消化系统常见疾病诊治规范培训课件.ppt

1、消化系统常见疾病诊消化系统常见疾病诊治规范治规范抗酸药及抗溃疡病药助消化药胃肠解痉药及胃动力药泻药及止泻药肝胆疾病用药国家基本药物（消化）国家基本药物（消化）消化系统常见疾病诊治规范2复方氢氧化铝复方氢氧化铝 有中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用 口服口服:一次2-4片,一日3次。饭前半小时嚼碎后服雷尼替丁雷尼替丁 第二代H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌 用法与用量用法与用量:(1)口服:一次150mg，一日2次，或一次300mg，睡前一次。（2）注射给药:每次50mg，稀释后缓慢静脉滴注或注射，或肌内注射50mg，每日2次抗酸药及抗溃疡病药抗酸药及抗溃疡病药消化系统常见疾病诊治规范3 法莫替丁法莫

2、替丁 第三代H2受体拮抗剂，对胃酸和蛋白酶分泌有抑制作用 用法用法 （1）口服：一次20mg，一日2次，早晚餐后服 （2）注射给药：一次20mg，一日2次 奥美拉唑奥美拉唑 质子泵抑制药，对胃酸分泌具有强而持久的抑制作用 用法用法 (1)消化性溃疡：一次20mg，一日1-2次。晨起服或早晚各一次 （2）反流性食管炎：一次20-60mg，一日1-2次。晨起服或早晚各一次 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 胃粘膜保护剂 用法用法 口服，一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包抗酸药及抗溃疡病药抗酸药及抗溃疡病药消化系统常见疾病诊治规范4大黄碳酸氢钠大黄碳酸氢钠 口服常释剂型硫糖铝硫糖铝 口服常释剂型、混悬

3、剂西咪替丁西咪替丁 口服常释剂型、注射剂复方此硝酸铋复方此硝酸铋 口服常释剂型奥美拉唑奥美拉唑 注射剂枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 颗粒剂抗酸药及抗溃疡病药抗酸药及抗溃疡病药消化系统常见疾病诊治规范5 乳酶生 有促消化和止泻作用 用法:一次2-6片，一日3次，饭前口服 多酶 口服常释剂型 胃蛋白酶 一次0.2-0.6g,一日3次，饭前或饭时服助消化药助消化药消化系统常见疾病诊治规范6 颠茄 解除胃肠道平滑肌痉挛、抑制腺体分泌。用法用法 (1)片剂 一次10mg，疼痛时服。(2)酊剂：一次0.3-1ml，一日1-3ml；极量，一次1.5ml，一日4.5ml 山莨菪碱 抗胆碱药。可解除胃肠平滑肌痉挛、抑制

4、腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、麻痹视力调节、加快心率、扩张支气管等 用法用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)肌内注射，一次5-10mg，一日1-2次胃肠解痉药及胃动力药胃肠解痉药及胃动力药消化系统常见疾病诊治规范7阿托品 抗胆碱药。可解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、麻痹视力调节、加快心率、扩张支气管等。用法用法 (1)口服，0.3-0.6mg，一日3次；(2)注射：1)常用量：一次0.3-0.5mg，一日0.5-3mg；极量：一次2mg。2）抗心律失常：静脉注射0.5-1mg，按需可1-2小时1次，最大量2mg。3）解毒：用于锑剂引起的阿-斯综合症，静脉注

5、射1-2mg，15-30分钟后再注射1mg，如患者无发作，按需每3-4小时皮下注射或肌内注射1mg。用于有机磷中毒时，肌内注射或静脉注射1-2mg（严重有机磷中毒时可加大5-10倍），每10-20分钟重复，直到青紫消失，继续用药至病情稳定，然后用维持量，有时需2-3天。4）抗休克改善循环，一般按体重0.02-0.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀释后静脉注射或用葡萄糖稀释后静脉滴注。5）麻醉前用药：术前0.5-1小时，肌内注射0.5mg。胃肠解痉药及胃动力药胃肠解痉药及胃动力药消化系统常见疾病诊治规范8多潘立酮 外周多巴胺受体拮抗剂，直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃-食管

6、反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流用法用法 饭前15-30分钟服用。一次10mg，一日3-4次甲氧氯普胺 多巴胺（D2）受体拮抗剂药，还具有5-羟色胺（5-HT3）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度拮抗作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用用法用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)注射：一次10-20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg胃肠解痉药及胃动力药胃肠解痉药及胃动力药消化系统常见疾病诊治规范9东莨菪碱 口服常释剂型、注射剂莫沙比利 一次1片，一日3次，饭前

