消化道传染病识别与处理课件.ppt

1、消化道传染病消化道传染病l概念：指微生物通过消化道侵入而引起的传染概念：指微生物通过消化道侵入而引起的传染病病l特点：特点：1）在消化道增殖）在消化道增殖l 2）经粪便排出）经粪便排出l 3）粪）粪-口途径传播口途径传播l 4）引起肠道及肠道外感染）引起肠道及肠道外感染l种类：细菌、病毒、真菌、寄生虫种类：细菌、病毒、真菌、寄生虫2临床症状胃肠症状为主：腹泻胃肠炎、食物中毒埃希菌、沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、副溶血性弧菌，幽门螺杆菌、空肠弯曲菌、气单胞菌、肉毒梭菌、创伤弧菌、轮状病毒、急性胃肠炎病毒。肠外表现为主：消化道以外器官损伤肠道病毒、甲型肝炎、戊型肝炎等3常见消化道传染病常见消化道传染病

2、病毒性肝炎脊髓灰质炎、柯萨奇病毒感染、埃可病毒感染病毒性腹泻伤寒、副伤寒细菌性痢疾、霍乱细菌性食物中毒肠道寄生虫（蛔虫病、绦虫病、蛲虫病、姜片虫病）、阿米巴痢疾4腹泻性疾病的腹泻性疾病的 分类分类l按病原学分类：l 感染性l 非感染性l按发病机理分：l 渗出性腹泻l 渗透性腹泻l 分泌性腹泻l 小肠运动异常l 其他原因所致腹泻按病程分类 急性腹泻：2周 延迟性腹泻:2周-2月 慢性腹泻：2月以上按病情分类 轻型、中型、重型 5分泌性腹泻分泌性腹泻l指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻l病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或

3、可见少许红、白细胞l霍乱l肠产毒大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非01/非0139霍乱弧菌肠炎，轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的蜡样芽胞杆菌腹泻、金黄色葡萄球菌腹泻等6炎症性腹泻炎症性腹泻l病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻l常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞l细菌性痢疾l 侵袭性大肠杆菌肠炎l 肠出血性大肠杆菌肠炎l 弯曲菌肠炎l 小肠结肠耶尔森氏菌肠炎7病原体病原体目前已知引起腹泻的病原体有数十种，排名：1）志贺菌及轮状病毒2）肠致泻性大肠杆菌3）空肠弯曲菌及沙门菌8肠致泻性大肠杆菌肠致泻性大肠杆菌l肠致病性大肠杆菌：婴幼儿水

4、泻或蛋花汤样便l肠产毒性大肠杆菌：成人霍乱样水样便l肠侵袭性大肠杆菌：成人发生细菌样痢疾样便l肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便l肠集聚性粘附大肠杆菌：及小儿顽固性腹泻有关9沙门菌沙门菌l某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发l全球已发现2000多个菌型l我国至少已检出255个菌型或变异型l 其中已知能引起人类致病的有57个型，l 主要在A-F群内，l 可先用A-F多价0血清检查l鼠伤寒沙门菌感染遍及全国l 儿科、产科婴儿室交叉感染10致泻性弧菌致泻性弧菌l重要l在弧菌属中，把及01群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原、生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌l200以上血清群，l 0

5、1/0139群为霍乱的病原体l 非01/非0139霍乱弧菌l （拟态弧菌、沙弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等引起肠道感染）11病毒性腹泻病毒性腹泻l在感染性腹泻重占重要比例l病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等l目前在国内病毒性腹泻-轮状病毒12其他病原体其他病原体l由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布广，l 可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，l 主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，及细菌性痢疾相似，但病情较轻。l小肠结肠炎耶尔森菌病主要引起急性肠炎或急性胃肠炎l贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季节发病，该虫寄生在肠道，可引起腹泻、腹痛、吸

6、收不良和粘液性大便l隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患病，呈世界性分布13实验室检查实验室检查l粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、脓血便，镜检可见多量红白细胞，便、血便、脓血便，镜检可见多量红白细胞，也可仅有少量或无细胞也可仅有少量或无细胞l病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒副伤寒、致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等病原体或检出特异性抗原、或蓝氏贾第鞭毛虫等病原体或检出特异性抗原、核酸或从血清中检出特异性抗体核酸或从血清中检出特

