肝肿瘤专业知识宣讲培训课件.ppt

1、恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌 良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH（结节状增生）肝内胆管细胞癌肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20221原发性肝癌原发性肝癌（primary hepatic carcinoma）原发性肝原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之一是我国最常见的恶性肿瘤之一 发病比率逐年上升，目前居发病比率逐年上升，目前居第三位第三位 性别差异显著，高发地区男女比例为性别差异显著，高发地区男女比例为8 8：1 1，低发地区为，低发地区为2 2：1 1 以往主要发现手段：以往主要发现手段：USUS、CTCT肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20222原发性肝原发性肝CaCa分三种组织类型

2、分三种组织类型肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌 混合型肝癌（肝混合型肝癌（肝cellcell，胆管，胆管cellcell）其中其中肝细胞性肝肝细胞性肝CaCa，最常见最常见，占，占90%90%以以上上 。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20223一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）成人最常见的肝成人最常见的肝原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤 与乙型肝炎关与乙型肝炎关系密切，系密切，50-90%合并肝硬化合并肝硬化，39-50%肝硬化肝硬化并发肝并发肝Ca 肝肝cell癌：主要由癌：主要由肝动脉肝动脉供血，为不同程度的供血

3、，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔下腔V V、肝肝V V、门门V V，形成瘤栓，肝内转移形成瘤栓，肝内转移 肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20224HCC大体类型大体类型巨块型巨块型：大于：大于5cm 结节型结节型：直径小于：直径小于5cm 弥漫型弥漫型：细小癌灶，广泛分布：细小癌灶，广泛分布 HCC的生物学特性和的生物学特性和肿瘤大小肿瘤大小关系密切，关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转肿瘤浸润、癌

4、栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈移，与肿瘤大小呈正正相关相关 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20225小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）目前为研究重点目前为研究重点 我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%，10年年生存率为生存率为53%对于对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期早期发现，早期诊断、早期治疗治疗是关键是关键 SHCC病理诊断尚未统一，病理诊断尚未统一，中国肝中国肝Ca病理协作组标准：病理协作组标准：单个癌结节单个癌结节最大直径不超过最大直径不超过3cm3cm，多个癌结节数目，多个癌结节数目不超过不超过2 2个

5、，最大直径之和应小于个，最大直径之和应小于3cm3cm肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20226小肝细胞癌肝肿瘤专业知识宣讲10/11/20227临床表现及治疗临床表现及治疗多样化，与多样化，与大小、部位、生长速度、有无大小、部位、生长速度、有无转移转移有关有关 病灶小时，可无症状病灶小时，可无症状 进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块上腹部包块 80%以上病人以上病人-FP-FP升高。升高。治疗手段治疗手段 单发病灶，外科切除单发病灶，外科切除 多发结节或弥漫型，介入栓塞多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗治疗，放化疗 肝肿瘤专业知识宣讲1

6、0/11/20228放射学表现放射学表现平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道胃肠造影观察肝硬化，食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤肿瘤供血血管供血血管扩张增多扩张增多 增多，迂曲，不规则增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管肿瘤新生血管 血管有血管有不规则侵犯和狭窄不规则侵犯和狭窄 不均匀的不均匀的肿瘤染色肿瘤染色 动静脉短路：动静脉短路：动脉相静脉显影动脉相静脉显影 造影剂潴留造影剂潴留，肿瘤内有斑点影，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝门静脉或肝V V内瘤栓，内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损肝

7、肿瘤专业知识宣讲10/11/20229DSA 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202210DSA 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202211CT 平扫平扫一般可发现一般可发现1.5cm以上病灶以上病灶 表现为大小不等，数目不定的低密度灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶 低于正常肝脏低于正常肝脏20Hu 边缘模糊或不整齐，表现为边缘模糊或不整齐，表现为浸润性浸润性生长特征生长特征 带带包膜包膜者有清楚的界限者有清楚的界限 有的呈有的呈等密度等密度灶灶 伴发伴发脂肪肝脂肪肝，极少数可能表现为，极少数可能表现为高密度灶高密度灶 伴有伴有出血出血或或钙化钙化，中心可出现，中心可出现高密度影高密度影肝肿

