肝病实验室指标课件-2.ppt

1、肝病实验室指标（优选）肝病实验室指标Why Talk About This Topic（2）n肝脏功能复杂肝脏功能复杂n代谢、合成、分泌、防御，代谢、合成、分泌、防御，etc.etc.n项目繁多项目繁多n项目代表的信息常交叉重叠项目代表的信息常交叉重叠n许多项目非特异性许多项目非特异性正确选择和解释非常重要正确选择和解释非常重要内容内容n常用指标评价常用指标评价n肝功能和损伤肝功能和损伤n酶学检测酶学检测n合成功能指标合成功能指标n影像学研究影像学研究n组织学组织学n病因学指标病因学指标n不同肝病实验不同肝病实验指标指标选择选择n不同肝病实验不同肝病实验指标指标选择选择n6 Months6 M

2、onths6 Months肝功能试验：肝功能试验：酶学实验酶学实验n肝细胞损伤指标：肝细胞损伤指标：ALT/ASTALT/ASTn郁胆指标郁胆指标nBilirubinnGGT/ALPnUrine Bilirubin肝细胞损伤指标肝细胞损伤指标nALT/ASTALT/ASTn敏感敏感n非特异性：单独升高须除外肌肉疾病非特异性：单独升高须除外肌肉疾病n和疾病严重程度不平行和疾病严重程度不平行n慢性肝炎发展到肝硬化时，慢性肝炎发展到肝硬化时，AST/ALTAST/ALT常常1 1 n正常不能除外肝病正常不能除外肝病n静止期肝硬化静止期肝硬化n爆发性肝炎爆发性肝炎n儿童正常值儿童正常值及肝外及肝外影响

3、因素影响因素(to be continued)(to be continued)ALTAST1天中变化可达45%，下午最高，夜间最低不同日期变化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%进餐无影响无影响运动常量运动降低20%剧烈运动后可高3倍标本保存室温3天，冰箱3周（10-15%降低），冻融后显著降低室温3天，冰箱3周，冰冻数年（10-15%降低）溶血/溶血性贫血中度升高显著升高肌肉损伤中度升高显著升高影响影响ALT/AST测定的肝外因素测定的肝外因素肝细胞损伤指标肝细胞损伤指标nALT/ASTALT/ASTn最好有不同年龄和性别的正常值最好有不同年龄和性别的正

4、常值n我们常以我们常以ALT25U/LALT30,升高50%进食餐后降低，禁食后升高运动无影响保存冰箱内稳定7天药物卡马西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕药、鲁米那、芬妥英、丙戊酸吸烟每天1包，升高10%，重度吸烟，翻倍饮酒直接相关GGTGGT在儿童的特点在儿童的特点n儿童常用儿童常用n不受生长发育和骨病影响不受生长发育和骨病影响n较少药物或饮酒史较少药物或饮酒史n用药史简单、明了用药史简单、明了n新生儿可达正常上限的新生儿可达正常上限的5-85-8倍，早产倍，早产儿更高儿更高,在大约在大约6-96-9月龄达成人水平月龄达成人水平n和婴儿肝炎综合症预后有关和婴儿肝炎综合症预后有关G

5、GT and the outcome of INHGGT and the outcome of INHJuly 1,1981-Jan 1,1985,186 infants with cholestic jaundice and normal prothrombin time.After exclusion of all known reason,29 were diagnosed as idiopathic cholestasis,followed up for at least 1 year,or until death:n17 with increased GGT(=2.1*normal

6、upper limit),All but 1 in good prognosisn12 with normal GGT,All poor prognosisMaggiore G,et al.J Pediatr,1987;112:251-252.Typical biochemistry dynamic profilepresented on day 10 resolved by day 151JS Wang,J Eur Pediatr,2006,165,795day 46 GGT to 71 U/L as AST roseday 169 second peak of GGTpresented o