7、异性抗体14病原学检查病原学检查l标本的收集：标本以病人粪便为主，水样便采取1-3ml，成形便采取指甲大小的变量，亦可用直肠棉拭子或采便管由肛门插入直肠内3-5cm处采取l标本的送检：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即接种的要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液，或插入Cary-Blair二氏半固体保存培养基中l标本及保存液比例为1：515诊断标准诊断标准流行病学资料流行病学资料一年四季均可发病，一般夏秋季多发一年四季均可发病，一般夏秋季多发有不洁饮食（水）史，或及腹泻病人、腹泻动物、带菌有不洁饮食（水）史，或及腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史动物接触史，或有去不发达

8、地区旅游史如为食物源性则常为集体发病及有共同进可疑食物史如为食物源性则常为集体发病及有共同进可疑食物史某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病大肠杆菌、轮某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病大肠杆菌、轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在医院产房婴儿室、儿科状病毒和柯萨奇病毒感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行病房、托幼机构发生暴发或流行临床表现临床表现实验室检查实验室检查16治疗原则治疗原则l一般及时对症治疗：尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的失衡l病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗l营养治疗：此类病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。17

9、 诺如病毒感染诺如病毒感染l诺如病毒（Norovirus)属于人类杯状病毒属，以前亦称诺瓦克样病毒，使一组世界范围内引起的急性无菌型胃肠炎的重要病原。诺瓦克病毒是诺如病毒的代表株。l及诺瓦克病毒形态接近、核苷酸同源性较高，但抗原性有一定差异的病毒，统称为诺如病毒。18诺如病毒的共同特征诺如病毒的共同特征1、分离自急性胃肠炎病人的粪便2、直径26-35nm的小圆结构，无包膜3、基因组为单股正链RNA4、不能在细胞或组织中培养5、电镜下缺乏显著的形态学特征6、经下列处理仍有感染性：ph2.7；20%乙醚、60，6.25mg/L氯，7、可被10mg/L的氯水溶液灭活19流行病学流行病学传染源：患者和

10、感染者传染源：患者和感染者传播途径：传播途径：主要粪口消化道途径。牡蛎等贝类可在体内聚集主要粪口消化道途径。牡蛎等贝类可在体内聚集病毒，生食或吃了未煮熟的贝类易被感染病毒，生食或吃了未煮熟的贝类易被感染密切接触传播：可以通过公共场所的门把手、桌密切接触传播：可以通过公共场所的门把手、桌椅、扶梯等传播椅、扶梯等传播空气传播：患者呕吐或腹泻物干化后，病毒颗粒空气传播：患者呕吐或腹泻物干化后，病毒颗粒随灰尘等形成随灰尘等形成“气溶胶气溶胶”-呼吸道呼吸道20流行病学流行病学易感人群：普遍易感，没有年龄和性别差异。感染诺瓦易感人群：普遍易感，没有年龄和性别差异。感染诺瓦克样病毒后产生血清特异性的免疫，

11、感染后克样病毒后产生血清特异性的免疫，感染后6-14周内，周内，对同一型别的诺瓦克样病毒的感染有抵抗力；而不同对同一型别的诺瓦克样病毒的感染有抵抗力；而不同型别病毒感染仍可致病。型别病毒感染仍可致病。流行特征：流行特征：散发、暴发流行：老年公寓和医院都是易传播场所、其散发、暴发流行：老年公寓和医院都是易传播场所、其次餐馆、学校、度假村次餐馆、学校、度假村发达国家、发展中国家的感染率皆高发达国家、发展中国家的感染率皆高传染性强，可以反复感染传染性强，可以反复感染21临床表现临床表现l潜伏期：24-48小时，病程12-60小时l发病急，初期发热、畏寒、咽部不适、恶心、部分出现肌肉关节酸痛等感冒样症

12、状。随后可表现为呕吐和腹泻两种临床类型：l呕吐型：儿童为主，表现为水样呕吐物，少数可腹泻l腹泻型：成人为主，腹泻数次至10多次，大便性状主要为水样便和黄色稀便l轻者：5天内自愈l重者：脱水、酸中毒l多预后良好，常无并发症22诊断诊断 治疗治疗l流行病学l临床表现l实验室检查l 电镜检查l 抗原检查l 抗体检测l PCR检测病程自限：一般为2-3天，恢复后无后遗症对症治疗：脱水23预防预防l保护水源，加强饮用水卫生，加快城乡自来水建设保护水源，加强饮用水卫生，加快城乡自来水建设l抓好饮食卫生，特别要加强对饮食行业抓好饮食卫生，特别要加强对饮食行业、农贸集市、农贸集市、集体食堂等的卫生管理集体食堂