8、瘤专业知识宣讲10/11/202212CT 增强（增强（动脉期动脉期）90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不强化不均匀均匀，往往表现为周边强化，往往表现为周边强化 动静脉短路动静脉短路是肝癌的是肝癌的特征性表现，特征性表现，门脉强化程门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）未强化）HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致度不一致 少血供病灶，动脉期少血供病灶，动脉期不强化不强化或仅有或仅有轻度强化

9、轻度强化，成为低或等密度成为低或等密度 小肝癌（小肝癌（80%上）呈上）呈均匀强化均匀强化肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202213肝细胞癌动脉期肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202214肝癌增强扫描与介入治疗肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202215CT 增强（增强（门脉期门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，值下降，正常肝实质上升正常肝实质上升.大部分病灶大部分病灶呈低密度呈低密度有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期

10、或门脉期或其后其后45分钟仍可持续强化分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密，呈均匀或不均匀高密度。此种情况在度。此种情况在MRIMRI中常见，在螺旋中常见，在螺旋CT中相对少中相对少见见 此期可显示此期可显示血管受侵血管受侵情况情况 门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规不规则变细、中断则变细、中断.肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202216CT 增强（平衡期）增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡达到平衡 肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两

11、者之间对比减小，病灶呈减小，病灶呈低密度低密度或或等密度等密度 此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于强化表现，有助于定性诊断定性诊断 特别是特别是不典型不典型HCC和和肝血管瘤肝血管瘤作鉴别，此时大多数作鉴别，此时大多数HCC为为低密度低密度，极少为等密度；而，极少为等密度；而血管瘤血管瘤绝大多数绝大多数为为高密度高密度，极少为等密度。，极少为等密度。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202217肝细胞癌肝细胞癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202218肝细

12、胞癌肝细胞癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202219肝细胞癌肝细胞癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202220动脉造影动脉造影CTCTAP（CT Arterial Portalgraphy)CT Arterial Portalgraphy)肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至CTCT室，室，一边经导管注入造影剂，一边行一边经导管注入造影剂，一边行CTCT扫描扫描 得到得到CTCT的门脉影像，利用肝脏血供的特点，的门脉影像，利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病变的密度差增大正常肝脏与病变的密度差 CTA (CT-Arterialgraphy)(CT-Arteri

13、algraphy)利用利用CTCT具有较高密度分辨具有较高密度分辨率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到提高诊断率的目的提高诊断率的目的 由于造影剂用量少，可以对此验证由于造影剂用量少，可以对此验证肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202221CTAP-经肠系膜经肠系膜上动脉门脉造影上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤可见低密度门脉瘤栓栓 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202222CTA-经肝经肝动脉动脉CT造造影可见明显影可见明显肿瘤染色；肿瘤染色；肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202223CTAP 门静脉造影门静脉造影 4D-Agio 肝肿瘤专

14、业知识宣讲10/11/202224CTAP CTA 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202225CTAP CTA 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202226巨块肝癌巨块肝癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202227肝癌平扫等密度肝癌平扫等密度肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202228肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202229肝硬化、弥漫结节性肝癌肝硬化、弥漫结节性肝癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202230门脉受累改变门脉受累改变 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202231MRI 平扫平扫 T T1 1WIWI：稍低信号稍低信号 T T2 2WIWI：稍高信号稍高

15、信号 大于大于5cm5cm，形态可不规则，形态可不规则 80%80%信号不均匀，边界清楚或不清楚信号不均匀，边界清楚或不清楚肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202232T1WIT1WIHCC因细胞中水分含量增加，在因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为表现为低信低信号号 大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为表现为混杂信号混杂信号 低信号中加杂点或低信号中加杂点或片状高信号片状高信号或或更低信号更低信号。脂肪变性脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强高场强MRI,脂肪为脂肪为高信号高信号 小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中中脂肪变性脂肪变性最常

