肝硬化腹水的管理培训课件-2.ppt
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- 肝硬化 腹水 管理 培训 课件 _2
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1、肝硬化腹水的管理肝硬化腹水的管理参考文献p 美国肝病研究学会 Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update.Hepatology.49(6).United States,2009.2087-107.p 欧洲肝脏研究协会 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneousbacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
2、J Hepatol.2010.53(3):397-417.p 其他文献(注脚标识)腹 水p 肝硬化是腹水最常见的病因p 腹水是肝功能失代偿最常见 的临床表现p 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水p 一旦出现腹水,肝硬化病 人生存率逐年下降p 约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应,这部 分病人1年生存率是25%重视肝硬化腹水的诊治,改善患者生活质量和预后肝硬化腹水患者预后内 容 p 肝硬化腹水的形成机制p 肝硬化腹水的诊断p 肝硬化腹水的治疗内 容 p 肝硬化腹水的形成机制p 肝硬化腹水的诊断p 肝硬化腹水的治疗肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水
3、钠储留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成机制内 容 p 肝硬化腹水的形成机制p 肝硬化腹水的诊断p 肝硬化腹水的治疗p B超可查出少至100ml的腹水p 实验室检查是确定腹水性质的关键p 原则上肝硬化患者首次出现腹水或 腹水治疗效果不佳时,均应行腹水 检查腹水的检查时机p 多形核白细胞(有核细胞)p 培养(需氧菌+厌氧菌,血培养瓶)p 白蛋白p 淀粉酶p 细胞学腹水的检查项目25g/L腹水总蛋白(Ascites fluid total protein,AFTP)Runyon BA,et al.Ann Intern Med.1992.117(3):215-20.腹水总蛋白25g/L鉴别门脉高压性
4、腹水的准确率55.6%N=90111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG)Runyon BA,et al.Ann Intern Med.1992.117(3):215-20.N=901SAAG11.1g/L鉴别门脉高压性腹水准确率96.7SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核病p SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响p 血清与腹水标本应在同日内抽取p SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染 或腹腔肿瘤转移SAAG结果的解释肝硬化腹水的分级分类级别定义失代偿期腹水1级(
5、轻度)腹水仅在超声检查下可测得2级(中度)中量腹水,出现中度对称性腹部膨隆3级(重度)大量腹水,出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型对限钠和利尿剂治疗缺乏反应利尿剂难治型出现利尿剂并发症,妨碍使用有效剂量利尿剂内 容 p 肝硬化腹水的形成机制p 肝硬化腹水的诊断p 肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗1.针对病因治疗2.针对发病机制治疗3.对症支持治疗肝硬化门静脉高压内脏血管扩张有效循环容量不足RASS被激活ADH释放增加水钠储留淋巴液生成增加腹水降低门静脉压收缩内脏血管补充有效循环容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限钠、利尿?肝硬化腹水的治疗病因治疗腹穿放腹水针对病因治疗p 乙型肝炎后肝硬化:
6、持续控制乙肝病毒p 丙型肝炎后肝硬化:?p 酒精性肝硬化:戒酒p 非酒精性脂肪性肝硬化:治疗胰岛素抵抗p 原发性胆汁性肝硬化:熊去氧胆酸p 肝豆状核变性(Wilson病):驱铜治疗p 血色病:去铁治疗p p 所有肝硬化腹水患者:肝移植p 降低门静脉压:经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)p 收缩内脏血管:特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君p 拮抗RASS:安体舒通p 拮抗ADH:托伐普坦p 补充有效循环容量:白蛋白、人工胶体p 减少水钠储留:限水、限钠、利尿p 减轻症状:大量放腹水(LVP)针对发病机制及对症支持治疗:候选方案1123542 临床常规应用,几乎成标准治疗方法 尚无临
7、床研究限水不限钠治疗:总结3个RCT,共201例p 不限钠优点:改善饮食口味 减少低钠血症p 不限钠缺点:腹水消退困难限钠Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549限钠组不限钠组P腹水()完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01体重减轻(kg)84.35.440.001腹围缩小(cm)9.965.8478mmol/d 有外周水肿,体重减轻(1.0kg/d)且尿钠排泄78mmol/d 治疗无效:4天平均体重减少200g/d,且尿钠排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS(指南推荐)利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂的并发症电解质紊乱循环血容
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