13、等的卫生管理l喝开水、不吃生的、半生的食物，尤其是禁止生食贝喝开水、不吃生的、半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手，养类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手，养成良好的卫生习惯。成良好的卫生习惯。l对病人，疑似病人和带菌者要分别隔离治疗对病人，疑似病人和带菌者要分别隔离治疗l消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的物品、空气、饮用水、厕所等进行随时消毒的物品、空气、饮用水、厕所等进行随时消毒24二、轮状病毒腹泻二、轮状病毒腹泻（rotavirus diarrhea)l轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要

14、病原体，主要感染6月-2岁婴幼儿，6月以下婴幼儿因获得母体被动免疫较少发病l属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内向外呈放射状排列，形如车轮l粪-口途径传播，l大便中含有大量病毒l 病毒对外界环境l 有较强的抵抗力25临床表现：主要水样腹泻，脱水、严重者因脱水临床表现：主要水样腹泻，脱水、严重者因脱水酸中毒引起死亡酸中毒引起死亡实验室检查实验室检查电镜：粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒电镜：粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒抗原提取：大便抽提液抗原提取：大便抽提液PCR：大便提取液，并可进行血清型鉴定：大便提取液，并可进行血清型鉴定治疗：治疗：对症治疗：补液、保持水电平衡对症治疗：补液、保持水电平衡26三、肠道

15、腺病毒腹泻三、肠道腺病毒腹泻（enteric adenovirus diarrhea)l腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、泌尿道引起疾病的病毒l肠道腺病毒腹泻传播方式：直接接触传染l潜伏期较其他病毒性腹泻稍长l临床表现：水样腹泻，20%大便可有脓血，伴发热及轻度脱水，为儿童急性胃肠炎重要的病原之一。l诊断：电镜下直接找到病毒27星状病毒腹泻星状病毒腹泻（astrovirus diarrhea)l星状病毒表面具有5-6个星状结构，l 核心为单股RNA，l 其中3种主要结构蛋白形态和免疫特点可及其他 腹泻病毒区别l流行病学显示：0-1岁婴幼儿，至6岁时多已被感染；成人多为养老院中的老人l传播途

16、径：粪口途径，污染的食物或水源l临床表现：水样腹泻，部分患儿可明显脱水，亦可无症状。28细菌性痢疾细菌性痢疾l是夏秋季最常见的急性肠道传染病l痢疾杆菌引起l以结肠化脓性炎症为主要表现29病原学病原学l痢疾杆菌：肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，有菌毛l在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1-2周l 在阴暗、潮湿、冰冻条件下数周l 20-30左右在主食及肉类食品中4小时可增殖100-800倍l日照30分钟，6010分钟或1001分钟可杀死，对酸及一般消毒剂均敏感30志贺菌属分型志贺菌属分型l痢疾志贺菌 A群l福氏志贺菌 B群l鲍氏志贺菌 C群l宋内志贺菌 D群l痢疾杆菌死亡

17、裂解后释放内毒素l部分A、B、D群可产生外毒素、神经毒素、细胞毒素及肠毒素作用31流行病学流行病学l传染源：患者和带菌者l传播途径：粪口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播l人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌间无交叉免疫l流行特征：全年散发，以夏秋多见 32发病机理发病机理机体抵抗力下降，病原菌数量多时黏附-侵入结肠上皮-细胞内繁殖-侵入临近上皮-通过基底膜在固有层继续繁殖、裂解、释放内、外毒素-局部炎症和全身毒血症（菌血症少见）。肠粘膜可形成浅溃疡。中毒性痢疾：是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱，患者可出现感染

18、性休克、DIC、脑水肿、中枢性呼吸衰竭，多脏器功能衰竭33临床表现临床表现l潜伏期：1-3天（数小时-7天）l急性典型菌痢：起病急、l 全身中毒症状：畏寒、高热、伴头痛l 消化症状：腹泻（初为稀糊或稀水-粘液或粘液脓血便，每日数次或数十次，伴里急后重、左下腹疼痛、恶心。l极少数病情加重可转为中毒性痢疾34急性中毒性菌痢急性中毒性菌痢l多见于2-7岁健壮儿童，起病急、进展迅速，病情危重，病死率高，l 临床分三型：休克型、脑型、混合型l休克型（周围循环衰竭型）l以感染性休克为主要表现l1）面色苍白、口唇紫绀，四肢湿冷，皮肤发花l2）血压下降、脉压差缩小、脉搏细数l3）尿量减少l4）意识障碍35脑型