7、口服胃肠解痉药及胃动力药胃肠解痉药及胃动力药消化系统常见疾病诊治规范10 开塞露 甘油制剂或甘露醇与硫酸镁的复方制剂，可增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便 用法用法 将药液挤入直肠内，一次20ml 酚酞 作用于结肠，在小肠分解，形成可溶性钠盐，刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时抑制肠道内水分吸收，产生缓泻作用 用法用法 口服，一次50-200mg。睡前服 蒙脱石 具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并能通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能 用法用法 一次1袋

8、，一日3次。急性腹泻时，首剂加量泻药及止泻药泻药及止泻药消化系统常见疾病诊治规范11蓖麻油蓖麻油 口服液体剂液状石蜡液状石蜡 溶液剂复方地芬诺酯复方地芬诺酯 每次1-2片，一日3次，口服硫酸镁硫酸镁 每次5-20g，口服泻药及止泻药泻药及止泻药消化系统常见疾病诊治规范12 熊去氧胆酸 增加胆汁酸的分泌，同时导致胆汁酸成分的变化，使本品在胆汁中的含量增加，还能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的浓度和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇溶解 用法用法 一日8-10mg/kg，早、晚进餐时分次给予 联苯双酯 治疗肝炎的降肝酶药物。增加肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤，促进肝细胞再生并保护肝细胞，改善

9、肝功能 用法用法 一次25-50mg，一日3次 肝胆疾病用药肝胆疾病用药消化系统常见疾病诊治规范13谷氨酸谷氨酸 注射剂精氨精氨酸酸 注射剂葡醛内酯葡醛内酯 口服常释剂型、注射剂甘草酸二胺甘草酸二胺 口服常释剂型、注射剂肝胆疾病用药肝胆疾病用药消化系统常见疾病诊治规范14 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 口服常释剂型、栓剂 乳酸杆菌乳酸杆菌 口服常释剂型 小檗碱小檗碱 有微弱的抑菌作用，对痢疾杆菌、大肠杆菌引起的肠感染有效 用法用法：一次0.1-0.3g，一日3次其其 他他消化系统常见疾病诊治规范15消化系统常见疾病诊治规范16慢性胃炎慢性胃炎chronic gastritischronic gastr

10、itis消化系统常见疾病诊治规范17慢性胃炎的分类：新悉尼系统慢性胃炎的分类：新悉尼系统慢慢 性性 胃胃 炎炎非萎缩性非萎缩性萎缩性萎缩性特殊类型特殊类型多灶萎缩性多灶萎缩性自身免疫性自身免疫性消化系统常见疾病诊治规范18大部分患者无症状有些表现为非特异性的消化不良症状：上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、烧灼感 食欲不振、恶心呕吐、厌食、消瘦、贫血 伴舌炎、周围神经病变等无明显体征临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范19浅表性胃炎 粘膜充血、水肿、渗出、附壁粘液红白相间（花斑样、麻疹样）以红为主可有浅表糜烂出血实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查消化系统常见疾病诊治规范20消化系统常见疾病诊治规

11、范21萎缩性胃炎 粘膜薄、白、血管网显露皱壁细、平、消失红白相间以白为主外观颗粒状小结节实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查消化系统常见疾病诊治规范22消化系统常见疾病诊治规范23 痘疮样胃炎 在胃体、窦部 多发小隆起，中心凹陷、糜烂实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查消化系统常见疾病诊治规范24 1、一般治疗：避免粗糙、刺激、过热等饮食 避免损害胃粘膜的药物 戒烟、酒 2、抑酸药物 3、粘膜保护剂 4、促胃动力药治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范255、根除Hp治疗适应症：有明显异常(指胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴有糜烂性十二指肠炎者消化

12、不良症状经常规治疗疗效差者治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范26消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcerpeptic ulcer消化系统常见疾病诊治规范27v 消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡v消化性溃疡主要指胃溃疡（gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU)v 从病理观点看，溃疡的病理缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 定 义消化系统常见疾病诊治规范28v 大约10%的人一生中患过PUv 比率：DUGU=31v DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 DU常见发病年龄25-55岁 GU常见发病年龄40-70岁

