肛痈肛瘘脱肛讲解课件.ppt
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- 肛瘘 脱肛 讲解 课件
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1、肛痈1 1、掌握肛痈的基本概念,了解肛痈的病、掌握肛痈的基本概念,了解肛痈的病 因病机。因病机。2 2、掌握肛痈的临床表现。、掌握肛痈的临床表现。3 3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。目的与要求1、定义、定义v 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。成的脓肿。v 西医病名为:西医病名为:肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围脓肿。一 概述2、祖国医学、祖国医学v 灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇认为发病原因为:认为发病原因为:“营气不从,逆于肉里,乃生痈肿。营气不从,逆于肉里,乃生痈肿
2、。”v 疮疡经验全书疮疡经验全书:“脏毒者,生于脏毒者,生于 大肠尽处肛门是也。大肠尽处肛门是也。”v 宋:脏毒;明清:肛痈。宋:脏毒;明清:肛痈。一 概述 3 3、祖国医学分类、祖国医学分类 根据发病位置和性质不同可分为:根据发病位置和性质不同可分为:穿穿档发,坐马痈,跨马痈,上马痈,下马痈档发,坐马痈,跨马痈,上马痈,下马痈及悬痈等。及悬痈等。4 4、现代医学分类、现代医学分类 肛门旁皮下脓肿,坐骨直肠窝脓肿,肛门旁皮下脓肿,坐骨直肠窝脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿。骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿。一 概述 1 1、祖国医学:、祖国医学:外感风、寒、湿、燥、火邪气。外感风、寒、湿
3、、燥、火邪气。灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇:“寒邪客于经寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿,寒气化为热,热胜则肉,不得复反,故痈肿,寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓。腐,肉腐则为脓。”河间之书河间之书“风热不散,风热不散,谷气流谷气流溢,传于下部,故令肛门肿满,结如梅李核,溢,传于下部,故令肛门肿满,结如梅李核,甚者及变而为瘘也。甚者及变而为瘘也。二 病因病机文文献献记记载载 饮食辛辣,醇酒厚味。饮食辛辣,醇酒厚味。外证医案汇编外证医案汇编 肛痈篇肛痈篇“肛痈者肛痈者。即脏毒之类也,始则为肛痈,溃后为痔漏。即脏毒之类也,始则为
4、肛痈,溃后为痔漏。病名虽异,总不外乎醉饱入房,膏粱厚味,炙病名虽异,总不外乎醉饱入房,膏粱厚味,炙博热毒,湿热瘀毒下注,致生肛痈。博热毒,湿热瘀毒下注,致生肛痈。”外科正宗外科正宗“夫脏毒者,醇酒厚味夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,勤劳辛苦,毒流注,肛门结成肿块。毒流注,肛门结成肿块。”文文献献记记载载 二 病因病机综上所述:综上所述:痈痈过食肥甘辛辣醇酒过食肥甘辛辣醇酒湿热内生,湿热内生,下注大肠下注大肠 肛门破损染毒肛门破损染毒 经络阻塞,经络阻塞,气血凝滞气血凝滞肺脾两虚肺脾两虚湿热乘虚下注湿热乘虚下注 二 病因病机 现代医学认为与现代医学认为与肛窦感染肛窦感染有关,分有关,分为为3 3期