7、n day 3 GGT 387 U/L Bc 83 mol/LJS Wang,J Eur Pediatr,2006,165,795病因指标-特异性血清学和核酸(2)contd少见指标类型（2）5 x 109/L Hb 145 g/L例2-4白陶土样大便+1-5月龄核素肝胆显像病人 HBV DNA已转阴，adefovir应继续治疗多长时间?（优选）肝病实验室指标Persons who had received blood from a donor who later tested positive for HCV infection病人无症状，应继续随访自2004年10月至2006年5月，以婴儿

8、期高结合胆红素血症就诊HypertensionGGT and the outcome of INH抗-HBs假阳性（s/n)CK,Urate,lactate,puruvae,blood gas在无症状高危个体应进行筛查Ammonia,amino acids(on ice)至1岁后仍有胆汁淤积表现，并有特殊面容或其它系统受累的患儿J Pediatr,1987;112:251-252.阿德福韦 10 mg/日测定HBsAg和anti-HBs白蛋白降低并PT延长要预备肝移植HBsAg/anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBc-IgM should be performed for dia

9、gnosis of current or past infection不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆PFICPFIC050100150200250300350Sep-96Sep-96Oct-96Oct-96Oct-96Nov-96Nov-96Dec-96Dec-96Jan-97Jan-97Feb-97Feb-97Mar-97Mar-97Apr-97Apr-97Apr-97050100150200250300350total bilirubinGGTLow GGT in cholestasisLow GGT in cholestasisDefect of bile salt synthes

10、isLow GGT expressionDefect of bile salt exportationPFIC 1PFIC 1nFirst reported in Byler family(Byler disease),autosomal recessive inheritancenATP8B1(18q21)FIC1nBRICnClinical presentation:nCholestasis and low GGTnPruritus,EpistaxisnNormal or near normal cholesterol,No xanthomasnDiarrhea,Pancreatitisn

11、Histology:Low expression of GGT at canalicular,inflamation not obviousnTreatment:partial biliary diversion,liver transplantationPFIC 2PFIC 2nBSEP 2q24nMore rapidly progressive course to fibrosisnHistology:Neonatal hepatitisCase 2 20061388 GA,A167I Case 3 CAGTAGExon 18 C2230T Q702Stop Case 5 Intron 2

12、2(+3)TA Exon 7 562 GT G188WAlagille syndromeAlagille syndromenBile duct paucitynSyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidney etcnJagged 1肝功能试验：肝功能试验：酶学实验酶学实验n肝细胞损伤指标：肝细胞损伤指标：ALT/ASTALT/ASTn郁胆指标郁胆指标nBilirubinnGGT/ALPnUrine Bilirubin尿二胆尿二胆胆红素胆红素n正常为阴性n未结合胆红素升高(生理性黄疸、母乳性黄疸)：阴性n胆红素尿：肝胆疾病n早

13、期征象n急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前阳性n婴儿肝炎最早征象n假阴性n标本放置时间过长（可用试纸条）n标本中有抗坏血酸或硝酸盐(来自尿脓毒症)，胆红素被氧化尿二胆尿二胆胆素原胆素原n正常时微量n溶血或中等度的肝摄取和分泌损伤而升高n胆道完全阻塞时，尿胆原缺如n特异性太差:受肾脏功能、尿PH、肠道菌群和腹泻等影响n尿二胆：最好能及时检测胸片例1示心外形轻度增大，例3提示充血类先天性心脏病，余胸片未提示心脏异常继续 adefovir 10 mg/天，Alagille syndromeHistology:Neonatal hepatitis9 mg/dL/Albumin:40 g/L呈黄色即提示有肝

14、胆疾病存在，极少出现黑尿白蛋白：不敏感，但可判断严重程度氨基酸代谢产物，尿素循环清除RecommendationDefect of bile salt synthesisPrior recipients of transfusions or organ transplants纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解重症肝炎时明显降低，持续降低预后差前后或同时感染不同亚性HBV纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解在治疗36个月时，注意到血清 ALT升高到100 IU/mL，血清HBV DNA 仍为阴性。最好有不同年龄和性别的正常值Wilson病的重要指标a1at、铜兰蛋白、粘蛋白Appear as un

