肝癌医学知识培训培训课件.ppt
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- 肝癌 医学知识 培训 课件
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1、肝癌医学知识培训肝癌医学知识培训肝癌概述肝癌概述 n原发性肝癌(原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死万人,占全世界肝癌死亡人数的亡人数的45。n由于依靠血清甲胎蛋白(由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床
2、阶段显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可做出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。即可做出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。了显著提高。肝癌医学知识培训2肝癌病因学肝癌病因学(一)(一)病毒性肝炎和肝硬化病毒性肝炎和肝硬化 肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达90%以上以上(对照组仅约(对照组仅约15%););肝癌高发区肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性阳性者发生肝癌机会比阴性者高者高650倍;倍;分子生物学研究显示,我国肝癌病人中单纯整分子生物学研究显示,我国
3、肝癌病人中单纯整合型合型HBV-DNA占占51.5%;HBV的的X基因可改变基因可改变HBV感染的肝细胞的基因感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。表达与癌变可能有关。n以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切,是肝以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切,是肝癌发生的重要危险因素。癌发生的重要危险因素。肝癌医学知识培训3(二)(二)黄曲霉毒素黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。黄曲霉毒素粮食的污染有关。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最是动物肝癌最强的致癌剂,但与人肝癌的关系迄今尚无直接强的致
4、癌剂,但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。证据。(三)(三)饮水污染饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为病率为60101/10万,饮用井水者仅万,饮用井水者仅019/10万。饮用沟水者相对危险度为万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。水污染与肝癌发生的有关线索。肝癌医学知识培训4(四)(四)遗传因素遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚在高发区肝癌有时出现家族聚集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患
5、率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关,但罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关,但尚待证实。尚待证实。(五)其他(五)其他 引起肝癌的其他致癌物质或致癌因引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有:酒精中毒;亚硝胺;素被疑及的尚有:酒精中毒;亚硝胺;农药如有机氯类等;微量元素,肝癌流行区农药如有机氯类等;微量元素,肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高,钼较低;中华分枝睾吸虫,刺激胆管上高,钼较低;中华分枝睾吸虫,刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。性激素、放射性皮增生而产生胆管细胞癌。性激素、放射性物质、寄生虫、吸烟等。物质、寄生虫、吸烟等。肝
6、癌医学知识培训5肝癌病理改变肝癌病理改变(一)(一)大体分型大体分型 根据国内根据国内500例肝细胞肝癌例肝细胞肝癌尸检材料分析:尸检材料分析:1.块状型(图块状型(图1)370例(例(74%),癌块直径),癌块直径在在5cm以上,超过以上,超过10cm者为巨块型。者为巨块型。肝癌医学知识培训62.结节型(图结节型(图2)111例(例(22.2%),癌结节最),癌结节最大直径不超过大直径不超过5cm。肝癌医学知识培训73.弥漫型(图弥漫型(图3)13例(例(2.6%),癌结节较小,),癌结节较小,弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。4.小癌型(图小癌
7、型(图3)6例(例(1.2%)。单结节肿瘤直径)。单结节肿瘤直径3cm,或相邻两个癌结节直径之和,或相邻两个癌结节直径之和3cm。患者无临床症状,但血清患者无临床症状,但血清AFP阳性,肿瘤切除阳性,肿瘤切除后降至正常。后降至正常。肝癌医学知识培训8肝癌医学知识培训9n原发性肝癌约原发性肝癌约4/5为为肝细胞肝癌,肝细胞肝癌,1/5为为胆管细胆管细胞肝癌胞肝癌,两者混合的肝癌罕见。,两者混合的肝癌罕见。(二)(二)组织学分型组织学分型1.肝细胞型肝细胞型 癌细胞呈多角形,核大,核仁明显,癌细胞呈多角形,核大,核仁明显,胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状,癌巢之胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状,癌
8、巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。同一病例可呈现不同的分化程度。同一病例可呈现不同的分化程度。2.胆管细胞型胆管细胞型 细胞呈立方或柱状,排列成腺体。细胞呈立方或柱状,排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮,也有来自大胆管的。癌细胞多来自胆管上皮,也有来自大胆管的。3.混合型混合型 部分组织形态似肝细胞,部份似胆管部分组织形态似肝细胞,部份似胆管细胞,有些癌细胞呈过渡形态。细胞,有些癌细胞呈过渡形态。肝癌医学知识培训10n早期肝癌的病理特点:早期肝癌的病理特点:肿瘤分化程度和肿瘤大肿瘤分化程度和肿瘤大小相关小相关。微小肝癌多分化良好,。微小肝癌多
9、分化良好,Edmonson 级占级占75%。n电镜下,分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构电镜下,分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似,胞质中有较多线粒体,粗面内与肝细胞相似,胞质中有较多线粒体,粗面内质网和核糖体颗粒增多,尚可见糖原颗粒和毛质网和核糖体颗粒增多,尚可见糖原颗粒和毛细血管。细胞核体积增大,核质比例增大,核细血管。细胞核体积增大,核质比例增大,核膜丧失滑性,皱褶增多至陷窝形成,核质不均膜丧失滑性,皱褶增多至陷窝形成,核质不均匀,核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和匀,核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失,线粒体数减少,可出现毛细胆管减少或消失,线粒体数减少,