19、（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）早期：剧烈头痛、频繁呕吐、面色苍白、口唇发早期：剧烈头痛、频繁呕吐、面色苍白、口唇发灰；血压略升，呼吸及脉搏可减慢，不同程度灰；血压略升，呼吸及脉搏可减慢，不同程度意识障碍意识障碍晚期：反复惊厥、血压下降、脉细数，中枢性呼晚期：反复惊厥、血压下降、脉细数，中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反射迟钝吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反射迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射，意识障碍明显加深，直至昏迷理反射，意识障碍明显加深，直至昏迷混合型混合型以上两型同时或先后存在，包括循环系统、呼吸以上两型同时或先后存在

20、，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统多脏器功能损害及衰竭系统及中枢神经系统多脏器功能损害及衰竭临床最重，病死率临床最重，病死率90%以上以上36慢性菌痢慢性菌痢病情迁延不愈超过2个月以上 多及急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药、机体抵抗力下降有关临床分三型急性发作型迁延型隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出细菌，结肠镜检查可见肠粘膜病变37诊断诊断l流行病学:夏秋季，学龄前儿童，病前一周内不洁饮食或及患者接触史l临床表现：急性典型菌痢l 急性中毒型菌痢l实验室检查：外周血象、l 粪便镜检和培养，结肠镜检查 38病例分类病例分类l疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便，或水

21、样疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便，或水样便或稀便，伴里急后重，难以确定其他原因腹便或稀便，伴里急后重，难以确定其他原因腹泻者泻者l临床诊断病例：有流行病学史及典型临床表现，临床诊断病例：有流行病学史及典型临床表现，且便常规且便常规WBC15/HPF（400倍），可见红倍），可见红细胞细胞l确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属（志贺菌属（+）39治疗治疗l一般治疗：卧床休息、消化道隔离l高热量、高维生素、易消化饮食、口服/静脉补液l病原治疗：选用1-2种抗生素l 喹诺酮类、头孢类、氨基糖甙类、磺胺类l l 40中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗

22、对症治疗退热：物理降温为主，酌情使用退热药躁动不安或反复惊厥：冬眠疗法、必要时苯巴比妥、或水合氯醛、安定循环衰竭：扩充血容量、纠正酸中毒、强心、解除血管痉挛、糖皮质激素防治脑水肿及呼吸衰竭抗感染：敏感、联合、静脉41预防预防l管理传染源l早期发现患者和带菌者，早期隔离、彻底治疗l切断传播途径l 三管一灭：管好水源、食物和粪便l 消灭苍蝇l 注意个人卫生l保护易感人群42霍乱（霍乱（cholera）l烈性肠道传染病l霍乱弧菌l经污染的水和食物传播l临床表现:剧烈泻吐，排泄大量米汤样便l 脱水、肌痉挛和尿闭l严重者因休克、尿毒症或酸中毒死亡43病原学病原学l霍乱弧菌1-3m，宽0.3-0.6m，l

23、 革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，l 菌体末端有一根鞭毛，运动极为活跃l需氧培养，耐碱不耐酸l01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，l 小川型（A、B）；稻叶型（A、C）；彦岛型（A、B、C）l0139群霍乱弧菌短小弯曲，革兰阴性，镜下活菌可见穿梭样运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生长良好，在碱性蛋白胨中生长迅速44霍乱弧菌的生存能力霍乱弧菌的生存能力l一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活1-3周，在蔬菜、水果上存在1周l对热、干燥、直射日光，一般消毒剂都很敏感l 加热5510分钟可杀死l 煮沸后立即被杀死l l 但对低温和碱耐受力强45霍乱毒素霍乱毒素I

24、型毒素：为内毒素，耐热、系脂多糖。II型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（5630分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌III型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大46流行病学流行病学l传染源：病人和带菌者，轻型病人、隐性感染传染源：病人和带菌者，轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用大者和恢复期带菌者所起的作用大l传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水源接触而传播。水源-重要重要l易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，但也可能再感染

25、但也可能再感染472007世界霍乱的通报病例世界霍乱的通报病例国家病例数死亡数国家病例数死亡数安哥拉4500150印度1000刚果688497菲律宾1805尼日利亚26650日本100几内亚3847250中国中国1630埃塞俄比亚60000680美国50伊拉克469624瑞士10伊朗430英国11*048临床表现临床表现l潜伏期：1-3日，短者3-6小时，长者7日l多数为隐性感染，轻型多。典型病人多为突然发病，少数病人在病前1-2日有疲乏、头晕、腹胀等前驱症状。l分三期l吐泻期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻无痛性（0139除外），每日大便数次至数十次，黄稀-米泔水样l脱水期：由于严重泻吐