15、conjugated on BuBc slide尿颜色尿颜色n正常尿颜色：婴儿期无色n婴儿尿浓缩能力差n肝前性因素：无色尿n呈黄色即提示有肝胆疾病存在，极少出现黑尿n尿颜色的改变早于皮肤颜色变化胆汁酸胆汁酸n国内有许多单位已开展血总胆汁酸国内有许多单位已开展血总胆汁酸n成人肝病敏感指标成人肝病敏感指标n在儿童应用经验少在儿童应用经验少n生理性郁胆生理性郁胆n新生儿和婴儿早期新生儿和婴儿早期n不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆nA1at缺乏病人预后估计无帮助缺乏病人预后估计无帮助n需更多临床观察需更多临床观察胆汁酸胆汁酸n胆汁酸精细分析胆汁酸精细分析n已在婴

16、儿肝炎病人中发现一些胆汁酸已在婴儿肝炎病人中发现一些胆汁酸代谢缺陷病代谢缺陷病n我院外科在研究胆总管囊肿的诊断我院外科在研究胆总管囊肿的诊断n目前国外一些大中心作为常规，国内目前国外一些大中心作为常规，国内处在研究阶段处在研究阶段肝功能试验肝功能试验合成功能合成功能n血清蛋白血清蛋白n白蛋白白蛋白n球蛋白球蛋白 a a1 a a2 b b g gn凝血功能凝血功能n血氨血氨合成功能合成功能白蛋白n只在肝脏合成只在肝脏合成n反映受损肝脏残存功能主要指标反映受损肝脏残存功能主要指标n半衰期半衰期19-2119-21天天n降低常作为慢性肝病的征象降低常作为慢性肝病的征象n代偿期肝病合并感染可突然下降

17、代偿期肝病合并感染可突然下降n腹水时要考虑分布容积扩大腹水时要考虑分布容积扩大 n其他疾病也可降低其他疾病也可降低n营养不良、肾病、肠道等营养不良、肾病、肠道等n正常值正常值n新生儿新生儿 28-44 1 28-44 1周龄周龄 37-50 6 37-50 6岁岁 45-54 45-54合成功能合成功能球蛋白na a1 1组份组份na1ata1at、铜兰蛋白、粘蛋白铜兰蛋白、粘蛋白n急性相蛋白急性相蛋白na a2 2组份组份 结合珠蛋白，急性相蛋白结合珠蛋白，急性相蛋白nb b组分：转铁蛋白、脂蛋白组分：转铁蛋白、脂蛋白n-球蛋白：球蛋白：n由浆细胞合成由浆细胞合成n慢性肝病包括肝硬化，特别是

18、慢性活动性肝炎（尤慢性肝病包括肝硬化，特别是慢性活动性肝炎（尤其是各种自身免疫性肝病）时升高其是各种自身免疫性肝病）时升高n急性病毒性肝炎时也可急性增加急性病毒性肝炎时也可急性增加特异性诊断价值有限特异性诊断价值有限合成功能合成功能PAPA、AFPAFPn前白蛋白前白蛋白n半衰期短（半衰期短（1.91.9天），灵敏天），灵敏n重症肝炎时明显降低，持续降低预后差重症肝炎时明显降低，持续降低预后差n急性肝炎时不能恢复，慢性趋势急性肝炎时不能恢复，慢性趋势 nAFPAFPn反映肝细胞再生反映肝细胞再生合成功能合成功能凝血因子凝血因子n凝血机制中作用凝血机制中作用n合成凝血因子合成凝血因子n除除VII