5、:期:2 2、现代医学:、现代医学:细菌进入肛窦,形成细菌进入肛窦,形成肛窦炎肛窦炎。感染沿肛腺扩散,扩延至肛门直肠周围间感染沿肛腺扩散,扩延至肛门直肠周围间 隙,形成隙,形成肛周炎肛周炎,脓肿前驱期。,脓肿前驱期。炎症继续发展,沿括约肌各部的肌间膈蔓炎症继续发展,沿括约肌各部的肌间膈蔓 延,形成不同位置的延,形成不同位置的脓肿脓肿。二 病因病机其他引起肛门直肠脓肿的原因:其他引起肛门直肠脓肿的原因:v1、感染、感染毛囊炎、粉瘤等毛囊炎、粉瘤等v2、全身疾病、全身疾病结核病、糖尿病、白血结核病、糖尿病、白血 病病 v3、外伤、外伤肛裂、痔疮出血肛裂、痔疮出血v4、肿瘤:直肠癌溃破等、肿瘤:直肠
6、癌溃破等 二 病因病机v常见细菌:常见细菌:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌链球菌v以肛提肌为界,脓肿分为:以肛提肌为界,脓肿分为:1、肛提肌以上脓肿、肛提肌以上脓肿高位脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿、肛提肌以下脓肿低位脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿 二 病因病机 三 诊断1 1、特点、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿:位于提肛肌以上的高位脓肿:位置深,全身症状重,局部症状位置深,全身症状重,局部症状 轻。轻。位于提肛肌以下的低位脓肿位于提肛肌以下的低位脓
7、肿:位置浅,局部红肿热痛明显,全位置浅,局部红肿热痛明显,全 身症状较轻。身症状较轻。肛提肌肛提肌2、不同位置脓肿的临床特点:、不同位置脓肿的临床特点:肛门周围皮下脓肿:肛门周围皮下脓肿:v占占4384;v位于肛门周围皮下;位于肛门周围皮下;v自觉肛门持续性剧痛,排便时尤甚;自觉肛门持续性剧痛,排便时尤甚;v检查:初期检查:初期肛门旁有明显红肿、硬结、压肛门旁有明显红肿、硬结、压痛,脓成有波动感,不及时切开可自行溃破;痛,脓成有波动感,不及时切开可自行溃破;v常伴有全身不适。常伴有全身不适。三 诊断 坐骨直肠窝坐骨直肠窝脓肿:脓肿:占占16163030 位置:位置:肛门与坐肛门与坐骨结节之间,
8、比皮下骨结节之间,比皮下脓肿深而广泛。脓肿深而广泛。三 诊断 三 诊断坐骨直肠窝脓肿:坐骨直肠窝脓肿:v症状:症状:v初起仅有肛门部局部不适感,肛管内有胀初起仅有肛门部局部不适感,肛管内有胀痛感,排便时尤甚,常伴有放射性膀胱颈痛感,排便时尤甚,常伴有放射性膀胱颈痉挛,导致排尿困难;痉挛,导致排尿困难;v后逐渐加剧,痛以跳痛或灼痛,活动不便,后逐渐加剧,痛以跳痛或灼痛,活动不便,咳嗽、排便、行走时加剧。咳嗽、排便、行走时加剧。v指诊:指诊:有明显压痛和波动感。有明显压痛和波动感。骨盆直肠间隙脓骨盆直肠间隙脓肿:肿:位置:位置:肛提肌以上肛提肌以上,腹膜以下,位深,腹膜以下,位深,少见。少见。症状
9、:症状:全身症状明全身症状明显,有发热表现。显,有发热表现。指诊:指诊:直肠,质硬直肠,质硬,有压痛及波动感。,有压痛及波动感。三 诊断 直肠后间隙脓肿:直肠后间隙脓肿:位置:位置:直肠后,尾骶。直肠后,尾骶。症状:症状:有发热表现,直肠内明显坠胀,有发热表现,直肠内明显坠胀,骶尾部可产生钝痛,可放射至下骶尾部可产生钝痛,可放射至下肢。肢。指诊:指诊:直肠后方肠壁有触痛和波动感。直肠后方肠壁有触痛和波动感。本病一经形成多不易消散,既溃之后,本病一经形成多不易消散,既溃之后,脓水淋漓,经久不愈,均能成漏。脓水淋漓,经久不愈,均能成漏。三 诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.化脓性汗腺炎化脓性汗腺炎多在肛
10、门与臀部皮下脓肿较浅而病变范围广,病变区皮肤变硬,急性炎症与慢性窦道并存脓液粘稠,呈白粉粥样,有臭味 鉴别诊断鉴别诊断2.2.平滑肌瘤平滑肌瘤肿物圆形或椭圆形,光滑,质硬,与肛窦无关联无全身感染症状确诊须做病理检查鉴别诊断鉴别诊断3.3.肛管直肠癌肛管直肠癌早期可有排便习惯改变及便血,大便变形直肠镜检见肿块颜色暗红,表面不光整指检肿块坚硬,不平,活动差病理切片检查可确诊鉴别诊断鉴别诊断肛门周围毛囊炎和疖肿等急性皮肤感染肛门周围毛囊炎和疖肿等急性皮肤感染范围局限,较大的皮下脓肿也容易混同于肛门周围脓肿4.4.肛门周围皮肤感染肛门周围皮肤感染皮下脓肿皮下脓肿局部疼痛虽然很明显,但与肛门直肠无关,没