13、v 男女比例：GU 男：女3.6-4.71 DU 男：女 4.4-6.81流行病学资料流行病学资料消化系统常见疾病诊治规范29PUPU的病因和发病机理的病因和发病机理HCO3,mucusSoll et al 1990消化系统常见疾病诊治规范30侵袭因素侵袭因素v 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶(决定因素决定因素)v 微生物微生物 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(主要病因主要病因)v 胆盐胆盐v 酒精酒精v 药物药物 尤其是尤其是NSAID NSAID v 其他危险因素：吸烟、饮食其他危险因素：吸烟、饮食 病因和发病机理病因和发病机理防御/修复因素v粘液/碳酸氢盐屏障v粘膜屏障v粘膜血流量v细胞更新v前列腺素

14、v表皮生长因子消化系统常见疾病诊治规范31两个最常见的病因v 幽门螺杆菌相关性溃疡 90%的的DU，70-80%的的GU与与Hp有关有关v 非甾体类抗炎药相关性溃疡 剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关 “No Hp,no NSAID:no ulcer”病因和发病机理病因和发病机理消化系统常见疾病诊治规范32Hp 在光镜下是一种革兰氏阴性，S型或弧形弯曲的细菌。在电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端圆钝，菌体呈螺旋弯曲形的细菌长2.5-4.0m 宽0.5-1.0m 幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化系统常见疾病诊治规范33v Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，诱发局部炎症

15、反应和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制v Hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成!！病因病因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 消化系统常见疾病诊治规范34v PU与HP高感染率v 根除Hp可促进溃疡愈合、降低复发率 由原来的年复发50%-70%降至5%以下，使溃疡得到彻底治愈!v Hp改变了粘膜侵袭因素与防御因素之 间的平衡病因病因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 消化系统常见疾病诊治规范35 1983年澳大利亚学者年澳大利亚学者Warren和和Marshall报道从胃内分离出报道从胃内分离出Hp 病因病因幽门螺杆菌感染

16、幽门螺杆菌感染消化系统常见疾病诊治规范36病因病因 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶v PU的最终形成是胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，这一概在“Hp时代”仍未改变v 胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸22-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8v 胃蛋白酶原需盐酸激活，胃蛋白酶的活性是pH依赖的，pH4，胃蛋白酶失活。胃酸是溃疡发生的决定因素 无酸无酸就无溃疡！就无溃疡！分泌小管分泌小管静静息息分分泌泌消化系统常见疾病诊治规范37病因病因 非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDNSAID）NSAID损伤粘膜的机制直接局部作用：NSAID在pH2.0的胃液中呈非离子状态，可透过细胞膜

17、进入细胞内，细胞内较高的pH环境是药物离子化而在细胞内积聚，产生毒性作用损伤细胞膜，增加H+反弥散，进一步损伤粘膜细胞。系统作用：使胃肠道粘膜中具有保护作用的内源性前列腺素（PG）合成减少，削弱了防御机制。（同时服用PGE1可预防NSAID引发的溃疡）。消化系统常见疾病诊治规范38病因病因吸烟吸烟 v吸烟者PU的发生率比不吸烟者高v吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发v吸烟增加溃疡并发症消化系统常见疾病诊治规范39v 数目 一般为单发，多发少见。v 部位 GU-多发在胃体窦交界处和胃小弯 DU-主要发生在球部v 形状 圆形或椭圆型 少数呈不规则形或线形v 大小 直径 DU2.0cm GU3cmPUP

18、U的特性的特性消化系统常见疾病诊治规范40临床表现临床表现PU上腹疼的典型特点慢性、节律性、周期性、抗酸药可缓解慢性、节律性、周期性、抗酸药可缓解消化系统常见疾病诊治规范41慢 性 慢性经过反复发作，病史达几年或十几年节律性 DU：发生在餐后1-3h和夜间，进食后减轻；GU：发生在餐后1/2-1h周期性 疼痛持续数日、数周或数月，继之数月、数年缓解而后又复发，多于秋冬和冬春之交发病 抗酸药可缓解临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范42临床表现临床表现提醒提醒！仅靠症状诊断消化性溃疡是不够的仅靠症状诊断消化性溃疡是不够的约上腹痛病人没有活动性溃疡约的活动性溃疡病人没有上腹痛消化系统常见疾病诊