16、见。虽然在最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈呈高信号高信号更常见（高信号更常见（高信号51%，低信号低信号31%，等信，等信号号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度肿瘤分化程度有关。有关。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202233包膜包膜乙肝肝硬化发生的乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现，包膜出现7080%，与生，与生长方式和肿瘤大小有关。长方式和肿瘤大小有关。包膜有两层结构包膜有两层结构 内层为内层为纤维组织成分纤维组织成分 外层为受压的外

17、层为受压的血管和新生胆管血管和新生胆管 T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的不完整的低信号带低信号带，厚度不一，厚度不一，0.512mm之间。包之间。包膜出现时，高度提示膜出现时，高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较对包膜显示率较低低 肝内占位除了肝内占位除了肝腺瘤肝腺瘤、HCCHCC可见包膜外。可见包膜外。血管瘤、血管瘤、转移癌，转移癌，FNH一般无包膜形成一般无包膜形成 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202234T2WIT2WI病灶为病灶为稍高信号稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或

18、低信号楚，其中可见更高信号或低信号 病灶内更高信号可以是病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血坏死，液化、出血、病病灶内扩张的血窦灶内扩张的血窦 低信号可以是低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化凝固性坏死，纤维组织或钙化研研究表明：究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程低信号或等信号的肿瘤分化程度高。度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供供肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202235MRI增强扫描T2像上为高信号肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202236HCC包膜肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202237HCC 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/

19、202238小肝癌小肝癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202239影像学方法比较影像学方法比较随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都和定性准确性都 进一步提高。对大于进一步提高。对大于3cm3cm的的病灶，各种技术差异不大。几乎都为病灶，各种技术差异不大。几乎都为100%100%创伤性检查创伤性检查中如术中超声、中如术中超声、CTACTA、CTAPCTAP、碘、碘油油CTCT的敏感性都为的敏感性都为90%90%以上，但均有严格指征以上，但均有严格指征 术中术中USUS对小肝癌检出率为对小肝癌检出率为98%98%，但仅限于手术，但仅限于手

20、术病例病例 CTAPCTAP虽然敏感性最高，可达虽然敏感性最高，可达96-100%96-100%，但，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强操作复杂，特异性不高，尚需结合增强CTCT或或CTA CTA 碘油碘油CTCT与与血管造影血管造影一样，敏感性很高，但和选一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。受到影响，特别是少血供的病灶。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202240非创伤性检查方法非创伤性检查方法 US操作简单、经济价廉，操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、目前常作为筛选手

21、段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差尾叶、左叶显示差 常规常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响漏层等因素敏感性和特异性均受影响 螺旋螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高敏感性和特异性明显增高 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202241螺旋螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提动态扫描应用，对小肝癌的

22、检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。高，特别在富血供肝癌。MRI略优于略优于CT MRMR组织分辨率高，可充分反组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死 MR MR对包膜显示优于对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜显示尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立有利于其诊断的成立 MR MR可显示血管结构可显示血管结构 增强增强方法的采样不同方法的采样不同 MR MR增强造影剂少，注射时间增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度短，保持血管内高浓度肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202242纤维板层样肝细胞癌纤维板层样肝细胞癌（Fib

23、rolamellar HepatocellularCarcinoma，FL-HCC）HCCHCC一个罕见的特殊类型一个罕见的特殊类型 左叶多见左叶多见.膨膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见维瘢痕较常见 好发于年轻人，不伴有肝硬化好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后较好。手术切除率高，预后较好。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202243纤维板层状肝癌纤维板层状肝癌男男,28岁岁,无乙肝病史无乙肝病史肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202244肝肿瘤专业知识宣讲10/11/2

24、02245二、胆管细胞癌二、胆管细胞癌（cholangio cellular carcinoma）发生于发生于肝内胆管上皮肝内胆管上皮，生长缓慢，为少，生长缓慢，为少血管肿瘤血管肿瘤 临床临床无性别无性别差异差异 发生发生末梢胆管末梢胆管，早期无症状，早期无症状 发生左右主肝管，早期出现发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸无痛性黄疸 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重重 预后差，多无手术切除机会预后差，多无手术切除机会 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202246X线表现线表现平片平片：无帮助：无帮助 血管造影血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和有一定特征，

