肝癌病人的护理优质案例课件.ppt

1、肝癌病人的护理 血液供应丰富血液供应丰富 肝肝A 门门V 生理功能生理功能 分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收的吸收 合成蛋白质合成蛋白质 凝血功能凝血功能 解毒功能解毒功能 我国常见的恶性肿瘤之一我国常见的恶性肿瘤之一 40504050岁多见，男性多于女性岁多见，男性多于女性 肝硬化血吸虫、肝炎病毒、酒精等肝硬化血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型）病毒性肝炎（乙型）黄曲霉素黄曲霉素 其它亚硝胺、遗传等其它亚硝胺、遗传等 大大体体分分型型结结 节节 型型 大大体体分分型型 巨巨 块块 型型 大大体体分分型型 巨巨 块块 型型（优选）肝癌病人的护理2

2、碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效1975年起用于治疗肝动脉出血肝外血行转移：肺、骨、脑等 了解凝血功能，术前3日起补充VitK腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。术前准备术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；微波热疗2碘

3、过敏试验，出凝血时间，HbsAg，选择性肝动脉造影检查不能切除肝癌的外科治疗（Transcatheter Arterial Embolization,TAE）机制不全，使碘油留于毛细血管外2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，性阻塞+血栓形成，1-3周后可被吸肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难 大大体体分分型型|结节型结节型|巨块型巨块型|弥漫型弥漫型 组组织织学学分分型型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型 转转移移途途径径血行转移：血行转移：门静脉转移门静脉转移肝外血行转移：肺、骨、脑等肝外血行转移：肺、骨、脑等淋巴转移淋巴转移直接蔓延直接蔓延腹腔种植性转移腹腔种植性转移1.

4、肝区疼痛（首发症状）肝区疼痛（首发症状）2.肝脏肿大（主要体征）肝脏肿大（主要体征）3.全身和消化道症状全身和消化道症状4.早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等恶病质等5.4.并发症并发症6.肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等 中年以上，有肝病史的病人，中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，有原因不明的

5、肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查应及时详细检查1.定性诊断定性诊断2.定位诊断定位诊断血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定）测定 AFP500g/L AFP500g/L，持续，持续4 4周，或周，或AFPAFP在在200500g/L200500g/L、持续、持续8 8周，结合体征可作出肝周，结合体征可作出肝癌的诊断癌的诊断 （排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、（排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等）妊娠等）血液酶学及肿瘤标记物检查血液酶学及肿瘤标记物检查 rGT rGT、AKPAKP、LDHLDH等等肝穿针吸细胞学检查肝穿针吸细胞学检查 B B超检查超检查（最常用）最常用

6、）CTCT MRI MRI 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查选择性肝动脉造影检查血流慢，使碘油留于毛细血管内2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。肝动脉造影化疗灌注 早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，遵医嘱常规给予抗生素肝动脉造影化疗灌注 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查血液酶学及肿瘤标记物检查全身副反应减轻这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术

7、是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。门V原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。局部化疗药的长期持续释放剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效新生血管漏出率高，内皮网状系统修复 给予“三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等血液供应丰富 肝A|手术切除手术切除|不能切除肝癌的外科治疗不能切除肝癌的外科治疗|肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞|肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗|消融方法注射无水酒精、液氮冷冻、消融方法注射无水酒精、液氮冷冻、|微波热疗微波热疗|肝移植肝移植手手术术治治疗疗 肝动脉结扎

8、肝动脉结扎 肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝 肿瘤内的射频针 尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡 摩擦产热，使 局部温度达到 70100，引起细胞变性坏死，并能使肿瘤周 围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转 移。1.射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。2 .患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体

9、外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察12天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位

10、分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者。肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难 合并严重并发症不能耐受外科手术。肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术 多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。主要为严重的肝肾功能衰竭。凝血障碍 大量腹腔积液 术前准备术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛

11、。微波热疗肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效转氨酶升高（18%）；与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。血液酶学及肿瘤标记物检查术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。不能切除肝癌的外科治疗肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难 尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；rGT、AKP、LDH等经导管肝动脉化疗栓塞导向性较碘油差 了解凝血功能，术前3日起补充VitK剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效3mm的肿瘤肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）了解凝血功能，术

12、前3日起补充VitK血流慢，使碘油留于毛细血管内全身副反应减轻肠道准备（预防肝性脑病）发热RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肿瘤坏死因子成为致热源所致。发热时间为27d,体温一般不超过38.5,经物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。肝区疼痛RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。肝功能异常是较常见的并发症,不同程度的血清转氨酶升高,12周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无

13、黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。腹腔内出血是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化，如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血征象，应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。介入治疗：介入治疗：肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉）（肝动脉，门静脉）原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发全部来自于肝动脉，结扎

14、肝动脉后发现肝癌血流减少现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组，而正常肝组织仅减少织仅减少30%。介入治疗：介入治疗：经导管肝动脉化疗栓塞经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗超声引导下的介入治疗 化疗化疗放疗放疗免疫疗法免疫疗法白细胞介素白细胞介素2 2（IL2IL2）淋巴因子激活杀伤细胞（淋巴因子激活杀伤细胞（LAKLAK）肿瘤浸润淋巴细胞（肿瘤浸润淋巴细胞（TILTIL）非非手手术术治治疗疗1.病情观察（病情观察（肝癌破裂出血肝癌破裂出血）尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力尽量避免

