肝脏疾病学习课件.ppt

1、肝脏疾病肝脏外科大家肝脏外科大家-吴孟超院士吴孟超院士肝脏解剖肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm肝脏部位与形态肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏韧带肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝蒂肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经肝门肝门 第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管

2、 第二肝门:三条肝静脉 第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉静脉系统静脉系统 门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道 肝静脉系统：肝血液的流出管道肝裂肝裂 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线 正中裂将肝分为左、右两半 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶Couinaud分段法分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：尾状叶为段左外叶为、段左内叶为段右前叶为、段右后叶为、段肝脏显微结构肝脏显微结构 肝小叶 中央静脉 肝动脉 门静脉 胆管 肝细胞索 肝窦 Kupffer

3、细胞肝脏血液供应肝脏血液供应 肝动脉:2530,供氧量4060 门静脉:7075肝脏生理肝脏生理代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝脏再生肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏缺血耐受肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟肝脓肿肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

4、细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征 肝大显著 肝大不显著脓肿 较大，单发 较小，多发脓液 巧克力色，无臭 黄白色脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理病因病理 胆道：胆道感染，是主要原因 肝动脉

5、：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝临床表现临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力实验室检查与影像学表现实验室检查与影像学表现 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 放射性核素肝扫描并发症

6、并发症 膈下脓肿 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断诊断 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 X线 B型超声检查 诊断性穿，抽出脓液鉴别诊断鉴别诊断阿米巴肝脓肿 肝癌右膈下脓肿 胆道感染治治 疗疗原则：早期诊断积极治疗 营养支持和对症疗法 合理应用抗生素 手术治疗抗生素治疗抗生素治疗 大剂量使用 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗手术治疗 大的单个脓肿，应施行切开引流 B型超声引导下脓肿穿刺置管引流 病期长的慢性局限性的厚壁

7、脓肿，也可行肝叶切除 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径常用的手术途径 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流肝脓肿经腹腔切开引流术肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 穿刺 分开 引流较大肝脓肿的处理较大肝脓肿的处理对口引流 灌注冲洗灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露显露脓肿脓肿手术治疗注意事项手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶肝脏肿瘤肝脏肿瘤 分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）原发性肝

8、癌原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4049岁年龄组 男女 根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因和病理病因和病理 病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关大体类型大体类型 结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织病理分类组织病理分类 肝细胞型（91.5）胆管细胞型 混合型转移途经转移途经 肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现 血

9、行转移肺骨脑 淋巴转移肝门淋巴结胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结 直接蔓延向横膈及附近脏器 腹腔种植少见临床表现临床表现 早期缺乏典型症状 常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大临床表现临床表现肝区疼痛肝区疼痛 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛 累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部 癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现全身和消化道症状全身和消化道症状 表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状 晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝脏肿大肝脏肿大 为中、晚期肝

10、癌最常见的主要体征，约占95 质地坚硬，边缘不规则 位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升其他临床表现其他临床表现 如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现并发症并发症肝性昏迷 癌肿破裂出血继发感染 上消化道出血 诊断诊断 病史：特别是有乙肝病史 典型症状及体征 实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测 影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断定性诊断 血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自（血清甲胎蛋自（-FP）测定）测

11、定 对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90以上，可用于普查 定量500g/L，应考虑为肝细胞癌 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，血液酶学及肿瘤标记物检查血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等 但缺乏特异性，多作为辅助诊断新型肝癌肿瘤标志物新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用，可用于肝癌的早期诊断于肝癌的早期诊断 GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达

12、。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。定位诊断定位诊断 超声检查 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查超声检查超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 阳性符合率为8590 直径小于3cm的肿

13、瘤，不易在扫描图上表现出来 放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变图象第一幅为图象第一幅为pet图象，第二幅为图象，第二幅为ct图象，第三幅为图象，第三幅为pet及及ct的融合图象。的融合图象。胆囊多发高密度结石影 右肾多发高密度结石影，最大大小约1.9cmx1.6cm 左肾见两个囊性低密度影，下极最大，大小约6.8cmx6.3cm，ct值为7.3hu，pet于相应部位见放射性摄取减低 CT检查检查 检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90 有助于鉴别血管瘤 费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对

