淋巴细胞，主要出现在肌内衣区域以及血管周围。14炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（1）MHC-I抗原表达uMHC-I抗原正常肌肉组织仅在血管壁表达；抗原正常肌肉组织仅在血管壁表达；u炎性肌病中可以炎性肌病中可以-大量表达在肌膜和部分肌纤维内大量表达在肌膜和部分肌纤维内-在没有炎性细胞浸润的情况下，或标本没有或仅有轻微改在没有炎性细胞浸润的情况下，或标本没有或仅有轻微改变也可以观察到变也可以观察到15炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗uMHC-I抗原还出现在：

12、-再生肌纤维的肌膜和肌纤维内lDMD和BMDl肢带型肌营养不良l新生儿偶尔可见16炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（2）炎性细胞浸润uT淋巴细胞、B淋巴细胞、树突细胞和巨噬细胞，浸润以肌内衣为主，CD8+T淋巴细胞，围绕和侵入非坏死性肌纤维内17炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u多发性肌炎多发性肌炎u皮肌炎皮肌炎u免疫坏死性肌病免疫坏死性肌病u包涵体肌炎包涵体肌炎u少见炎性肌病少见炎性肌病u结缔组织病伴骨骼肌损害结缔组织病伴骨骼肌损害18炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗1、概论u皮肌炎是一种主要累及皮肤和骨骼肌的炎性微血管病。包括：l成人型皮肌炎l青少年皮肌

13、炎l皮肌炎伴恶性肿瘤l皮肌炎叠加其他胶原血管病l无肌病皮肌炎和寡肌病皮肌炎l药物相关性皮肌炎lWong型皮肌炎19炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗体液因子和炎细胞介导u和体液免疫的异常激活相关，因补体激活、膜攻击复合物C5b-9沉积在毛细血管，导致毛细血管内皮细胞破坏和微栓塞形成，毛细血管丢失，导致肌纤维缺血坏死，出现特征性的束周肌纤维变性以及皮肤损害；uCD4+T淋巴细胞，B淋巴细胞和浆细胞样树突细胞在血管周围侵润Gherardi RK.Pathogenic aspects of dermatomyositis,polymyositis and overlap myositis.

14、Presse Med.2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.20炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗促炎性细胞因子的协同作用u肌肉出现IL-1，IL-1、转化生长因子、巨噬细胞炎症蛋白1a；u遗传因素在青少年皮肌炎的发病机制中也起重要作用；u束周肌纤维的MHC-I上调，导致肌纤维内的内质网应激增加，引起肌纤维破坏.Gherardi RK.Pathogenic aspects of dermatomyositis,polymyositis and overlap myositis.Presse Med.2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.21炎症性肌

15、病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗2、临床表现u发病年龄：各个年龄段发病年龄：各个年龄段u发病方式：亚急性或慢性发病发病方式：亚急性或慢性发病u一般症状：伴发其它结缔组织病时出现发热、疲乏一般症状：伴发其它结缔组织病时出现发热、疲乏不适、体重减轻、关节疼痛、雷偌氏现象；肌痛发不适、体重减轻、关节疼痛、雷偌氏现象；肌痛发生率低于生率低于30%30%。吕鹤、袁云。青少年型皮肌炎。中风与神经疾病杂志。2003，20:345-348.22炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（1）肌无力u对称性损害，远端肌力相对较好u可以发生吞咽困难和呼吸肌无力23炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗

16、（2）特征性皮疹u眼睑淡紫色皮疹：一侧或双侧眼睑，常伴发眼睑或面眼睑淡紫色皮疹：一侧或双侧眼睑，常伴发眼睑或面部水肿。部水肿。uGottronGottron征：位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端征：位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处。慢性期表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎指间关节处。慢性期表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩和色素减退。缩和色素减退。u暴露部位皮疹：面、颈、前胸（暴露部位皮疹：面、颈、前胸（V V字区）、或背、肩字区）、或背、肩（披肩征）红斑，暴露在太阳下红斑加重，伴瘙痒。（披肩征）红斑，暴露在太阳下红斑加重，伴瘙痒。24炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗Gottro

17、ns sign胸背部胸背部V型红斑型红斑 水肿性红斑水肿性红斑25炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u甲皱毛细血管扩张和甲周红斑：常见于成人皮肌甲皱毛细血管扩张和甲周红斑：常见于成人皮肌炎；炎；u皮肤异色病样改变：花斑状的低色素、高色素、皮肤异色病样改变：花斑状的低色素、高色素、毛细血管扩张症和萎缩，伴或不伴鳞屑；毛细血管扩张症和萎缩，伴或不伴鳞屑；u技工手：手指的侧面、掌面皮肤过度角化、变厚技工手：手指的侧面、掌面皮肤过度角化、变厚、脱屑、粗糙伴皲裂。、脱屑、粗糙伴皲裂。26炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗罕见的皮肤改变u获得性鱼鳞病，手掌黏蛋白样丘疹和斑块、手指掌面皱

18、褶、全身性水肿、萎缩性头皮皮肤病伴非疤痕性脱发、脂膜炎、网状青斑。u瘙痒：瘙痒有助于鉴别皮肌炎和系统性红斑狼疮，后者罕见瘙痒；u皮肤溃疡：感染和痛疼，特别在受压部位。27炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（3）多系统损害u心血管系统：心肌炎、心律失常心血管系统：心肌炎、心律失常u间质性肺病：预后不良间质性肺病：预后不良u消化系统：粘膜出血、坏死、消化性溃疡、消化系统：粘膜出血、坏死、消化性溃疡、吞咽吞咽困难困难等等u脑损害脑损害u伴发恶性肿瘤伴发恶性肿瘤28炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（4）辅助检查u肌肉活检发现束周肌纤维变性；肌肉活检发现束周肌纤维变性；u肌电图出现

19、肌源性损害；肌电图出现肌源性损害；uCKCK水平常升高，但不绝对，水平常升高，但不绝对，CKCK水平正常不能排除皮水平正常不能排除皮肌炎的诊断；肌炎的诊断；u抗核抗体、抗抗核抗体、抗RNARNA抗体，如抗体，如Jo-1Jo-1。29炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗3、病理改变（1）纤维改变u束周肌纤维变性是特征性病理改变，束周病变肌束周肌纤维变性是特征性病理改变，束周病变肌纤维在纤维在ATP酶染色累及两型，但酶染色累及两型，但1型肌纤维损害更型肌纤维损害更明显，明显，NADH-TR活性增强和深染，活性增强和深染，SDH和和COX出现活性下降；出现活性下降；u小纤维表达多种未成熟肌纤

20、维的相关蛋白，很难小纤维表达多种未成熟肌纤维的相关蛋白，很难与再生纤维区分，多数肌纤维表现为再生的倾向与再生纤维区分，多数肌纤维表现为再生的倾向而非萎缩。而非萎缩。30炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗束周肌纤维变性31炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗束周肌纤维束周肌纤维NSENSE和和NADHNADH活性增强活性增强32炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（2）血管坏死丢失u毛细血管扩张和丢失，在非特异性酯酶出现深染毛细血管扩张和丢失，在非特异性酯酶出现深染，是疾病的早期表现，出现在缺乏其他病理改变，是疾病的早期表现，出现在缺乏其他病理改变的情况下；的情况下；u

21、血管壁可以出现免疫复合物、补体途径终产物和血管壁可以出现免疫复合物、补体途径终产物和膜攻击复合物膜攻击复合物C5b-9C5b-9的沉积。补体、免疫复合物、的沉积。补体、免疫复合物、IgGIgG和和IgMIgM也可以出现在坏死肌纤维内；也可以出现在坏死肌纤维内；u肌束衣出现断裂和水肿。肌束衣出现断裂和水肿。33炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗毛细血管病坏死-内皮细胞内管网包涵体袁云，王朝霞等。成年型皮肌炎的早期病理改变。中华神经科杂志，2000,33:36-3835炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗（3）炎性改变u炎性细胞包括淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，通常出现在肌束衣以及