19、治规范43.无症状性溃疡（silence ulcer）：约15%-35%的消化性溃疡可无任何症状，多见于老年人、半数以上维持治疗中复发的溃疡和30%-40%的NSAID相关溃疡2.老年人消化性溃疡：v近十年比率呈增高趋势v临床上表现为无症状 或症状不典型vGUDU，高位和巨大GU多见3.难治性溃疡：指H2-RA标准剂量治疗GU12周，DU8周未愈或愈合和缓慢、复发频繁的溃疡临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾病诊治规范44 4.复合溃疡：（combined gastric and duodenal ulcer)DU先于GU，幽门梗阻发生率高，恶性机会相对少临

20、床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾病诊治规范455.多发性溃疡（multiple ulcer）发生于胃或十二指肠的多个溃疡临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾病诊治规范466.对吻溃疡（kissing ulcer）发生于十二指肠球部前壁和后壁的溃疡临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾病诊治规范477.幽门管溃疡（pyloric channel ulcer）缺乏典型溃疡的表现，对抗酸剂反应差，易出现幽门梗阻，穿孔或出血临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾

21、病诊治规范488.十二指肠球后溃疡（Postbulbar ulcer）夜间痛和背部放射多见，治疗反应差，易并发出血临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡消化系统常见疾病诊治规范49胃镜+粘膜活检 是最重要和最准确的诊断方法！实验室检查实验室检查18681932金属直管（硬式）胃镜金属直管（硬式）胃镜1983电子胃镜电子胃镜消化系统常见疾病诊治规范50 1、慢性周期性节律性上腹痛 注意：症状溃疡 2、X-ray 龛影可确诊 3、胃镜+粘膜活检 可确诊诊诊 断断消化系统常见疾病诊治规范51PU的分期活动期：A1 圆形溃疡、灰白苔、边缘肿胀 A2 溃疡呈白色圆轮状、周围充血晕愈合

22、期：H1 溃疡白苔变薄、周围粘膜集中 H2 溃疡缩小。苔薄白。周围粘膜集中瘢痕期：S1 瘢痕形成。中心发红。称红色瘢痕 S2 瘢痕变白、称白色瘢痕诊诊 断断消化系统常见疾病诊治规范52 A1A1S1S1消化系统常见疾病诊治规范53Ulcer healing (Gango red stain)消化系统常见疾病诊治规范54治疗目的治疗目的消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症现在PU的治疗是针对病因的治疗PUPU的治疗的治疗消化系统常见疾病诊治规范55 一、一般治疗一、一般治疗 生活规律 心情愉快 避免紧张 劳逸结合 注意饮食 戒烟忌酒PUPU的治疗的治疗消化系统常见疾病诊治规范56二

23、、药物治疗二、药物治疗1、根除HP药物 2、抗酸分泌治疗3、保护胃粘膜治疗PUPU的治疗的治疗消化系统常见疾病诊治规范57 Hp相关性溃疡治疗的共识意见 Hp相关性溃疡应根除Hp治疗，不论 溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 消化系统常见疾病诊治规范58根除根除HpHp治疗治疗策略治疗治疗策略以PPI为基础的三联治疗以铋剂为基础的三联治疗PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 消化系统常见疾病诊治规范59根除 Hp的三联疗法 PPI 或胶体铋 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d 羟氨苄

24、青霉素 2000mg/d雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d 选择任何一种 选择任何两种 上述剂量分两次服，连用七天PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 消化系统常见疾病诊治规范60完成三联治疗后，4周复查Hp，阴性为根除根除Hp治疗结束后是否继续抗溃疡治疗 高效抗Hp方案其根除率90%可不复查难治性溃疡有并发症的DU GU治疗后仍有顽固消化不良者应复查Hp根除Hp后溃疡面积增大、近期出血、症状不缓解加用抑酸药 根除根除HpHp治疗的注意事项治疗的注意事项PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗

25、消化系统常见疾病诊治规范61最常用的抗酸分泌药物1、质子泵抑制剂Proton pump inhibitors(PPI)2、H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists(H2RA)PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗消化系统常见疾病诊治规范62奥美拉唑奥美拉唑 20mg daily per oral兰索拉唑兰索拉唑 30mg daily per oral泮托拉唑泮托拉唑 40mg daily per oral雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg daily per oral埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg daily per oralPPI使壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-K+-ATP