14、血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm 对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90 最优的小肝癌定位诊断方法核磁共振成像核磁共振成像 诊断价值与CT相仿 费用昂贵CT巨块型肝癌巨块型肝癌增强增强CT巨块型肝癌巨块型肝癌CT结节型肝癌结节型肝癌CT弥漫型肝癌弥漫型肝癌MRI巨块型肝癌巨块型肝癌肝穿刺针吸细胞学检查肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义 有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断鉴别诊断 肝硬变 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝包虫病 与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治治 疗疗 早期发现 早期诊断 早期治疗 综

15、合治疗 根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键 积极手术 手术切除仍是最有效的治疗方法 方法：外科和非外科方法：外科和非外科 3 3种常用：切除、种常用：切除、TACETACE、PEIPEI（一）肝癌的治疗方法及其选择 外科：外科：手术切除手术切除(肝切除术肝切除术)肝动脉结扎肝动脉结扎(HAL)(HAL)肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(HAE)(HAE)肝动脉化疗泵置入肝动脉化疗泵置入(DDS)(DDS)微波、激光、射频、冷冻微波、激光、射频、冷冻 肝移植肝移植 非外科：非外科：经皮肝动脉化疗栓塞经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、放射介入治疗、TACE)TACE)经皮瘤体内注射无水酒精经皮

16、瘤体内注射无水酒精(PEI)(PEI)经皮多极射频和微波固化经皮多极射频和微波固化 超声聚焦超声聚焦 放疗放疗 全身化疗全身化疗 免疫和生物治疗免疫和生物治疗 中医中药中医中药手术治疗适应症手术治疗适应症 癌肿局限，未超过半肝 无严重肝硬变，肝功能代偿良好 癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉 无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证手术禁忌证 明显黄疸、腹水、下肢浮肿 远处转移 全身衰竭等晚期症状术式选择术式选择 局限于一个肝叶内，可作肝叶切除 累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除 累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除 位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及

17、切除边界肝切除量及切除边界 一般至少要保留正常肝组织的30 有肝硬变者，肝切除量不应超过50 伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果 术式：术式：根治性切除根治性切除 规则性切除规则性切除 肝段切除肝段切除 姑息性切除姑息性切除 疗效：疗效：5 5年生存率年生存率 16.0%(7016.0%(70年代以前年代以前)36.1%(80 36.1%(80年代以后年代以后)小结小结肝 癌 发 病 我 国 高肝 炎 黄 水 是 祸 苗高 危 人 群 早 期 找定 期 甲 胎 加 B 超手 术 酒 精 和 栓 疗早 期 综 合 方 见 效继发性肝癌继发性肝癌 许

18、多脏器的癌肿均可转移到肝 以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见 乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝肝转移癌肝转移癌CT所见所见转移性肝癌的转移性肝癌的CTCT表现表现CT:CT:大部分多发结节大部分多发结节影影,少数单发少数单发,呈软呈软组织密度；增强可组织密度；增强可出现牛眼征，环形出现牛眼征，环形增强。几乎不形成增强。几乎不形成门脉瘤栓。门脉瘤栓。诊诊 断断 有肝外原发性癌肿所引起的症状 部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出 临床表现常较轻，病程发展较缓 血清-FP测定多为阴性预预 后后 病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期 一般多已不

19、能手术切除 预后较差手术治疗手术治疗 孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除 原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除不能切除的继发性肝癌治疗不能切除的继发性肝癌治疗 肝动脉结扎术或肝动脉插管 安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗 肝动脉栓塞术 全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等肝良性肿瘤肝良性肿瘤 临床上少见如肝细胞腺瘤 较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 病程长，常见于中年患者 多为单发，也可多发 左、右肝的发生率大致相等 肿瘤生长缓慢达数年临床表现临床表现

20、瘤体较小时无任何临床症状 增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等 体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感诊断诊断 临床表现 B型超声 肝动脉造影 CT 放射性核索扫描 MRI肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 手术治疗手术治疗 肝部分切除或肝叶切除术 直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术 病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗肝海绵状血管瘤肝

21、海绵状血管瘤并发症并发症 最危险的并发症是肿瘤破裂 引起腹腔急性大出血 常可导致死亡肝肝 囊囊 肿肿 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）肝囊肿的诊断肝囊肿的诊断影像学检查：影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病肝细粒棘球蚴病(肝包虫病肝包虫病)X线检查线检查:大的包虫囊致肝影增大大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、超、CT、MRI与与X线检查有类似发现，对母子线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳

22、性包虫囊液皮内试验阳性肝囊肿肝囊肿 CT平扫平扫病例分析病例分析 患者，男，患者，男，55 岁。岁。1 个月前患者出现发热，体温以下午最高个月前患者出现发热，体温以下午最高，波动在，波动在37 一一39 之间。伴右上腹胀痛不适，休息后能够稍缓之间。伴右上腹胀痛不适，休息后能够稍缓解。伴有食欲减退，无恶心、呕吐、腹泻、皮肤黄染、咳嗽及咳解。伴有食欲减退，无恶心、呕吐、腹泻、皮肤黄染、咳嗽及咳痰等症状。曾在当地医院行痰等症状。曾在当地医院行B 超检查发现肝脏右叶低回声占位，超检查发现肝脏右叶低回声占位，部分呈无阿声区，穿刺抽出咖啡色液体，考虑为阿米巴性肝脓肿部分呈无阿声区，穿刺抽出咖啡色液体，考虑

23、为阿米巴性肝脓肿，但送检标本中未检出阿米巴滋养体，给予抗炎治疗（具体不详，但送检标本中未检出阿米巴滋养体，给予抗炎治疗（具体不详），效果不佳，遂来我院就诊。门诊查），效果不佳，遂来我院就诊。门诊查AFP 47.6ng/nl,B 超检超检查考虑肝脏恶性肿瘤的可能性大，以肝癌收人院。自发病来，患查考虑肝脏恶性肿瘤的可能性大，以肝癌收人院。自发病来，患者感乏力，近者感乏力，近1 个月体重减轻约个月体重减轻约skg 大、小便正常。既往有大、小便正常。既往有“乙型肝炎乙型肝炎”病史病史2 余年。平时服用保护肝脏功能药物。余年。平时服用保护肝脏功能药物。查体：查体：T 38 ，P 78 次分，次分，R 2

24、2 次分，即次分，即140/80 Hg。神志清楚，营养中等，自主体位，慢性肝病面容，皮肤粘。神志清楚，营养中等，自主体位，慢性肝病面容，皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，可见肝掌，无蜘蛛痣，心肺无明显异常。腹平，腹壁未见曲张，可见肝掌，无蜘蛛痣，心肺无明显异常。腹平，腹壁未见曲张静脉；腹软，无压痛，未触及明显肿块，肝肋下未触。静脉；腹软，无压痛，未触及明显肿块，肝肋下未触。实验室检查肝功能：AlT 137U/L,AST 89U/L，白蛋自32.4g/L，球蛋自35g/L甘；血尿素氮、肌苷正常。HBsAg(+)

25、，抗HBc(+),HCV、HIV 病毒抗体均（一）。血沉18mm/h,AFP 47.6ng/ml,CEA 5.1ng/ml。腹部B 超提示肝硬化，肝右叶见9.2cm 5.7cm 占位，边界欠清楚，内呈不均质低回声，部分呈无回声。问题：问题：1.此患者的诊断及诊断依据？此患者的诊断及诊断依据？2.鉴别诊断有哪些？鉴别诊断有哪些？3.进一步确诊应做什么检查？进一步确诊应做什么检查？4.如何处理？如何处理？1 诊断：原发性肝癌诊断：原发性肝癌肝硬化、脾肿大、脾功能亢进肝硬化、脾肿大、脾功能亢进慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎2 诊断依据诊断依据(l）病史：反复发热伴右上腹不适）病史：反复发热伴右上腹不适l

26、个月余。个月余。(2）查体：慢性肝病面容、肝掌，符合慢性乙肝的病史。脾脏肿大）查体：慢性肝病面容、肝掌，符合慢性乙肝的病史。脾脏肿大(3）实验室检查：）实验室检查：AFP 47,6ng 了了ml，呈轻度升高。，呈轻度升高。(4）腹部）腹部B 超提示肝硬化和肝脏占位性病变。超提示肝硬化和肝脏占位性病变。3 鉴别诊断鉴别诊断(1）转移性肝癌）转移性肝癌(2）肝硬化结节）肝硬化结节(3）肝良性肿瘤）肝良性肿瘤(4）肝脓肿。）肝脓肿。4治疗原则治疗原则 早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高肝癌治疗效果的关键，而早期实施手术切除仍是最有合治疗，是提高肝癌治疗效果的关键，而早期实施手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用肝动脉效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用肝动脉栓塞化疗、化疗、冷冻、射频、免疫治疗、中医中药等方法。栓塞化疗、化疗、冷冻、射频、免疫治疗、中医中药等方法。分析分析此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