19、IVIII因子外因子外nIIII、VIIVII、IXIX、X X依赖于维生素依赖于维生素K Kn郁胆性肝病常有维生素郁胆性肝病常有维生素K K缺乏缺乏n注射维生素注射维生素K 8hrK 8hr后检查，可除外维生素后检查，可除外维生素K K缺乏影响缺乏影响n纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解n清除激活的凝血因子清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，监测非常重要是肝病引起死亡的重要原因，监测非常重要合成功能合成功能凝血因子凝血因子nPTPT：I I、IIII、V V、VIIVII、X Xn因子水平低于因子水平低于10%10%时，时，PTPT异常异常nAPTT

20、APTT：IXIX、VIIIVIII，不含不含VIIVIInVII VII 半衰期半衰期3-53-5hrhrnPTPT是及时反映肝脏合成功能变化，是判定预后是及时反映肝脏合成功能变化，是判定预后的好指标的好指标n白蛋白降低并白蛋白降低并PTPT延长要预备肝移植延长要预备肝移植n纤维蛋白原：部分在肝内合成，降低要想到凝纤维蛋白原：部分在肝内合成，降低要想到凝血因子消耗可能血因子消耗可能合成功能合成功能血氨血氨n氨基酸代谢产物，尿素循环清除n血氨升高是肝功能衰竭的典型改变n尿素循环中酶缺陷nReyes综合症n注意点：n动脉血：和肝功能相关n及时分离血浆（15min）n年龄：新生儿4-8*UNR,=

21、2.HDV/HCV重叠感染使HBsAg产生较少。Dont react with diazo reagent.例2-4白陶土样大便+1-5月龄核素肝胆显像不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆PT Prolongation(s)5(transient)5(transient)存在肝脏小叶间胆管缺乏，符合心脏杂音、眼部异常、蝶状椎骨、肾脏异常和特征性面容5项主要标准中3项或以上可达45%，下午最高，夜间最低EIA for anti-HCVHBV DNA(-)例1-3有胆囊内壁毛糙，例1有胆囊结石II、VII、IX、X依赖于维生素K9 mg/dL/Albumin:40 g/L仍需要检测AFP，超声筛查

22、 HCC假阴性：用EDTA血浆检测，及时分离，复查急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前阳性Complement,DS-DNA,anti-Rho,anti-lambda(Congenital lupus)母婴传播母婴传播nHBsAg不能通过胎盘，分娩时可有微量母血进入胎儿不能通过胎盘，分娩时可有微量母血进入胎儿起非常低滴度的起非常低滴度的HBsAg阳性，高低度阳性，高低度HBsAg存在说明存在说明宫内感染宫内感染nHBeAg可通过胎盘，常在可通过胎盘，常在4月龄前消失月龄前消失n抗抗-HBs、抗抗-HBe、抗抗-HBc可自由通过胎盘，母传抗可自由通过胎盘，母传抗-HBs有保护力，抗有保护力，抗-HBe

23、常在常在1岁内消失，抗岁内消失，抗-HBc可持可持续阳性至生后续阳性至生后18个月，在个月，在2岁前消失岁前消失n抗抗-HCV抗体可母婴传播，未感染婴儿抗体可母婴传播，未感染婴儿90%在在12月前，月前，100%在在18个月前消失。感染婴儿个月前消失。感染婴儿HCV-RNA可在可在3月龄月龄出现阳性出现阳性已知或怀疑肝病的病人nRecommendation naspartate aminotransferase,alanine aminotransferasenGGTn total bilirubin,direct bilirubinntotal protein,and albumin.Cor

24、e investigationsnCapillary glucose by BM stick 4hrly during 24hrsnINR APTT(if prolonged,vitamin K IV&repeat 8 hr later)nFBC&retics&filmnRenal,lipid,bone and liver profilesnHIV antibodynVitamin A&EnRandom urine electrolytes&osmolalitynBlood and Urine culture&sensitivitynDietary assessment anthropomet