15、腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征）2.2.改善凝血功能改善凝血功能 了解凝血功能，术前了解凝血功能，术前3 3日起补充日起补充VitKVitK术术前前护护理理3.3.改善营养状况改善营养状况 给予给予“三高三高”饮食，必要时遵医嘱给予饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等白蛋白、血浆及全血等4.4.肠道准备（预防肝性脑病）肠道准备（预防肝性脑病）术前术前3 3日口服肠道不吸收抗生素日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠术前晚清洁灌肠术术前前护护理理5.5.维持体液平衡维

16、持体液平衡 积极保肝治疗，严格控制水和钠积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录盐的摄入量，准确记录24h24h出入量，出入量，每日观察、记录体重及腹围变化每日观察、记录体重及腹围变化6.6.预防感染预防感染 遵医嘱常规给予抗生素遵医嘱常规给予抗生素7.7.其他放置胃管、备血，疼痛护理其他放置胃管、备血，疼痛护理术术前前护护理理1.1.体位平卧位，不宜过早起床活动体位平卧位，不宜过早起床活动2.2.广泛肝切除术后应吸氧广泛肝切除术后应吸氧3 34 4天天3.3.观察并发症观察并发症4.4.出血、肝性脑病（性格行出血、肝性脑病（性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑为变化，如欣快感、表情淡

17、漠或扑翼样震颤）、翼样震颤）、5.5.胆汁漏胆汁漏6.6.4.4.继续采取保肝措施继续采取保肝措施术术后后护护理理 经导管肝动脉化疗栓塞：经导管肝动脉化疗栓塞：（Transcatheter Arterial Embolization,TAE）1975年起用于治疗肝动脉出血年起用于治疗肝动脉出血 后用于治疗后用于治疗 腹部肿瘤腹部肿瘤 1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗年日本学者开始用碘化油栓塞治疗 血液酶学及肿瘤标记物检查术前3日口服肠道不吸收抗生素2周1月做 1 次腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者。中

18、年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查 遵医嘱常规给予抗生素加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。不能切除肝癌的外科治疗严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者。B超术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。肝区疼痛RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。经皮下植入式输注泵灌注化疗性阻塞+血栓形成，1-3周后可被吸经皮下植入式输注泵灌注化疗恶心呕吐（61%）；肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管

19、丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。原理：原理：1.局部高浓度化疗：局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内的药在靶器官内 剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效 全身副反应减轻全身副反应减轻 2.阻断阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小以上血供，肿瘤缺血坏死缩小 3.局部化疗药的长期持续释放局部化疗药的长期持续释放适应症：适应症：任何不能手术切除但可作血管任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差弥漫性肝癌者疗效较差禁忌症：禁忌症：肿瘤

20、肿瘤70%、有肝外转移、严重、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等 常规准备：常规准备：1X光申请单，手术志愿书等光申请单，手术志愿书等2碘过敏试验，出凝血时间，碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg，肝肾功等检查肝肾功等检查3穿刺部位备皮穿刺部位备皮4带造影剂、碘化油、化疗药、止带造影剂、碘化油、化疗药、止 痛药、抢救药等痛药、抢救药等5.术前打静脉留置针。术前打静脉留置针。步骤：步骤：Seldinger 导管穿刺进入股动脉导管穿刺进入股动脉肝动脉肝动脉造影造影化疗灌注化疗灌注超选超选

21、栓塞栓塞 栓塞剂：栓塞剂：碘油碘油 明胶海绵明胶海绵 肿瘤直径肿瘤直径1mm，弥散营养，弥散营养 2-3mm必须依靠血管继续生长必须依靠血管继续生长 肿瘤新生血管一般无肌层，不能收缩，肿瘤新生血管一般无肌层，不能收缩，血流慢，使碘油留于毛细血管内血流慢，使碘油留于毛细血管内 新生血管漏出率高，内皮网状系统修复新生血管漏出率高，内皮网状系统修复 机制不全，使碘油留于毛细血管外机制不全，使碘油留于毛细血管外 碘油：碘油：碘化罂粟籽油脂肪酸酯，含碘碘化罂粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选 择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久择性地滞留于肿瘤组

22、织内达数月之久 碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使 之在正常肝组织中几天内即可被清除，之在正常肝组织中几天内即可被清除，而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现 3mm的肿瘤的肿瘤 化疗药物（化疗药物（ADM、MMC、E-ADM等）溶等）溶解于碘油中起到一个载体和储存库的作用，解于碘油中起到一个载体和储存库的作用，持续缓慢释放，避免在血中被稀释降解持续缓慢释放，避免在血中被稀释降解 碘油若注射技术高，可栓塞碘油若注射技术高，可栓塞0.05mm的微血的微血管，即栓塞于血管末端的癌组织周围，使管，即栓塞于血管末端的癌组织周围，使侧支

23、循环较难建立侧支循环较难建立 常用剂量：常用剂量：10-20ml明胶海绵：明胶海绵：安全无毒价廉，安全无毒价廉，1mm的颗粒，机械的颗粒，机械 性阻塞性阻塞+血栓形成，血栓形成，1-3周后可被吸周后可被吸 收，使血管再通。收，使血管再通。导向性较碘油差导向性较碘油差 TAE的副反应：的副反应：发热（发热（96%）；腹痛（）；腹痛（68%）；）；恶心呕吐（恶心呕吐（61%）；）；腹水增加（腹水增加（21%）；）；转氨酶升高（转氨酶升高（18%）；）；异位栓塞异位栓塞（胆（胆53%、脾、胃、胰、肺等）；、脾、胃、胰、肺等）；造影剂过敏；造影剂过敏；穿刺处出血；穿刺处出血；血栓形成等。血栓形成等。治疗时间：治疗时间：2周周1月做月做 1 次次 23 次可见缩小次可见缩小 一般一般 35 次后有明显疗效次后有明显疗效