25、表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，不见不见血管扩血管扩张，迂曲，张，迂曲，无无肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影影 CT 低密度灶，增强后，无明显增强效应低密度灶，增强后，无明显增强效应 发生发生在较大胆管者在较大胆管者近端胆管局限性扩张近端胆管局限性扩张 侵及肝外侵及肝外胆管胆管肝内胆管扩张更广泛肝内胆管扩张更广泛 MRI T1 稍低稍低，T2稍高信号稍高信号，无，无特异性特异性 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202247胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202248胆管癌胆管癌 肝肿瘤专业知识

26、宣讲10/11/202249胆管细胞癌胆管细胞癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202250三、肝转移癌三、肝转移癌（liver metastases）最常见最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌占首位，其次为肺、乳腺癌 临床表现临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等腹部包块等-FP多为绝大多数阴性多为绝大

27、多数阴性 对于消化道转移肿瘤：对于消化道转移肿瘤：CEA可升高可升高 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202251转移性肝癌分类转移性肝癌分类分类基础：分类基础：血供丰富与否血供丰富与否 血供丰富血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌癌，肠癌 血供中等血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原原cellcell瘤，黑色素瘤瘤，黑色素瘤 血供稀少血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移灶血供与肿瘤起

28、源有关，有个体差异肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202252影像学表现影像学表现 平片及胃肠造影平片及胃肠造影：可发现：可发现肝大肝大，右隔升，右隔升高，高，腹水腹水等表现，有时可发现等表现，有时可发现原发灶原发灶 血管造影血管造影：按血管多少表现不同按血管多少表现不同 供血多者供血多者：表现：表现HCC相类似相类似 少血管者少血管者：可见血管受压，伸展：可见血管受压，伸展 较大肿瘤较大肿瘤因占位效应可见因占位效应可见“手握球征手握球征”有的如有的如多发性肝囊肿多发性肝囊肿 实质期：多发或单发缺损影实质期：多发或单发缺损影 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202253CTCT90%以上转移瘤可以

29、发现以上转移瘤可以发现平扫平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。病灶边缘清晰，密度均匀。CT值值1545Hu之间之间 增强增强CT：使病灶边缘更清楚使病灶边缘更清楚 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202254结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤色素瘤的转移易产生的转移易产生钙化钙化 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移的转移易产生易产生囊性变囊性变 直肠癌直肠癌：单发巨大肿块单发巨大肿块肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202255肝转移瘤肝转移瘤 肝肿瘤专业知识宣讲10/11

30、/202256黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202257贲门癌肝转移贲门癌肝转移 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202258转移瘤转移瘤 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202259睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202260MRIMRI多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块 T1WI：稍低信号：稍低信号 T2WI：稍高信号：稍高信号 典型表现为典型表现为“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”-25%左右左右 靶征（牛眼征）靶征（牛眼征）：在在T2WI上病灶中心可见到上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量

31、增加，坏死或更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些中心较周围更低一些的改变的改变 这个征象在良性肿瘤尚未见到，在这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有中偶有可见。可见。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202261光环征（光环征（20%20%左右可出现）左右可出现）指在指在T T2 2WIWI：图像上在肿块周围出现的一个略高信号图像上在肿块周围出现的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周为瘤周“光环征光环征”。还有瘤内。还有瘤内“光环光环征征”，有时病灶中心也可发生凝固性坏，有时病灶中心

32、也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成低信号的凝团性坏死物质也可形成“光光环征环征”。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202262可表现为可表现为T1WI高信号高信号，T2WI低信号低信号（含有顺（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）磁性物质，导致这种不常见信号特征）T1WI高信号高信号转移灶内有新出血转移灶内有新出血 肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直肠癌卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，