25、rynUSS liver&spleenNeonatal CholestasisFrom McKiernan PJ.Semin Neonatol,2002,7:153-165.Neonatal CholestasisCholestasis in neonatal periodn Amino acids(2 hr after feeds)（Hypermethioninaemia）n Galactose-1-phosphate uridyl transferase GALIPUT(biochem)（Classical galactosaemia）n Plasma very long chain fa

26、tty acids*（Zellwegers syndrome）n Urine bile acids*(Screen for inborn errors of bile acid metabolism）n Urinary succinylacetone/organic acids(Tyrosinaemia）n Urine&Blood culture M,C and S（Sepsis）nHAV IgM,HBV IgM anticore,n Complement,DS-DNA,anti-Rho,anti-lambda(Congenital lupus)nWrist and spine x-ray(M

27、etabolic bone disease or congenital infection,Alagille)nOphthalmology(Congenital infections,Alagille,cataracts,storage disorders)nBone marrow aspiration*(Niemann Pick/Gauchers/HLH)nCholestasisn尿颜色，大便颜色nEHBA(USS,HBS,ERCP,Liver biopsy,十二指肠液检查等）n不能漏诊n不能误诊（胆汁粘稠症，AGS,A1ATD等）n注意合并其它疾病（CMV,HBV,etc)Neonatal

28、 hepatitis慢性肝病慢性肝病筛查n在无症状高危个体应进行筛查n由遗传性肝病家族史n由病毒性肝炎易感因素nALT是代谢性和药物肝病损伤的最经济指标nHBsAg、抗-HCV+ALTn抗-HCV阳性，ALT正常，应测HCV-RNA(重复)慢性肝病或肝肿大慢性肝病或肝肿大nHepatitis B&CnCMV,EBV serologynIgs,C3,C4,autoantibodiesnERCPnAFP,VMA,HVAnCK,Urate,lactate,puruvae,blood gasnAmmonia,amino acids(on ice)nCeruloplasmin,Cu/Zn,Penicil

29、lamine challengenEye for KF rings,embryotoxonnLiver biopsy（NASH,不同急性肝损伤不同急性肝损伤LFT指标指标Disease Viral Hepatitis Toxic injury Ischemic injury Peak ALT(x URL)10-40 40 40 AST/ALT Ratio 1 1 Peak Bilirubin(mg/dL)15 early 5 early 5 PT Prolongation(s)5(transient)5(transient)No acute liver injure ALT6mths acut

30、e)nInfection(hepatitis A B C D E EBV)nWilsons disease n激发试验激发试验n24h尿铜尿铜n青霉胺青霉胺n24h尿铜尿铜Autoimmune hepatitisn重要性重要性n所占比例增加所占比例增加n使用免疫抑制治疗多可获得缓解使用免疫抑制治疗多可获得缓解n诊断延误和不适当治疗常发展为肝硬化和肝功能不全诊断延误和不适当治疗常发展为肝硬化和肝功能不全n影响病儿的生活质量，并且可影响病儿生命影响病儿的生活质量，并且可影响病儿生命n特点特点n常常起病隐匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝常常起病隐匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭儿就诊

31、功能衰竭儿就诊n显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、C4降低降低n诊断：n40%的1型和80%的2型病例在儿童期诊断，高峰是青春前期的女孩，最小在6月龄诊断n组织学表现：无特征性，常表现为界面性肝炎伴淋巴浆细胞浸润，肝硬化是决定预后的重要指标n合并胆道受累征象时要行胆道造影n分类：n自身抗体分为两型n1型 抗平滑肌抗体或抗核抗体阳性n2型 抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质1型抗体阳性Autoimmune hepatitis肝硬化肝硬化nHA、LN、PIIIP,IV型胶原n水平仅反映抽血时纤维形成的活跃程度n和病理纤维化程度仅有微弱的相关目前仅用于科研目