26、引起水电丢失，出现脱水和周围循环衰竭l恢复期：脱水纠正后，多数病人症状消失，尿量增加，几天内逐渐恢复正常49临床分型临床分型临床表现轻型中型重型便次及形状10以下有粪质10-20，无粪质，米泔水20次以上意识正常淡漠烦躁皮肤正常或弹性略差干燥，缺乏弹性无弹性眼窝/指纹稍陷/不皱下陷/皱瘪深陷/干瘪肌痉挛无有严重痉挛脉搏正常细速微弱而速收缩期血压正常11.97-9.319.31以下24小时尿量略少500ml200ml脱水程度-%体重成人2-3%儿童5%以下成人4-8%儿童5-10%成人8%以上儿童10%以上50实验室检查实验室检查l血常规：血液浓缩表现，WBC15-40109/L，中性粒增高，红

27、细胞61012/Ll尿常规：尿蛋白（+）红白细胞及管型l粪便常规：稀水便，无脓血，可见少许红、白细胞l细菌学检查：l1）大便悬滴动力、制动试验l2）涂片染色：革兰阴性，渔网状排列l3）细菌培养：确诊手段51诊断诊断确诊标准确诊标准-有以下有以下3项之一可确诊项之一可确诊1）有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌（）有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌（+）2）流行病学疫区，有典型霍乱症状，虽便培养阴性，）流行病学疫区，有典型霍乱症状，虽便培养阴性，但血清凝集抗体测定呈但血清凝集抗体测定呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高3）在流行期间及确诊病人有密切接触并在）在流行期间及确诊病人有密切接触并在5天内出

28、现腹天内出现腹泻症状可诊断为轻型病人泻症状可诊断为轻型病人疑似诊断标准疑似诊断标准-有以下有以下2项之一项之一1）凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未）凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前应做疑似患者处理肯定前应做疑似患者处理2）流行期间有腹泻症状而无其他原因可查，且有明显）流行期间有腹泻症状而无其他原因可查，且有明显接触史者接触史者52治疗治疗l一般治疗：按甲类传染病隔离，症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食l补液：早期、快速、足量、先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾l总量=脱水量+维持量l抗菌素：减少腹泻，缩短吐

29、泻期及排菌期。疗程3天。四环素200mg，bid；环丙沙星0.5g bid，诺氟沙星0.2g tid53静脉补液静脉补液l种类：糖、盐、碳酸氢钠l补液量及速度：l轻度：口服为主，呕吐不止者24h3000-4000ml，3-5ml/min（小儿100ml/kg/日）l中度：24h4000-8000ml，初20-30ml/min，血压正常后5-10ml/min，3-6h内纠正脱水，3-5ml/min维持，（小儿200/kg/日）l重度：立即静推1000-1500ml（50-100ml/min）多条静脉20-30ml/min，至休克纠正。24小时8000-12000ml。如血压仍不回升，可使用血管活

30、性药物及肾上腺皮质激素（小儿250ml/kg/日）54聚集性呼吸道传染病的聚集性呼吸道传染病的医院管理、诊断及处理医院管理、诊断及处理55聚集性呼吸道传染病聚集性呼吸道传染病-概念概念l两周内发生的有流行病学相关的两周内发生的有流行病学相关的2例或例或2例以上的同一例以上的同一种类呼吸道传染病种类呼吸道传染病l流行病学相关性：流行病学相关性：l 病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，一环境，或有过密切接触，l 或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况，情况，l 具体判断

31、需由临床医务人员在接诊过程中详细询问具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断流行病学调查后予以判断56聚集性呼吸道传染病聚集性呼吸道传染病l理论上：所有呼吸道传染病都能聚集发病l目前-狭义：能够引起肺炎表现，易于聚集发生的呼吸道传染病l如SARS、流感、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、肺结核、其他非典型肺炎（鹦鹉热、支原体肺炎）等57发热性疾病接诊流程发热性疾病接诊流程l38-发热诊室-确诊或疑似病例（SARS、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、不明原因肺炎）-启动应急预案l 排除病例-正常诊疗

32、程序l呼吸科-（水痘、麻疹、腮腺炎、风疹、猩红热、百日咳、白喉）l消化科-（霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒、阿米巴痢疾、病毒性肝炎、脊髓灰质炎）58早防护早防护l医务人员在接触有呼吸道症状的发热患者时，都需要采取防护措施，根据情况进行一级、二级、三级防护，或基本防护、严密防护l患者家属也需防护l通过隔离对周围人群l 进行保护，必要时-防护59隔离衣穿脱隔离衣穿脱到达隔离区前：医用口罩一次性防化服活性炭口罩手套脚套进入隔离区：一次性隔离服一次性手套、脚套防护镜60常用消毒方法常用消毒方法l高压灭菌：隔离服老化l紫外线：有效l过氧乙酸及过氧化氢：腐蚀性、刺激性、易燃易爆、不稳定-专业人员l甲醛蒸汽：致癌