26、ase 失活，导致壁细胞内的H+不能移至胃腔内而抑制胃酸分泌 PPI的种类PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗消化系统常见疾病诊治规范63H2受体阻断剂的分类第一代：西米替丁（cimitidine）第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替丁（nizatidine）PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗消化系统常见疾病诊治规范64H H2 2受体拮抗剂抑酸作用比较受体拮抗剂抑酸作用比较 药物药物 抑酸作用抑酸作用 等抑酸度剂等抑酸度剂 常用剂量常用剂量 维持剂量维持剂量 相对强度相对强度 量（量（mg）（mg）（mg）西咪替丁西

27、咪替丁 1 600-800 800(400bid)400雷尼替丁雷尼替丁 4-8 150 300(150bid)150法莫替丁法莫替丁 4-8 20 40(20bid)20尼扎替丁尼扎替丁 20-50 150 300(150bid)150消化系统常见疾病诊治规范65复方氢氧化铝 有中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。饭前半小时嚼碎后服枸橼酸铋钾 胃粘膜保护剂 口服：一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包PUPU的治疗的治疗保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗消化系统常见疾病诊治规范66急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitisacute pancreat

28、itis消化系统常见疾病诊治规范67v 定义定义:急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病v 特点特点:急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血淀粉酶增高 概概 述述消化系统常见疾病诊治规范68 AP病因很多，存在地区差异,常见的病因有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食，有些病例为不同病因联合致病，不少情况未能找到病因而称之为特发性胰腺炎（5-10%）国内 胆道疾病 占50%以上 国外 酒精性 占60%以上病因和发病机理病因和发病机理消化系统常见疾病诊治规范69消化系统常见疾病诊治规范70消化系统常见疾病诊治规范71一、腹痛：一、腹痛：诱因

29、：饱餐、饮酒、暴饮暴食 部位：上中腹，上腹偏左或偏右 疼痛性质：持续、剧烈的钝、胀、绞、钻疼或刀割样疼痛，并阵发加剧，呈束带状向腰背部放射，弯腰屈腿位疼痛可减轻 轻症3-5天缓解，重症时间长，严重时可有全腹痛、压痛、反跳疼及肌紧张 老年及体弱者可仅轻微腹痛或全无腹痛。极少数全无腹痛而突然休克或昏迷，预后极差 临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范72二、恶心、呕吐、腹胀：(80-90%）多与腹疼同时出现，呕吐食物，胆汁，吐后腹疼不减轻。因麻痹性肠梗阻致腹胀三、发热：中度，持续3-5天四、水、电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不同的脱水，伴低钾、钙、镁 临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范73

30、五、低血压及休克五、低血压及休克(仅见于坏死型)血管活性物质释放，有效血容量不足 大量血浆、体液渗入腹腔及腹膜后 出现心脏抑制因子 频繁呕吐，致脱水，电解质紊乱 少数病人呕血临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范74六、体征1.轻症者仅为轻压痛2.重症者体征明显：出现急性腹膜炎体征，腹部压疼、反跳疼、腹肌紧张，或上腹包块 出现化学性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明显增高 脐周青紫（Cullen 征）两胁部皮肤青紫（Grey-Turner 征）黄疸临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范75一、局部并发症：1.胰腺及胰周脓肿：多在起病后2-3周出现,此时高热不退、持续腹痛、上腹包块、持续高淀粉酶血

31、症2.假性囊肿：起病后3-4周形成，多位于体尾部，囊壁破裂可引起胰性腹水 并发症并发症消化系统常见疾病诊治规范76 二、全身并发症 ARDS、心衰及心律紊乱、败血症（细菌及真菌）、肺炎、糖尿病、胰性脑病、皮下及骨髓脂肪坏死、DIC、急性肾衰等。多种并发症同时或先后出现称之为多器官功能衰竭,极少数病人出现胰性猝死并发症并发症消化系统常见疾病诊治规范77v分型：轻症AP(MAP)具备AP 的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好重症AP(SAP)具备AP 的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭诊诊 断断消化系统常见

32、疾病诊治规范78暴发性胰腺炎(fulminate pancreatitis)(早期重症AP)SAP 患者发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清肌酐 176.8mol/L)呼吸衰竭 PaO2 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)休克(收缩压80 mm Hg,持续15 min)凝血功能障碍 凝血酶原时间 45 s 败血症(体温38.5、白细胞 16.0 109/L、剩余碱4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征(体温 38.5、白细胞 12.0 109/L 剩余碱2.5 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阴性)诊诊 断断消化系