32、的n提示向肝硬化进展的LFTnAST/ALT1 特异性75-100%，敏感性32-38%n血小板计数、凝血酶原时间n白蛋白：不敏感，但可判断严重程度Case Presentation男，14岁。体检发现ALT升高。无肝炎暴露史，无黄疸病史。未接种过乙肝疫苗。父母体检，无肝病史。实验室检查如下：AST 75/ALT 70 IU/mL(ULN 50)ALP:110 IU/mL(ULN 118)Bilirubin:0.9 mg/dL/Albumin:40 g/LWBC:3.5 x 109/L Hb 145 g/LPlatelet:100 x 1012/L INR:1.0nHBsAg+/抗HBc Ig

33、M-/抗HCV-/抗HAV-IgM-nB超:肝回声增强，无胆结石、包块、腹水、脾大1.下列那项实验用于筛查HBV?nHepatitis B surface antigen(HBsAg)nHepatitis B core antibody(anti-HBc)nHepatitis B e antigen(HBeAg)nHepatitis B surface antibody(anti-HBs)2.那项确定是否活动那项确定是否活动HBV感染？感染？nHBsAgnHBeAgnSerum alanine aminotransferase(ALT)nHBV DNA3.根据病史、现有实验室资料、肝脏超声根据

34、病史、现有实验室资料、肝脏超声检查结果，下列那项描述最正确？检查结果，下列那项描述最正确？n急性乙肝n病人无症状，应继续随访n可能是非活动性HBV感染n极可能是活动性HBV感染最初评估最初评估:慢性乙肝，极可能活动性感染（ALT&B超）.接下来该做什么检查决定疾病特征和是否需治疗。4.下列那项检查不需要下列那项检查不需要?nHCV RNAnHBeAg/HBeAbnAFPnHBV DNAn检查结果nHBeAg:positivenAnti-HBe:negativenHBV DNA:12 million copies/mlnAFP:10 mcg/mL5.下一步最合适的处理?n因病人无症状，继续观察

35、nMRI 除外HCC n肝活检n肝移植评价n肝活检显示肝硬化伴活动性肝炎,G2S46.首选的治疗目标是什么？n抑制 HBV DNA n血清转换 n保肝 n抗纤维化治疗目标HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性抑制抑制HBV DNA血清血清 ALT复常复常减轻炎症减轻炎症减缓肝硬化进展减缓肝硬化进展降低降低 HCC风险风险E抗原抗原/抗体转换抗体转换PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg(+)Normal ALT41%60%48%68%HBV DNA(-)14%36%21%67%Seroconversion:at 1 year at 3 year

36、s 32%N/A 18%N/A 12%44%21%N/AGenotype preferenceA-50%NoneNoneNoneHBeAg(-)Normal ALT59%71%72%78%HBV DNA(-)19%72%51%90%Resistance:at 2 years at 5 years 0%0%38%69%2%18%0%N/A7.哪项药物有可能加重肝硬化失代偿nPeginterferon nLamivudinenAdefovirnEntecavir治疗和随访治疗和随访n阿德福韦 10 mg/日n肝硬化nHBeAg阳性，3年转换率30%n拉米夫定耐药率高，耐药后ADV和ETV效果下降n

37、ETV也可作为首选治疗n血ALT和HBV DNA 每3月监测一次10.Which of the following is a potential contraindication to adefovir therapy in a patient with chronic hepatitis B?nHBeAg-positive diseasenRenal insufficiencynHypertensionnHyperthyroidism继续 adefovir 10 mg/天，3月后随访血 ALT和 HBV DNA 8.adefovir 治疗6个月后，血ALT 正常但 HBV DNA 100,0