33、，限制使用l环氧乙烷：只在消毒柜中使用l含氯消毒剂：重要，用于浸泡、擦拭消毒l其他：艾草熏蒸、乳酸熏蒸不可靠61早隔离早隔离l疑似病例隔离：要求最高，单人隔离l确诊病例隔离l密切接触者隔离：病房隔离、家居隔离62早诊断早诊断一、流行病学史：季节和疫区疫苗接种周围人群发病情况及其他患者接触情况63早诊断早诊断二、临床表现（症状及体征）发热咳嗽，有痰或无痰呼吸困难紫绀肺部罗音伴随表现：生命体征、出血症状体征、消化道表现、淋巴结lX线肺部阴影线肺部阴影64早诊断早诊断实验室检查血常规病原分离血清学检查PCR需要早采样，以协助早诊断、早治疗 采集标本：血液、尿样、粪便、痰、漱口液、咽拭子、骨髓 检测抗

34、体IgG时采双份血清65早诊断早诊断l医学观察病例或疑似病例确诊：l 由三位副主任以上医师会诊确认为医学观察或疑似病例，共同签字后收入相关病房66早治疗早治疗l确定诊断前，就需采取经验性治疗措施，包括病原治疗及对症抢救治疗l有些疾病的密切接触者，需进行预防性治疗67早报告早报告l临床医生：对发热及呼吸道症状患者，需要有意识地询问流行病学史，判断是否为聚集性发病l对病原清楚或不清楚的聚集性呼吸道疾病，需要及时上报-消灭在萌芽状态68应对聚集性呼吸道传染病的应对聚集性呼吸道传染病的临床准备工作临床准备工作硬件准备硬件准备合乎条件的病房：呼吸道传染病病房、负压病房合乎条件的病房：呼吸道传染病病房、负

35、压病房抢救治疗器械、实验室设备抢救治疗器械、实验室设备药品及实验试剂药品及实验试剂疫苗疫苗防护设备防护设备软件准备软件准备应对预案应对预案能力培养能力培养69病房设置病房设置l双走廊l 外走廊：患者出入通道l 内走廊：医务人员出入通道l两道门进出l双层玻璃送物窗口l独立的卫生间和洗浴间l负压病房：l 顶层为进气装置l 病床右下为抽气装置70抢救设备抢救设备 防护设备防护设备 l抢救车l多功能心电监护仪l呼吸机、简易呼吸机l除颤仪l微量输液泵l雾化器l吸引器工作服、防护服工作帽、口罩乳胶手套防护眼镜鞋套、长筒胶鞋全面型呼吸防护器喷雾消毒设备71严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症（SARS）l传

36、染性非典型肺炎l是由新型冠状病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要的临床表现为发热、肺炎、严重者可因呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭而死亡l在我国传染病防治法中属乙类，但按甲类管理72病原学病原学l冠状病毒：SARS冠状病毒l（SARS-CoV）l经典冠状病毒包括3个群l1、2群：哺乳动物冠状病毒，其中人冠状病毒是人呼吸感染的重要病原，人类20%的 普通感冒由冠状病毒引起l3群：禽类冠状病毒lSARS-CoV的基因及上述三群不同，归为第4群73lSARS-CoV属巢状病毒目l 冠状病毒科，冠状病毒属，l 单股正链RNA病毒，l 直径60nm-120nm，l 有包膜，包膜上有刺突l 形成王冠样形态lN蛋

37、白能诱发较强的免疫反应，可用于抗体检测。l 发病后1周，IgM开始产生，最长可持续3月；l 7-10天IgG开始产生，1月左右达峰值，至患者恢复6个月仍可持续高水平阳性lSARS-RNA：鼻咽抽取液：5天可测出，10天达峰74SARS-CoV存活时间 消毒l干燥物体表面 2-3天l痰液和粪便 5天l尿液 10天l血液 15天l37 4天l56 90分钟l75 30分钟l紫外线 60分钟75%酒精5分钟 病毒失去活力含氯消毒剂5分钟 灭活乙醚24小时 完全灭活75流行病学流行病学传染源传染源急性期急性期SARS病人病人-主要传染源主要传染源“超级传播者超级传播者”传染了传染了10人以上人以上理论

