肌腱解剖医疗培训课件.ppt

1、肌腱解剖医疗肌腱解剖医疗n手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。肌腱解剖医疗2n指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲；n指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。由于手内肌仍完整，掌指关节屈曲不受影响。肌腱解剖医疗3n伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂，关节虽仍能活动，但作抗阻力试验时无力、疼痛。肌腱解剖医疗4屈指肌腱的组成n屈指肌胞的组成肌腔是由密集的被包捆成束的平行胶原纤维所组成。每根纤维又由更细的胶原纤维组成，其间含少量成纤维细胞。肌健的胶原由I型胶原构成，这种

2、胶原又由甘氨酸(占33%)、脯氨酸(占15%)和经脯氨酸(占15%)以三重螺旋的方式绕制而成。胶原纤维直径为1020nm，无分支，长数厘米，电镜下表现为64nm胶原原纤维周期，呈典型的波浪状。在胶原束间，成纤维细胞排条状顺肌腔长轴排列，而胶原纤维也有秩序地平行排列，使肌胜能够承受高度单向张负荷。肌腱解剖医疗5肌腱解剖医疗6屈指肌腱的解剖肌腱解剖医疗7屈指肌腱的滑动结构n腱周组织 （水平）n滑膜鞘 （成角牵拉）n纤维鞘管或肌腱支持带（成角牵拉）肌腱解剖医疗8腱周组织n腱周组织是一种疏松网状组织，连接肌腱与其周围的骨膜或筋膜等比较固定的组织。其纤维较长而有弹性，便于肌腱能在周围较固定的组织上来回滑

3、动。肌腱解剖医疗9滑膜鞘n脏层n壁层肌腱解剖医疗10n脏层n包裹肌腱者为脏层，又称腱外膜。脏层又分出纤维进入肌腱，将肌腱分成束，形成间隔称腱内膜。肌腱解剖医疗11n壁层n被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。肌腱解剖医疗12n滑膜鞘的两层沿其纵轴相连，形成半透明薄膜，为腱系膜。内含有营养肌腱的血管和淋巴管。肌腱解剖医疗13指纤维鞘n是由指关节掌板和坚韧的纤维共同围成的骨-纤维性隧道，鞘管的纤维于不同部位增厚，形成具有生物力学特性的滑车系统。肌腱解剖医疗14滑车系统n近侧滑车：覆盖掌指关节、近节指骨的近3/5，长约3CMn中滑车：在近侧指间关节区另有一短的 厚区，包括环形和斜形的纤维。n远侧滑车：位于中节

4、指骨中央，由环形纤维组成，长6-7MM。肌腱解剖医疗15肌腱解剖医疗16指纤维鞘的滑车系统n4个环形滑车、3个交叉滑车n掌腱膜滑车（位于掌骨头）、5个环形滑车、3个交叉滑车n以上研究结果均包括上述近、中、远滑车。肌腱解剖医疗17肌腱解剖医疗18Lesker 6滑车理论nLesker研究证实环形滑车有6个，即PA、A1、A2、A3、A4、A5。nA2:位于近节指骨近端2/3水平，长度为1.52.2cm，其远侧半口径较近侧较小，手指最为坚韧、长度最长的滑车。nA4：位于中节指骨中份，长度约1.0cm。n当屈肌腱有多滑车损伤时，注意保留A2、A4滑车肌腱解剖医疗19滑车的作用1、提供改变肌腱滑动力方

5、向的支点：有利于肌腱沿不同方向滑动使手指屈曲。2、充当发挥肌腱滑动功效的杠杆 有利于保证肌腱在有限的空间一定的拉 力下发挥最大功效。肌腱解剖医疗20手指屈曲时滑车承受压力，但不发生变形以及与肌腱发生撞击n1.跨越指间关节前方的滑车（A1、A3）较窄，位于关节之间的滑车（A2、A4）较宽。n滑车呈节段性分布n较薄而狭窄的十字滑车均位于关节附近，有利于有限空间内的肌腱屈曲。肌腱解剖医疗21A2、A1、PA滑车n普遍认为上述三个滑车对屈肌腱的作用最大nManske、Lesker认为，单个A2、A1、PA滑车切除后对手指影响不大，此三个滑车一并损伤时才引起较为明显的功能丧失。nA2：1.0%、A1：1