38、00 copies/mL.下一步怎样办？再次监测HBeAg 和 anti-HBe继续目前治疗Adefovir加量至 20 mg/天换用其他药物9.继续目前治疗至1年。随访血ALT正常，血HBV DNA下降到10,000cps/ml，下一步最适宜的是哪项？耐药检测继续目前治疗增加剂量至20mg/天增加另一种抗病毒药加速病毒下降n10.继续原治疗，病人 ALT持续正常，在疗程至21月时HBV-DNA转阴。HBeAg仍阳性。n现在是治疗24 月，下列那项不推荐随访?n测定 AFP、肝超声n测定HBsAg和anti-HBsn肝超声n测定 HBeAg 和anti-HBen11.病人 HBV DNA已转阴

39、，adefovir应继续治疗多长时间?n终身治疗预防复发nHBeAg血清学转换后再治疗6个月nHBsAg血清学转换后再治疗6个月n肝组织 HBV DNA阴性n12.现HBV DNA已转阴，发生血清学转换的可能性如何?nHBeAg血清转换的几率随血清HBV DNA 阴性时间的延长而增加。n病人血清HBV DNA在治疗近2年时才转阴，因此不大可能发生血清学转换n因治疗时病人已经肝硬化，发生血清学转换的可能性很小n因是亚洲病人，发生血清学转换的可能性很小n病史（续）：病史（续）：病人血清HBV DNA已转阴，随访改为每6月一次。每次随访ALT、HBV DNA、HBeAg和anti-Hbe。在治疗36

40、个月时，注意到血清 ALT升高到100 IU/mL，血清HBV DNA 仍为阴性。13.HBV DNA阴性而ALT升高的最可能解释?n出现了ADV耐药株n很可能要发生血清学转换，即HBeAg消失anti-Hbe产生n长期治疗后发生了自身免疫性肝炎n病人得了急性甲肝n14.现adefovir已治疗3.5年，血清HBV DNA转阴2年。除血清学转换时有小的反跳外，ALT复常3年余，anti-HBe 阳性 6 个月。下列拿项不正确?n有可能将来HBsAg转阴，产生anti-HBsn仍需要检测AFP，超声筛查 HCCnAdefovir停药n应进行肝穿，检测肝组织HBV DNAn病人现已病人现已19岁，

41、发现乙肝合并肝硬化并岁，发现乙肝合并肝硬化并已治疗已治疗5年，年，ALT正常正常4年余，年余，HBV DNA转阴3.5年，停 adefovir治疗1.5年。anti-Hee仍阳性，AFP 始终小于10 ng/mL。完全适应大学生活，未遇到其他健康问题。复查发现 HBsAg转阴，产生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情况。肝穿显示无肝纤维化，肝无肝纤维化，肝脏仅有极轻微的炎症脏仅有极轻微的炎症。乙肝结语n活动性乙肝复制的病人可进展到肝硬化，并易发生HCCn慢性乙肝的治疗目标是抑制HBV DNA、ALT复常、降低肝纤维化进展为肝硬化和HCC风险n在HBeAg阳性慢性乙肝，通过血清学

42、转换可达到上述目标。血清学转换后，效果多是长期的，并随着时间推移，也可发生HBs血清转换n在HBeAg阴性的慢性乙肝，停用抗病毒治疗的终点尚不明确。可能需要终身抗病毒治疗对象和方法n自2004年10月至2006年5月，以婴儿期高结合胆红素血症就诊n至1岁后仍有胆汁淤积表现，并有特殊面容或其它系统受累的患儿n进行心脏、脊柱、肾脏、眼及肝组织活检病理检查诊断标准n存在肝脏小叶间胆管缺乏，符合心脏杂音、眼部异常、蝶状椎骨、肾脏异常和特征性面容5项主要标准中3项或以上n未进行肝脏病理检查，符合5项主要标准中4项或以上者主要诊断标准符合情况 病例病例叶间叶间胆管胆管减少/减少/缺乏缺乏胆汁胆汁淤积淤积心