33、统常见疾病诊治规范79一、减少胰外分泌一、减少胰外分泌1.禁食与胃肠减压2.抑制胰腺分泌：生长抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成,降低Oddi括约肌压力的作用 前列腺族：能抑制多种内、外源性刺激引起的胰腺分泌,包括胰液总量。上述作用与增加胰腺血流和细胞保护作用有关3.抑酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范80二、抑制胰酶活性二、抑制胰酶活性 适用于坏死性胰腺炎的早期1 抑肽酶：可抗胰血管舒缓素使缓激肽原不能变成缓激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素2 加贝脂：有抑制胰蛋白酶，血管舒缓素，凝血酶原弹力蛋白酶的作用治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范81三、

34、抗菌药物三、抗菌药物水肿型以化学性炎症为主，但多与胆道疾病有关，多常规应用抗生素。抗生素应选用能透过血胰屏障者，尤其是坏死型胰腺炎 氯霉素 环丙沙星氧氟沙星 氯洁霉素(克林霉素)头孢氨噻肟，头孢唑肟及哌拉西林钠 头孢他啶亚胺培南 甲硝唑或替硝唑治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范82四、中草药四、中草药 水肿型用清胰汤加减 坏死型用大成气汤加减治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范83五、并发症的处理五、并发症的处理 腹膜透析适用于坏死型胰腺炎并腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰者 高血糖加用胰岛素治疗 ARDS做气管切开，并用呼吸终末正压人工呼吸机及速尿 激素仅用于坏死型胰腺炎有并发症时，如休克ARD

35、S，胰脑难以纠正，心脏损害明显，全身中毒症状明显，或病情突然加重时。3-5天，地塞米松20-40mgd治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范84六、内镜下六、内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）对老年坏死型胰腺炎(因胆石)不能手术者，可急诊进行，起到胆道紧急减压，引流和祛除胆石梗阻作用七、营养支持治疗七、营养支持治疗 有肠内、肠外两种治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范85外科治疗 手术适应证 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别 坏死型胰腺炎经内科治疗无效者(24-48h24-48h加重，出现弥漫性腹膜炎者)坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎，肠麻痹坏

36、死时 胆源性胰腺炎需外科手术，解除梗阻治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范86 轻症：一周内恢复，不留后遗症 重症：病情重而凶险，预后差，病死率约 30-60，存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全，少数演变为慢性胰腺炎 影响预后的因素：高龄、低BP、低蛋白血症、低氧血症、低血钙及各种全身并发症者预预 后后消化系统常见疾病诊治规范87 一、积极治疗胆道疾病 二、戒酒，避免饱餐及暴饮暴食预预 防防消化系统常见疾病诊治规范88溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 ULCERATIVE COLITIS消化系统常见疾病诊治规范89v定义：是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变v病变主要局限于粘膜层与粘膜下层，多

37、累及直肠、乙状结肠v临床特点：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛概概 述述消化系统常见疾病诊治规范90Anatomical location of ulcerative colitis6消化系统常见疾病诊治规范91早期：粘膜弥漫性充血、水肿及灶性出血，呈细颗粒状，以后黏膜表面广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡，其表面有脓血和渗出正常结肠正常结肠溃结溃结病病 理理消化系统常见疾病诊治规范92消化系统常见疾病诊治规范93消化系统常见疾病诊治规范94 晚期 1 炎性息肉：在肠道炎症呈反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭桥：在溃疡形成的过程中，溃疡

38、边缘部分残留黏膜掀起的，呈大小、形态不一的黏膜赘，甚至呈桥状搭到管腔另一侧的边缘病病 理理消化系统常见疾病诊治规范95正常 溃结消化系统常见疾病诊治规范96消化系统常见疾病诊治规范97消化系统常见疾病诊治规范98消化系统常见疾病诊治规范99消化系统常见疾病诊治规范100 起病方式起病方式：多数缓慢起病，少数急性起病，偶见急性暴发起病 诱因诱因：饮食失调、劳累、精神刺激，感染诱发或加重 临床表现与病变范围、病型及病期有关临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范101 一 消化系统表现 1 腹泻：占70%-90%因炎症刺激致肠蠕动增快及肠黏膜对水 钠重吸收障碍所致 次数：轻者 2-4次/天，重者1