33、还可以发生肝发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移包膜下的种植转移 表现为表现为沿肝包膜的局限结节沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现需仔细观察才能发现 多伴有腹水或膈下积液多伴有腹水或膈下积液肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202263肺癌肝转移癌肺癌肝转移癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202264肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202265肝转移癌肝转移癌 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202266直肠癌肝转移直肠癌肝转移 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202267肝转移瘤（胰腺癌）肝转移瘤（胰腺癌）肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202268鉴别诊断鉴别诊断

34、常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史，-FP正常，正常，CEA可以升可以升高，无肝硬化病史高，无肝硬化病史 病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，瘤周水肿，边缘强化，无无门脉癌栓门脉癌栓形成，也形成，也无无“包膜征包膜征”，邻近脏器也可邻近脏器也可有转移灶有转移灶单个病灶单个病灶，如无以上典型表现，如无以上典型表现，鉴别较困难鉴别较困难，需结合临床需结合临床 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202269鉴别诊断鉴别诊断 边缘强化也可见边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿血管瘤、肝脓肿 肝脓肿肝脓肿除周边强化外，病灶

35、周围水肿明显，中除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化隔也可强化 转移性肝癌在转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低为稍高信号，但信号强度低于于血管瘤血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202270鉴别诊断鉴别诊断 囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿 囊壁不规

36、则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 增强后囊壁和增强后囊壁和壁结节强化壁结节强化 肝囊肿肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现边界清晰、光整，无强化表现 不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润润 前者可见肝硬化的前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度表现，病灶为高密度 后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202271肝硬化结节（增强似转移瘤）肝硬化结节（增强似转移瘤）肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202272影像学方法比较影

37、像学方法比较 US为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系直接关系 CT为为HMC诊断的重要方法，螺旋诊断的重要方法，螺旋CT的应用使其敏的应用使其敏感性和特异性进一步提高。感性和特异性进一步提高。CTAP最敏感，特异性最敏感，特异性需其他手段弥补需其他手段弥补 MR常规常规SE序列尤其是序列尤其是T2WI对对HMC的敏感性高于的敏感性高于常规常规CT、螺旋、螺旋CT,特别是特别是MR肝脏特异性对比剂的肝脏特异性对比剂的开发和应用，使其对开发和应用，使其对

38、HMC的诊断准确性进一步提高的诊断准确性进一步提高 目前，目前，USUS仍是首选方法，发现病灶可进一步仍是首选方法，发现病灶可进一步CTCT检查，检查，如如CTCT检查确诊有困难，再行检查确诊有困难，再行MRMR检查检查肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202273肝母细胞瘤肝母细胞瘤首先由首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤报道，是胚胎性肿瘤 多见于多见于35岁小儿，有报道岁小儿，有报道129例肝母细例肝母细胞瘤，半数发生于胞瘤，半数发生于18个月，个月，11例发生于例发生于 6周以下，（周以下，（3例为新生儿）例为新生儿）男：女男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有

39、重要意义对诊断有重要意义肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202274MRI单发为主，单发为主，右叶右叶多见，发病时肿瘤很大多见，发病时肿瘤很大占据占据整个肝叶整个肝叶，膨出于肝表面，膨出于肝表面 圆形、边清、常可圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤伴出血、坏死、囊变及纤维化维化 T1WI：稍低信号：稍低信号，出血坏死时信号不均，出血坏死时信号不均T2WI：稍高信号稍高信号，周围肝正常或代偿性肥大，周围肝正常或代偿性肥大肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202275肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202276肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202277四、肝海绵状血管瘤（四、肝海绵状血管瘤（Cavern

40、ous Hemangioma of liver）起源于起源于中胚叶中胚叶，为中心静脉和门静脉的，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮组成，血窦内衬有单层内皮cell 可见于任何年龄，可见于任何年龄，50岁以上人多见，男岁以上人多见，男女之比女之比1：4.5，女性多见，女性多见 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤压迫症状，肿瘤破裂破裂可引起肝内或腹腔可引起肝内或腹腔出血出血 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202278四、肝海绵状血管瘤四、肝海绵状血管瘤（Cavernous