38、上潜伏期和发病初期的感染者也具有传染性，理论上潜伏期和发病初期的感染者也具有传染性，但很多暴露者没有发病但很多暴露者没有发病恢复后没有传染性恢复后没有传染性76传播途径传播途径近距离飞沫近距离飞沫-最重要最重要接触传播接触传播-可能，可能，污染病毒的手接触口、眼、鼻污染病毒的手接触口、眼、鼻空气传播：气溶胶空气传播：气溶胶粪口途径？粪口途径？易感人群易感人群普遍易感，但以青壮年为主，普遍易感，但以青壮年为主，20-49岁比例高，岁比例高，医务人员发病率高医务人员发病率高儿童感染率低，感染后症状轻微儿童感染率低，感染后症状轻微77临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：2-14天，平均天，平均4.5天天

39、早期：早期：1-7天，发热，一般高于天，发热，一般高于38，头痛、关节肌肉酸痛；，头痛、关节肌肉酸痛；干咳、胸痛；腹泻等干咳、胸痛；腹泻等 肺部阴影最早在肺部阴影最早在2天，平均天，平均4天，天，95%于于7天内出现天内出现进展期：一般进展期：一般8-14天，发热及中毒症状持续存在；肺部病天，发热及中毒症状持续存在；肺部病变进行性加重，胸闷、气促、呼吸困难；少数出现变进行性加重，胸闷、气促、呼吸困难；少数出现ARDS；胸片提示肺部阴影迅速发展，常为多叶病变；胸片提示肺部阴影迅速发展，常为多叶病变恢复期：体温下降，症状缓解，肺部病变逐渐吸收，恢复期：体温下降，症状缓解，肺部病变逐渐吸收，2周出周

40、出院院少数重症患者在相当长的时间遗留通气和换气功能障碍，少数重症患者在相当长的时间遗留通气和换气功能障碍，多在出院后多在出院后2-3月逐渐恢复月逐渐恢复78临床分型1）普通型2）重型：符合以下之一A）呼吸困难，R30次/分 伴有胸片示多叶病变或总面积占双肺1/3以上；或病情进展，48小时内病灶面积增大超过 50%，且占双肺总面积1/4以上。B）低氧血症，氧和指数300mmhgC）出现休克或多器官衰竭79实验室检查1）外周血：WBC正常或降低2）T细胞亚群：CD4、CD8 降低，比值正常或降低3）血生化：肝功能损害最常见，轻度；心肌酶谱、血清铁、肾功能受损4）血气：早期碱中毒、晚期代酸、呼酸80

41、5）SARS特异性抗体IgM、IgG：检查进展期及恢复期血清，抗体阳性或4倍以上升高，可诊断近期感染6）RNA检查，符合以下3项之一：两个或以上不同部位标本阳性间隔两天或以上同一种标本阳性对同一标本，使用不同方法或重复PCR阳性7）型特异性抗原（NP）：早期痰、漱口水、血清81影像学表现影像学表现l早期l出现时间1-7天l胸片：局灶、单侧或双侧，l 单发及多发小片状阴影，l 密度较低；有时肺纹理增多、增粗lCT：小片毛玻璃密度阴影，多单发，类圆形；少数单发小片状肺实变；多发小片或较大片状影像。82l进展期l小片-大片或弥漫性病变；l单侧-双侧；l单个肺野-多个。l多数在8-14天最为严重，l

42、（高峰期/极期）l胸片、CTl 大片状及广泛的毛玻璃样密度和肺实变影像，有的呈团块。多两肺弥漫分布，以肺野下部多见83l恢复期l 发病2-3周，阴影范围缩小，密度减低或吸收l 肺内病变吸收过程可合并肺间质增生，少数发展为肺间质纤维化l动态观察l 动态变化快l 新旧病变的交替l 病变常有反复84诊断诊断1 临床诊断病例 流行病学史：及患者有密切接触史，或属于受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据 临床症状 肺部阴影 排除其他疾病诊断2 确诊病例 在临床诊断基础上，或RNA（+）；或血清IgM抗体（+），或双份血清IgG抗体4倍以上升高，85 3 疑似病例 缺乏流行病学证据，但具备其他证

43、据者 有流行病学证据，有临床症状，但尚无肺部影像学变化 4 医学隔离观察病例 有及SARS患者或疑似病例接触史，但无临床表现，自脱离接触之日起，医学隔离观察2周86治疗治疗l一般治疗及病情监测l 卧床休息；吸氧；定期化验及胸片检查l对症治疗l 发热38.5以上，降温l 止咳祛痰l 合并心、肝、肾损害者，对症l 补液、纠正水电失衡l抗病毒治疗：利巴韦林等无效l 可试用蛋白酶抑制剂类药物kaletra和利托那韦87糖皮质激素糖皮质激素指征：具备以下之一：指征：具备以下之一：1）严重中毒症状，持续）严重中毒症状，持续高热，经对症治疗高热，经对症治疗3天以上体温仍超过天以上体温仍超过39；2）胸片多发