22、血管周围。偶尔出现在肌内衣，主要为B淋巴细胞，有些是T淋巴细胞，许多是树突细胞。36炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗MHC-I抗原表达增加肌膜均表达肌膜均表达MHC-IMHC-I抗原，束周抗原，束周肌纤维的胞浆表达，在没有肌纤维的胞浆表达，在没有炎性细胞浸润和肌纤维束周炎性细胞浸润和肌纤维束周萎缩的情况下也可表达萎缩的情况下也可表达。37炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗4、特殊类型皮肌炎u皮肌炎叠加其它结缔组织病u寡肌病皮肌炎u无肌病皮肌炎u药物相关性皮肌炎uWong型皮肌炎38炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗叠加综合征u女性明显高于男性，比例为9:1u重叠

23、的其他结缔组织病，依次为：l系统性硬化症l类风湿性关节炎lSLEl干燥综合征l结节性多动脉炎39炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗硬皮病叠加皮肌炎的肌肉改变束周肌纤维病变束周肌纤维病变40炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗硬皮病叠加皮肌炎的肌筋膜改变肌筋膜炎性病变肌筋膜炎性病变41炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗低肌病皮肌炎张晓雷，洪道俊，张卓莉，等。低肌病皮肌炎的临床和肌肉病理特点六例分析.中华神经科杂志.2012;16:111-114.42炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗无肌病皮肌炎u具有-特征性皮肌炎皮损持续6个月以上，更常见肺间质纤维化 -无

24、明显肌无力及肌酶谱异常 -肌电图、肌活检、MRI正常u不包括-经过系统免疫抑制剂治疗两个月以上者-使用了能导致皮肌炎样皮损的药物，如羟基脲、他汀类降脂药。Sato S,Kuwana M.Clinically amyopathic dermatomyositis.Curr Opin Rheumatol.2010 Nov;22(6):639-43.43炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗药物性皮肌炎uD-D-青霉胺、青霉素、磺胺类、异烟肼、他莫昔芬青霉胺、青霉素、磺胺类、异烟肼、他莫昔芬、氯丙嗪、安他唑啉、克立咪唑、保泰松、干扰、氯丙嗪、安他唑啉、克立咪唑、保泰松、干扰素素-及及利妥昔单抗

25、利妥昔单抗可以导致皮肌炎样综合征可以导致皮肌炎样综合征.项一宁，洪道俊，张巍，等,炎性肌肉病伴随大量巨噬细胞。中华神经科杂志，2011:4444炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗利妥昔单抗导致炎性肌肉病伴随大量巨噬细胞u急性或亚急性发病急性或亚急性发病u四肢近端无力四肢近端无力uCKCK轻度至中度增高轻度至中度增高u肌电图肌源性损害肌电图肌源性损害u糖皮质激素治疗抵抗糖皮质激素治疗抵抗u束周肌纤维坏死、再生，大量巨噬细胞浸润束周肌纤维坏死、再生，大量巨噬细胞浸润45炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗病理改变特点46炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗巨噬细胞浸润47炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗Wong型皮肌炎u四肢近端肌无力四肢近端肌无力u皮肤红斑、过度角化、滤泡丘疹皮肤红斑、过度角化、滤泡丘疹可以仅可以仅出现在膝关节和肘关节的伸侧面。出现在膝关节和肘关节的伸侧面。48炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗u多发性肌炎多发性肌炎u皮肌炎皮肌炎u免疫坏死性肌病免疫坏死性肌病u包涵体肌炎包涵体肌炎u少见炎性肌病少见炎性肌病u结缔组织病伴骨骼肌损害结缔组织病伴骨骼肌损害49炎症性肌病的诊疗和治疗炎症性肌病的诊疗和治疗