43、脏心脏杂音杂音蝶状蝶状锥骨锥骨特殊特殊面容面容后胚后胚胎环胎环肾脏肾脏1s1s+NDND+2j2j+-3z3z+NDND-4q4q+NDND-5h5hNDND+NDND+一般情况n确诊年龄从1岁7个月3岁n均为汉族n男2 例，女3例n出生体重2750 3500gn除例1和例2在孕3月龄时有上呼吸道感染史外，余孕期无殊n父母肝功能检查均正常肝脏表现n4例曾误诊为胆道闭锁n例1白陶土样大便+腹腔镜胆道造影n例2-4白陶土样大便+1-5月龄核素肝胆显像n例5在2月龄黄疸，大便淡黄色，肝胆显像示通畅nB超n均有肝肿大或肝脾肿大，肝脏肋下2至5cm n例1-3有胆囊内壁毛糙，例1有胆囊结石n例2肝左右两

44、叶交界处发现占位，经CT和MRI局部肝组织纤维化 n治疗n除例2于87日龄行剖腹探查，胆道冲洗n药物利胆治疗肝脏表现-随访n黄疸有减褪趋势，但均出现不同程度的搔痒n例4和例5分别于9月和11月龄肉眼黄疸消失，在2岁3月和1岁7月时血总胆红素水平降至基本正常n血总胆汁酸水平始终升高n例1于1岁6月、例3于1岁11月、例4于7月龄核素肝胆显像示排泄延迟 病例病例随访年随访年TB/DBTB/DBALT/ASTALT/ASTAKP/GGTAKP/GGTTBATBATch/TGTch/TG1s1s1岁7 月1岁7 月101/83101/8399/15499/154650/1127650/11273463

45、465.31/2.345.31/2.342j2j3岁1 0月3岁1 0月36/3036/3085/6485/64335/248335/2481121129.38/1.89.38/1.83z3z2岁2岁99/7499/7427/6827/68500/634500/63454.554.5 8.75/3.238.75/3.234q4q3岁9 月3岁9 月21/1721/1756/2356/23110/206110/2062372378.51/2.068.51/2.065h5h1岁7 月1岁7 月15/1160/5160/5177/14577/14537.237.2 7.23/1.247.23/1.2

46、4心脏表现n心前区均可闻及II-III/6收缩期杂音n5例均无心脏异常的临床症状，如青紫、反复肺炎等n胸片例1示心外形轻度增大，例3提示充血类先天性心脏病，余胸片未提示心脏异常n心脏超声波检查例1示房间隔缺损8mm，例2示卵圆孔未闭，例3-5未进行心超检查n均未进行心导管检查骨骼表现n脊柱和四肢无外观可见畸形和功能障碍nX-ray均有脊椎异常，主要表现为蝶状椎骨，受累较轻的椎骨表现为锥体中央透亮。椎骨异常见于胸椎n例4 T4和T6-10n例4伴陈旧性锁骨骨折面部表现n前额突出n眼球深陷伴眼距中度增宽n尖下颌n鞍形鼻合并前端肥大、n侧面观则显扁平，但耳部突出n随年龄增长更明显，面容可怖 眼科及其

47、他表现n例2检查存在后胚胎环，其余病例因不能配合，未进行眼科检查n皮肤均可见多少不一的抓痕n生长发育迟缓，主要表现为体重和身高低于同龄儿童，大动作发育迟缓n例1伴小阴茎、睾丸未降n例1和例5 B超示双肾明显小于同年龄儿童正常值下限，伴肾损害，例1血BuN和Cr多次升高 肝脏病理研究n例1-4分别于1岁7月、3岁、1岁11月、7月龄进行肝穿刺病理检查，表现为小叶结构保留或基本保留，肝细胞无明显变性坏死，门管区内轻至中度炎症n例1-3小叶间胆管完全消失，例1伴汇管区明显减少；n例4小叶间胆管和汇管区的比例分别为2/7n例2肝穿刺标本和87日龄时剖腹探查时肝活检标本比较，小叶间胆管缺乏，炎症程度减轻；楔形肝活检标本可见肝细胞内、毛细胆管内淤胆，肝穿刺标本未见淤胆