11、有直肠或肛管坠胀感,排便影响不大鉴别诊断鉴别诊断男性肛门前部脓肿向前扩展至尿道球部时可以和尿道周围脓肿混淆。尿道炎、尿道狭窄的病史和曾经使用过尿道探子或膀胱镜检查的历史可以帮助鉴别破溃或切开引流的肛门部肿胀漏出尿液时,尿道周围脓肿破向尿道的诊断可以确立女性患者巴氏腺感染化脓常被误诊为肛门前部低位肌间脓肿;前者无肛周疼痛,脓肿位置特殊,脓液气味奇臭。5.5.泌尿生殖器官炎症泌尿生殖器官炎症鉴别诊断鉴别诊断少数骶骼关节结核、耻骨坐骨支结核流注性脓肿出现在肛周,发生混合感染就容易和肛门周围脓肿混淆鉴别点鉴别点:该脓肿初显症状时无明显炎症6.6.流注性结核性脓肿流注性结核性脓肿鉴别诊断鉴别诊断有时与直
12、肠后部脓肿相似鉴别点鉴别点:指诊直肠后肿块光滑,囊性感,无压痛多为先天性,应追问病史X线可见骶前肿物将直肠前推,可有散在钙化影病理检查可确诊7.7.骶骨前畸胎瘤溃后感染骶骨前畸胎瘤溃后感染鉴别诊断鉴别诊断局部红肿,多自溃常伴有不典型的肛门皲裂和瘘道无明显疼痛结合病史、全身症状和纤维结肠镜、病理检查,不难鉴别。8.8.克隆病并发肛周脓肿克隆病并发肛周脓肿鉴别诊断鉴别诊断女性肛周表浅性隆起、漫肿肿痛多与月经周期一致常继发感染化脓病理检查可确诊 追问病史,结合症状,常可鉴别9.9.肛周子宫内膜异位症肛周子宫内膜异位症诊断诊断2、实验室检查:、实验室检查:(1)血常规:白细胞和中性粒)血常规:白细胞和
13、中性粒细胞可不同程度升高。细胞可不同程度升高。(2)B超:了解脓肿的大小、超:了解脓肿的大小、位置和肛周肌肉的关系。位置和肛周肌肉的关系。火毒蕴结:火毒蕴结:症状:症状:肛周突然肿痛,持续加剧,伴肛周突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒,有恶寒,发热,便秘,溲赤,触痛明显发热,便秘,溲赤,触痛明显,质硬,质硬,表面灼热。表面灼热。舌脉:舌脉:红,苔薄黄,脉数。红,苔薄黄,脉数。治则:治则:清热解毒。清热解毒。方药:方药:仙方活命汤,黄连解毒汤。仙方活命汤,黄连解毒汤。四 辨证施治1 1、内治、内治 热毒炽盛:热毒炽盛:症状:症状:肿痛剧烈,持续数日,痛如鸡肿痛剧烈,持续数日,痛如鸡啄,难以啄,难以 入
14、寐,恶寒,发烧,口干便秘入寐,恶寒,发烧,口干便秘,小便困,小便困 难,按之有波动感,穿刺有脓难,按之有波动感,穿刺有脓。舌脉:舌脉:舌红,苔黄,脉弦滑。舌红,苔黄,脉弦滑。治则:治则:清热解毒透脓。清热解毒透脓。方药:方药:黄连解毒汤合黄连解毒汤合透脓散加减。透脓散加减。四 辨证施治1 1、内治、内治 阴虚毒恋:阴虚毒恋:症状:症状:肛门肿痛,皮色暗红,成脓时间肛门肿痛,皮色暗红,成脓时间长,溃长,溃 后脓出稀薄,潮热盗汗,心烦口后脓出稀薄,潮热盗汗,心烦口干。干。舌脉:舌脉:舌红,苔少,脉细数。舌红,苔少,脉细数。治则:治则:养阴清热解毒。养阴清热解毒。方药:方药:青蒿鳖甲汤加减。青蒿鳖甲
15、汤加减。1 1、内治、内治 四 辨证施治2、外治:、外治:v初起:初起:实证:金黄膏,黄连膏外敷。实证:金黄膏,黄连膏外敷。虚症:冲和膏或阳和解凝膏外敷。虚症:冲和膏或阳和解凝膏外敷。v成脓:成脓:宜早期切开引流。宜早期切开引流。v溃后:溃后:红油膏纱条引流,成瘘者按肛红油膏纱条引流,成瘘者按肛 漏处理。漏处理。四 辨证施治v手术治疗手术治疗首选首选 脓肿一次切开法脓肿一次切开法浅部脓肿浅部脓肿 一次切开挂线法一次切开挂线法深部高位脓肿。深部高位脓肿。手术后处理手术后处理 分次手术分次手术体质虚弱或不愿住院治疗者体质虚弱或不愿住院治疗者2、其它疗法、其它疗法 切开引流法切开引流法适应证:适应证