44、大片阴影，进展迅速，）胸片多发大片阴影，进展迅速，48小时之小时之内病灶面积增加大于内病灶面积增加大于50%，且占双肺面积，且占双肺面积1/4以上；以上；3）达到急性肺损伤或）达到急性肺损伤或ARDS的诊断标的诊断标准准使用方法：甲基强的松龙使用方法：甲基强的松龙80-320mg/日。当临床日。当临床表现改善或肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停表现改善或肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停药。一般每药。一般每3-5天减量天减量1/3，静脉给药，静脉给药1-2周后周后改为口服强的松或改为口服强的松或 强的松龙，一般不超过强的松龙，一般不超过4周。周。88SARS疫情的危害疫情的危害l传染性强，传播范围广l

45、致病性强，病死率高l危害大，对政治、经济影响极大l没有疫苗预防89人禽流感人禽流感l人禽流感由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起l急性呼吸道传染病lH5N1-高致病性，人感染后病死率高l尚无人传染人证据90病原学病原学l属正粘病毒科甲型流感病毒属l呈多形性，其中球形直径80-120nm，有囊膜，基因组由8个负链的单链RNA片段组成l依据外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性分型：16个H亚型和9个N亚型l感染人的亚型：H5N1l H9N2、H7N7、H7N3等91l禽流感病毒对热和紫外线敏感。6530min，1002min灭活l 紫外线直接照射可迅速破坏其活性l对低温抵抗力较强，在低

46、温粪便中存活1周4水肿存活1月l常用消毒剂：氧化物、稀酸、漂白粉、碘剂等迅速破坏活性92流行病学流行病学l传染源：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、传染源：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中也起作鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中也起作用用l传播途径：传播途径：l 呼吸道传播呼吸道传播l 密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等毒污染的物品和水等l 直接接触病毒株直接接触病毒株93l易感人群：人类并不易感易感人群：人类并不易感l 任何年龄，任何年龄，H5N1-13岁以下儿童岁以下儿童l高危人群：高危人群：l

47、 从事家禽养殖业者及其同地居住的家属从事家禽养殖业者及其同地居住的家属l 在发病前在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者等场所者l 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员l 及禽流感患者有密切接触的人员及禽流感患者有密切接触的人员94至至07-08-31，全球报告人感染禽流感病例数，全球报告人感染禽流感病例数H5N1H7N2H7N3H7N7H9N2例数32752909病死数 1990010临床特点肺炎为主流感样症状结膜炎 结膜炎 流感样症状95临床表现临床表现l潜伏期：1-7天，通常为2-4天（H5N1）l不同亚型症状不

48、同lH5N1亚型：急性起病，早期似普通流感。发热（多持续39以上）、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适l 部分恶心、呕吐、腹泻稀水便l重症：高热不退、病情发展迅速，临床表现明显的肺炎96临床表现临床表现l并发症：可出现急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、休克、多脏器功能衰竭l可继发细菌感染、败血症l可有肺实变、胸水体征97影像学检查影像学检查l胸片：肺内片状影。l重症：肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变，可合并胸腔积液98实验室检查实验室检查l外周血：WBC正常或降低，重症WBC总数减少，淋巴细胞减少，血小板减少

49、l病毒学lRNA检测：l病毒分离：呼吸道标本-接种于鸡胚-分离l血清学检查：发病初期和恢复期双份血清，禽流感病毒亚型IgG 4倍升高99诊断诊断流行病学接触史流行病学接触史发病前发病前1周内到过疫点周内到过疫点有病死禽接触史有病死禽接触史及被感染的禽或分泌物、排泄物等密切接触及被感染的禽或分泌物、排泄物等密切接触及患者密切接触及患者密切接触实验室从事禽流感病毒研究实验室从事禽流感病毒研究100诊断标准诊断标准医学观察病例：有流行病学接触史医学观察病例：有流行病学接触史 1周内出现流感样临床表现周内出现流感样临床表现 医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构

50、，并对其进行构，并对其进行7天的医学观察天的医学观察疑似病例：疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或或NP抗原（抗原（+）或编码他们的核酸（）或编码他们的核酸（+）101临床诊断病例临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，但及其有共同接触史的人被诊断为确实验室检查证据，但及其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能排除其他诊断者诊病例，并能排除其他诊断者确诊病例确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患