39、0-30次/天 性状：水样、糊状，黏液脓血样 病变局限在直肠者有里急后重临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范102 2 腹痛：轻型或缓解期无腹痛或左下腹不适 一般为轻-中度腹痛，有腹痛便意便后缓解的规律 重症者（中毒性结肠扩张、炎症波及腹膜者)有持续剧烈的腹痛 临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范1033 其他：腹胀，严重病人有食欲不振、恶心、呕吐4 体征：轻、中型在左下腹有轻压痛，有时可触及痉挛的或肠壁增厚的乙状结肠。重型和暴发型常有明显压痛和鼓肠，如有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣减弱应注意有无中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范104二 全身表现 一般见

40、于中、重型病人，轻型少见 发热：低-中度 急性期或急性发作期 高热 急性暴发型或有并发症 重症或病情持续活动者有衰弱、消瘦、贫血，水电介质紊乱、肠道蛋白丢失所致的低蛋白血症和营养不良临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范105三三 肠外表现肠外表现 国外多见（10%）国内少见（2.5%）皮肤黏膜：结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等 眼损害：巩膜外层炎、前葡萄膜炎 肌肉骨骼：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、外周关节炎、一过性游走性关节痛 肝脏：小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢活肝、脂肪肝及少见的淀粉样变 血液系统：自免性溶贫、血栓性静脉炎临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范106Extra

41、intestinal Inflammatory Bowel Disease消化系统常见疾病诊治规范107 四 临床分型 1 根据病变轻重：轻型：病变局限在直肠、乙状结肠，腹泻4次/d，腹痛轻，便血轻或无，无发热、脉快，轻度或无贫血（Hb100g/L），ESR正常，体重减轻3.5Kg，无全身表现 重型：病变范围广，全结肠，甚至出现倒灌性回肠炎，腹泻6次/d，便血多，腹痛重。T37.5C，至少持续2天以上，HR90次/分，Hb75g/L，ESR30 mm/h，白蛋白 30g/L，体重减轻7Kg 中型：介于轻型与重型之间临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范1082 病程经过：初发型（约31.7%

42、）慢性复发型（约42.7%）慢性持续型（约18.8%）急性暴发型（2.6%）死亡率10-15%临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范1093 3 病变范围：病变范围：直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（结肠脾区以下）广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）区域性结肠炎（非连续性）4 4 病情分期：病情分期：活动期和缓解期临床表现临床表现消化系统常见疾病诊治规范110 一 中毒性巨结肠（toxic megacolon）发病率:国外占重症5，国内则少见，约2.5。病死率44%。多发生在暴发型或重症患者。因结肠壁大片穿壁性炎症，累及肌层与肌 间神经丛，致结肠壁张力减退，蠕动消失，肠内容物

43、与气体大量积集，引起急性结肠 扩张。并发症并发症消化系统常见疾病诊治规范111一一 中毒性巨结肠中毒性巨结肠（toxic megacolon）：诱因诱因：低血钾、钡灌肠、抗胆碱能药、鸦片制剂临床表现临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，脱水与电解质紊乱；鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失；白细胞显著升高；腹部平片可见结肠扩张；易引起急性肠穿孔。并发症并发症消化系统常见疾病诊治规范112 二二 癌变：癌变：主要发生于重症、病变广、幼年起病、病程长（10年以上）者三三 便血便血：约3 多见于病变累及全结肠或肠壁血管者四四 其他并发症其他并发症 穿孔 与中毒性巨结肠有关 其他如肠梗阻、瘘管形成及肛门直肠周围病

44、变少见并发症并发症消化系统常见疾病诊治规范113治疗目的治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗一般治疗1 休息：因人因病情而异，活动期应强调休息，减少精神和体力负担，随病情好转增加活动量，但应避免重体力劳动治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范114二二 肠外营养肠外营养（静脉营养）可迅速减轻重症的腹泻、改善全身状况和恢复机体正氮平衡。国外用肠外营养加激素使重症缓解率达55%，中型达87%适应症1 严重脱水，极度消瘦伴营养不良者2 严重腹泻，用通常治疗不能奏效者3 营养不良，术前准备者 缺点 价格昂贵 治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范115三 药物治疗1 1 柳氮磺吡啶（