16、:肛周脓肿,其体质肛周脓肿,其体质虚弱或条件不具备一次手术虚弱或条件不具备一次手术者。者。2 2、其它治疗、其它治疗(手术治疗)(手术治疗)操作操作方法方法 四 辨证施治 一次切开根治术一次切开根治术适应证:适应证:操作操作方法方法 四 辨证施治 适应证适应证浅部脓肿。浅部脓肿。操作方法操作方法取截石位,在腰俞麻醉或局部浸取截石位,在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下,局部常规消毒,于脓肿处切口,润麻醉下,局部常规消毒,于脓肿处切口,切口呈放射状,长度应与脓肿等长,使引流切口呈放射状,长度应与脓肿等长,使引流通畅,同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口,通畅,同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口,将切口与内口之间
17、的组织切开,并搔刮清除,将切口与内口之间的组织切开,并搔刮清除,以避免形成肛漏。以避免形成肛漏。一次切开挂线法一次切开挂线法适应证:适应证:高位(肛提高位(肛提肌以上)脓肿。肌以上)脓肿。作用机理:作用机理:见右图。见右图。操作操作方法方法 四 辨证施治 适应证适应证高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。操作方法操作方法取截石位,在腰俞麻醉下,局部常规消毒,于取截石位,在腰俞麻醉下,局部常规消毒,于脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,确定部位,作放射状或
18、弧脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,确定部位,作放射状或弧形切口,充分排脓后,以示指分离脓腔间隔,然后用双氧形切口,充分排脓后,以示指分离脓腔间隔,然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔可切取脓腔壁送病理检查壁送病理检查)。然后用银质球头探针,自脓肿切口探入并。然后用银质球头探针,自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探壹内口,另一示指伸入肛内引导协助沿脓腔底部轻柔地探壹内口,另一示指伸入肛内引导协助寻找内口,探通内口后。将银质球头探针引出,以橡皮筋寻找内口,探通内口后。将银质球头探针引出,以橡皮筋结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端
19、收拢,结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端收拢,并使之有一定张力后结扎,创口内填塞红油膏纱条,外敷并使之有一定张力后结扎,创口内填塞红油膏纱条,外敷纱布,宽胶布固定。纱布,宽胶布固定。适应证适应证高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。操作方法操作方法取截石位,在腰俞麻醉下,局部常规消毒,于取截石位,在腰俞麻醉下,局部常规消毒,于脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,确定部位,作放射状或弧脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,确定部位,作放射状或弧形切口,充分
20、排脓后,以示指分离脓腔间隔,然后用双氧形切口,充分排脓后,以示指分离脓腔间隔,然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔可切取脓腔壁送病理检查壁送病理检查)。然后用银质球头探针,自脓肿切口探入并。然后用银质球头探针,自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探壹内口,另一示指伸入肛内引导协助沿脓腔底部轻柔地探壹内口,另一示指伸入肛内引导协助寻找内口,探通内口后。将银质球头探针引出,以橡皮筋寻找内口,探通内口后。将银质球头探针引出,以橡皮筋结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端收拢,结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端收拢,并使之有