41、Hemangioma of liver）放射学表现放射学表现平片平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化 血管造影血管造影 早期可见早期可见棉花团状或雪树状影棉花团状或雪树状影，肿瘤，肿瘤染色明显染色明显，时间长时间长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长 肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）对的透亮相（染色不均匀现象）一般不见动静脉短路

42、现象一般不见动静脉短路现象肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202279肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202280肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202281CT90%以上可通过以上可通过CT确诊确诊 平扫平扫 圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀 大于大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状状，星型或不规则状 增强增强“早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的征象，为血管瘤的特征特征。肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202282“早出晚归早出晚归”早期早期病灶病灶边缘呈高密度强化边缘呈高密度强化，环状环状增

43、强带，密度高增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同于正常肝实质，与主动脉相同 增强区增强区进行性向中心扩展进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全，可见病灶大部分或完全强化强化 延迟扫描病灶延迟扫描病灶呈等密度填充呈等密度填充，填充时间与病灶大小，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常有关，但不是线性关系，通常3min3min，有的，有的715min715min，甚至甚至2060min2060min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度 病灶增强的密度逐步减退病灶增强的密度逐步减退

44、肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202283肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202284CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到密切相关，必须做到“二快一慢二快一慢”快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂 快速扫描快速扫描 延迟扫描延迟扫描 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202285肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202286肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202287MRI可发现可发现1.0cm1.0cm以上的血管瘤以上的血管瘤 T T1 1WIWI：稍低信号，呈圆形或椭圆形：稍低信号，呈圆形或椭圆形 T T2 2WIWI（特征性表现）（特征性表现）：

45、边缘锐利：边缘锐利的的极高信号灶极高信号灶 大于大于5cm5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状 高信号中亦可见低信号区（出血高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织纤维组织、瘢痕）瘢痕）极为罕见的极为罕见的纤维性血管瘤纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织，由于内部大量纤维组织增生，在增生，在T T1 1WIWI、T2WIT2WI均匀低信号均匀低信号，与其他占位疾病，与其他占位疾病鉴别有一定困难鉴别有一定困难肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202288增强增强Gd-DTPAGd-DTPA增强中与增强中与CTCT相同，但有特殊相同，但有特殊 整个病灶增强早期均匀强化

46、，且信号与主动脉信整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质常肝实质 增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可见周边强化，见周边强化，510min510min中后病灶大部分填充或全中后病灶大部分填充或全部填充部填充 极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管瘤，诊断困难瘤，诊断困难 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202289肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202290肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202291鉴别诊断鉴别

47、诊断(与与HCC鉴别鉴别)血管瘤与血管瘤与HCCHCC增强方式不同增强方式不同 HCCHCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）（门脉参与部分供血造成）血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于状，强化信号（密度）高于HCCHCC，与主动脉信号一，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充大部分或

48、全部填充 血管瘤无包膜，血管瘤无包膜，HCCHCC有包膜有包膜.包膜的出现高度提示包膜的出现高度提示HCC HCC 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202292与与HMC的鉴别的鉴别 HMCHMC在在T2WIT2WI为高信号，但信号强度低于血管瘤。为高信号，但信号强度低于血管瘤。HMCHMC增强扫描多表现为环形强化增强扫描多表现为环形强化，但延迟期始终，但延迟期始终无填充改变。无填充改变。富血供的转移灶，富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号

49、或低匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断断肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202293影像学方法比较影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：血管瘤的合理检查程序为：USUS检查费用检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选方低廉、操作方便、省时，应作为首选方法。法。无论典型与否均应作无论典型与否均应作CTCT检查，检查，CTCT检查不检查不典型者可进一步作典型者可进一步作MRIMRI检查。检查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可，可考虑先作考虑先作MRIMRI检查。检查。肝肿

50、瘤专业知识宣讲10/11/202294五五 肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤（liver cell adenoma病因不明病因不明 起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系药有密切关系 本病有本病有致命性的出血致命性的出血倾向倾向，值得重视，值得重视 临床表现临床表现：年轻女性多见，多无症状，：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失或消失 肝肿瘤专业知识宣讲10/11/202295血管造影血管造影 动脉期动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿肿 血管呈放射状不规则排列血管呈放射