45、柳氮磺吡啶（SASPSASP）是氨基水杨酸制剂，由5-氨基水杨酸（5-ASA）及磺胺吡啶组成 作用机制：作用机制：通过抑制环氧合酶来抑制前列腺素合成，从而抑制炎症 通过抑制脂质氧化酶途径来减少花生四烯酸代谢产物，后者有促进炎症的作用 清除氧自由基而减轻对组织的损伤 抑制外周血和肠淋巴细胞产生免疫球蛋白治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范116 用法 1g qid po.3-4周 维持量 0.5g qid 1-2年 副作用副作用（发生率30-40%）剂量相关性：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服可减轻消化道副作用 过敏：皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，定期复查

46、血象治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范117 5-ASA5-ASA特殊制剂特殊制剂 适用于对SASP不耐受者 优点：副作用小；缺点：价格昂贵 5-ASA特殊制剂 可在远端回肠和结肠发挥药效，如美沙拉嗪 灌肠剂 适用于病变局限在直肠者，用法 1.0 qd 睡前治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范1182 2 糖皮质激素糖皮质激素 适应症：SASP治疗效果差、重型活动型、爆发型 强的松 30-40mg/d，重者60mg/d，po 氢化考的松 200-300mg/d 地塞米松 10mg/d 静脉点滴或保留灌肠 琥珀酸钠氢考 50-100mg 保留灌肠，qd 1-3个月治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范

47、119 环孢素：用于严重溃结激素治疗无效者4mg/Kg/d，静滴 显效慢，3-6个月，维持1-2年 副作用：骨髓抑制 4 4 抗生素抗生素 急性发作期并感染者 常用广谱抗生素或甲硝唑治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范121 四、手术治疗四、手术治疗1 急诊手术指征 大出血 肠穿孔 中毒性结肠扩张2 择期手术指征 癌变 慢性活动病例，内科治疗无效术式 全结肠切除加回肠造瘘术 近年采用回肠肛门小袋吻合术治治 疗疗消化系统常见疾病诊治规范122影响预后的因素影响预后的因素病情严重程度病程的长短发病年龄有无并发症低钾、低蛋白血症预后不良预预 后后消化系统常见疾病诊治规范123 第一次发病属轻型，80%

48、复发仍为轻型，预后好 第一次发作是重型，5年内死亡率高 发作前病史短的比病史长的病情重，死亡率高 60岁发病者，危险性大 中毒性结肠扩张、大量便血、肠穿孔者死亡率高预预 后后消化系统常见疾病诊治规范124慢性肝炎慢性肝炎 Chronic hepatitisChronic hepatitis消化系统常见疾病诊治规范125病毒性肝炎病毒性肝炎酒精酒精胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍 自身免疫自身免疫工业毒物和药物工业毒物和药物代谢障碍代谢障碍营养障碍营养障碍 病病 因因消化系统常见疾病诊治规范126目前发现的主要肝炎病毒：甲（HAV）、乙（HBV）、丙（HCV）、丁（HDV）、戊（HEV）等乙、丙

49、肝或乙+丁肝可进展为肝硬化甲、戊肝不发展为肝硬化庚：不确定 病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎消化系统常见疾病诊治规范127图.乙型肝炎病毒颗粒图解含有3种类型HBsAg的外层囊膜包绕着僵硬的核衣壳。核衣壳内含有HBV基因组DNA和病毒DNA聚合酶乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒消化系统常见疾病诊治规范128世界世界HBVHBV感染分布示意图感染分布示意图消化系统常见疾病诊治规范129图图2.HBV2.HBV携带者发展进程携带者发展进程HBVHBV感染的转归感染的转归消化系统常见疾病诊治规范130乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用引起脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化长期-5年以上大量-80g/d（中国标准为40g/d）*病因病因酒精中毒酒精中毒*中华医学会肝脏病学分会：酒精性肝病诊断标准（草案）中华肝脏病杂志，2001；9（5）：264消化系统常见疾病诊治规范131 持续肝内胆汁淤滞持续肝外胆管阻塞原发性和继发性胆汁性肝硬化病因病因胆汁淤积胆汁淤积消化系统常见疾病诊治规范132长期服用损肝药物长期接触化学毒物中毒性肝炎肝硬化病因病因药物或毒物药物或毒物消化系统常见疾病诊治规范133自身免疫性肝炎 肝硬化 病因病因免疫紊乱免疫紊乱消化系统常见疾病诊治规范134消化系统常见疾病诊治规范135