21、一定张力后结扎,创口内填塞红油膏纱条,外敷并使之有一定张力后结扎,创口内填塞红油膏纱条,外敷纱布,宽胶布固定。纱布,宽胶布固定。v酌情使用抗生素及缓泻剂酌情使用抗生素及缓泻剂v便后坐浴、换药便后坐浴、换药v挂线一般挂线一般10天左右脱落,天左右脱落,若不脱落,则紧线或剪除若不脱落,则紧线或剪除v注意术后高热、寒战。注意术后高热、寒战。一次切术后处理一次切术后处理适应证:适应证:后蹄铁型脓后蹄铁型脓肿。肿。两侧切开后位两侧切开后位 挂线法挂线法操作操作方法方法 四 辨证施治 适应证适应证体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。肿。操作方法操作方法切口应在压痛或波动明显部位
22、,切口应在压痛或波动明显部位,尽可能靠近肛门,切口呈弧状或放射状,须尽可能靠近肛门,切口呈弧状或放射状,须有足够长度,用红油膏纱布条引流,以保持有足够长度,用红油膏纱布条引流,以保持引流通畅。待形成肛漏后,再按肛漏处理。引流通畅。待形成肛漏后,再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者,如发现内病变炎症局限和全身情况良好者,如发现内口,可采用切开挂线法,以免二次手术。口,可采用切开挂线法,以免二次手术。分次手术注意分次手术注意 切口应在压痛或波动明显部位,尽可能靠近切口应在压痛或波动明显部位,尽可能靠近肛门,切口呈弧状或放射状,须有足够长度,肛门,切口呈弧状或放射状,须有足够长度,用红油膏纱布
23、条引流,以保持引流通畅。待用红油膏纱布条引流,以保持引流通畅。待形成肛瘘后,再按肛瘘处理。病变炎症局限形成肛瘘后,再按肛瘘处理。病变炎症局限和全身情况良好者,如发现有内口,可采用和全身情况良好者,如发现有内口,可采用切开挂线法,以免二次手术,但必须配合足切开挂线法,以免二次手术,但必须配合足量的抗生素,控制术后感染。量的抗生素,控制术后感染。术后处理:术后处理:v术后使用抗生素及缓泻剂;术后使用抗生素及缓泻剂;v便后用便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药;高锰酸钾溶液洗浴、换药;v10日左右挂线可自行脱落或剪断,换药至愈日左右挂线可自行脱落或剪断,换药至愈合合 四 辨证施治手术注意事项手术
24、注意事项1.1.定位要准确定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺,侯抽一般在脓肿切开引流前应先穿刺,侯抽出脓液后,再行切开引流。出脓液后,再行切开引流。2.2.切口切口 浅部脓肿可行放射状切口,深部脓肿应行弧形浅部脓肿可行放射状切口,深部脓肿应行弧形切口,避免损伤括约肌。切口,避免损伤括约肌。3.3.引流要彻底引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开脓腔内的纤维间隔以利引流。脓腔内的纤维间隔以利引流。4.4.预防肛瘘形成预防肛瘘形成 术中应切开原发性肛隐窝炎即肛瘘内术中应切开原发性肛隐窝炎即肛瘘内口,可防止肛漏形成。口,可防止肛漏形成。v术后当日适当休
25、息,减少出血,术后当日适当休息,减少出血,24小小 时后可下地活动,便于引流。时后可下地活动,便于引流。v硬膜外麻醉的患者,术后硬膜外麻醉的患者,术后6小时禁饮水。小时禁饮水。v避免辛辣刺激性食物,保持大便通畅。避免辛辣刺激性食物,保持大便通畅。v养成良好的排便习惯。养成良好的排便习惯。v注意肛门清洁卫生。注意肛门清洁卫生。五 宜忌1 1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿?、以什么区分高位脓肿、低位脓肿?2 2、脓肿的部位不同各有什么临床症状?、脓肿的部位不同各有什么临床症状?3 3、脓肿分为初期,中期,溃后,其治疗、脓肿分为初期,中期,溃后,其治疗 原则及其方药是什么?原则及其方药是什么?六 复
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