10、可出现平行的长嵴,内质网也少,糖原颗粒消失,核平行的长嵴,内质网也少,糖原颗粒消失,核明显不规则,反映细胞未分化状态。明显不规则,反映细胞未分化状态。肝癌医学知识培训11(三)(三)转移转移 207例尸检中有转移者例尸检中有转移者137例,占例,占66.2%。1.肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早,也最常见,肝内血行转移发生最早,也最常见,可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶,门静脉主干瘤栓阻塞可引起多发性转移病灶,门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。引起门静脉高压和顽固性腹水。肝癌医学知识培训122.肝外转移肝外转
11、移 占尸检病例的占尸检病例的50%。血行转移血行转移:以:以肺转移率最高肺转移率最高,在,在207例中占例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后,后向上延伸到下。肝静脉发生瘤栓后,后向上延伸到下腔静脉,甚至达右心腔,或较小的瘤栓落入肺腔静脉,甚至达右心腔,或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及移还可累及肾上腺、骨、肾、脑肾上腺、骨、肾、脑等器官。等器官。淋巴转移淋巴转移:局部转移到肝门淋巴结最常见(占:局部转移到肝门淋巴结最常见(占12.6%),也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、),也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。脾等
12、处淋巴结。种植转移种植转移:偶尔发生,如种植于腹膜可导致自:偶尔发生,如种植于腹膜可导致自发性腹水,女性尚可有卵巢转移癌。发性腹水,女性尚可有卵巢转移癌。肝癌医学知识培训13肝癌临床表现肝癌临床表现 n起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用用AFP及及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为此期称之为亚临床肝癌亚临床肝癌。n一旦出现症状而来就诊者其病程一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中大多已进入中晚期晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有
13、明显差。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。异。肝癌医学知识培训14(一)肝癌的症状(一)肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦肝痛、乏力、纳差、消瘦是最是最具特征性的临床症状。具特征性的临床症状。1.肝区疼痛肝区疼痛:最常见,间歇持续性,钝痛或胀痛,:最常见,间歇持续性,钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。示癌结节包膜下出血或向腹腔破
14、溃。2.消化道症状消化道症状:胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐:胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等,因缺乏性特异性而易被忽视。和腹泻等,因缺乏性特异性而易被忽视。肝癌医学知识培训153.乏力、消瘦、全身衰弱乏力、消瘦、全身衰弱:晚期少数病人可呈恶:晚期少数病人可呈恶病质状。病质状。4.发热发热:一般为低热,偶达:一般为低热,偶达39以上,呈持续或以上,呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。吸收有关。5.转移灶症状转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。成为发现肝癌的初现症状。n如
15、转移至肺可引起咳嗽咯血,胸膜转移可引起如转移至肺可引起咳嗽咯血,胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。肝癌医学知识培训166.其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴伴癌综合症癌综合症,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:自发性低血糖症自发性低血糖症:1030%患者可出现,系因肝
16、细胞患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。理可挽救病人避免死亡。红细胞增多症红细胞增多症:210%患者可发生,可能系循环中红患者可发生,可能系循环中红细胞生成素增加引起。细胞生成素增加引起。其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异
17、常蛋白合成、纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。肝癌医学知识培训17(二)肝癌的体征(二)肝癌的体征1.肝肿大肝肿大 进行性肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可光滑,伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。使右侧膈肌明显抬高。2.脾肿大脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。多见于合并
18、肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。静脉也能引起充血性脾肿大。肝癌医学知识培训183.腹水腹水 草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。可致血性腹水。4.黄疸黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时,当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大
19、压迫胆道时,可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。肝癌医学知识培训195.肝区血管杂音肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。瘤本身血管丰富所产生。6.肝区磨擦音肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及,提示肝胞于肝区表面偶可闻及,提示肝胞膜为肿瘤所侵犯。膜为肿瘤所侵犯。7.转移灶相应体征转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大,胸可有锁骨上淋巴结肿大,胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出
20、,有时可出现病理性骨折。脊骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。出现偏瘫等神经病理性体征。肝癌医学知识培训20(三三)肝癌发展迅速,一旦出现明确临床症状后若肝癌发展迅速,一旦出现明确临床症状后若无有效处理,无有效处理,平均生存时间为半年平均生存时间为半年。从外科临。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。1.早期肝癌早期肝癌 早期或亚临床肝癌,肿瘤体积小,早期或亚临床肝癌,肿瘤体积小,常在隐蔽部位,常在隐蔽部位,病人常无症状病人常无症状,只是查
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