6、.6%、PA：0.8%n三者同时损伤：12.6%肌腱解剖医疗22n杨锦波认为：n手指其他滑车完整时，A2滑车部分切开甚至完全切开对手指功能无显著影响。提出，在早期修复时可以考虑主动部分切开A2滑车，以防止坚韧的A2滑车卡压修复的肌腱。肌腱解剖医疗23腱纽n系指屈肌腱内的滑膜皱襞，可分为短纽和长纽肌腱解剖医疗24n在手指处的腱系膜形成键钮，短键钮于屈指深、浅肌腱的抵止部。长键钮于屈指深肌腱一个，浅肌腱有两个。肌腱解剖医疗25短纽n指浅屈肌腱短纽：n起自近侧之间关节掌板的膜部，向前抵止于短腱的腱交叉。n指深屈肌腱短纽：n起自中节指骨的远侧2/3，抵止于指深屈肌腱背面和远侧指间关节掌板。肌腱解剖医疗

7、26长纽n指浅屈肌腱长纽：n从近节指骨的一侧或双侧起始，向远侧走行，在浅、深交界处进入浅腱。n分为：桡侧型、尺侧型、桡尺侧型n指深屈肌腱长纽：n多直接或间接来自指浅屈肌腱短纽n分为：远侧型、中间型、近侧型、混合型、缺如型肌腱解剖医疗27肌腱解剖医疗28肌腱解剖医疗29肌腱解剖医疗30n纤维鞘管或肌腱支持带n纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着在指骨上，鞘管的厚薄不一，关节部的管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行交叉，呈“十字韧带”。n近、中节指骨的管壁较厚韧，呈横形纤维，称“环状支持带”肌腱解剖医疗31指浅屈肌腱n指浅屈肌带：自掌指关节平面起，向两侧延续到未分开的扁平腱干，至近节指骨近、中1/3交

8、界处，扁平腱开始劈成两半为止，此段称指浅屈肌带。n桡侧、尺侧分裂带：分裂后螺旋形包绕指深屈肌腱两侧并转至其深面，到近侧指间关节平面再行分叉止。肌腱解剖医疗32n交叉带与未交叉带：n两侧的分裂带于近侧指间关节平面各分为交叉带与未交叉带两个纤维束。n两侧的交叉带在近侧指间关节平面形成腱交叉，腱交叉的近、远侧点分别为近侧腱交叉点和远侧腱交叉点。n终腱：一侧的交叉带与对侧的未交叉带结合形成终腱。肌腱解剖医疗33肌腱解剖医疗34肌腱解剖医疗35手屈肌腱的外科分区肌腱解剖医疗36手屈肌腱的外科分区n深肌腱抵止区（区）从中节指骨近中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若为

9、抵止点1cm以内的断裂，可将腱端前移，即切除远断端，将近断端重新附丽在止点。肌腱解剖医疗37n腱鞘区（区）又称为“无人区”，从腱鞘开始至中节指骨中份指浅屈肌的附丽处。此段深浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后易发生粘连，处理效果较差。过去认为此区内肌腱损伤应留待二期采用肌腱移植修复，由于显微外科及肌腱吻合技术的进展，在“无人区”早期做肌腱吻合的成功率已很高。目前一般认为，如系指浅屈肌腱单独断裂可不吻合，以免粘连；深浅肌腱同时断裂，过去主张仅吻合深肌腱，同时切除浅腱及吻合口附近的腱鞘，但要保留滑车。现在的观点，应根据具体伤情决定修复方法，如为锐器切割伤，应争取同时修复浅深屈肌腱及腱鞘，如为较复杂的

10、损伤，同时腱鞘有缺损者，一般只修复深肌腱，切除浅肌腱，不修复腱鞘。肌腱解剖医疗38屈肌腱II区亚分区nIIa:从指浅屈肌腱止点终末处至止点最近缘。nIIb:从指浅屈肌腱止点最近缘到A2滑车远侧缘。nIIc：A2滑车覆盖的区域nIId:从A2滑车近侧缘到滑膜鞘返折处包括PA、A1滑车肌腱解剖医疗39IIc亚区双鞘系统nIIc亚区内浅腱分叉，深腱的滑动同时以浅腱分叉和轧滑车为止点的。相对于深腱，其周围犹如有两重腱鞘存在。肌腱解剖医疗40n手掌区（区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，肌腱断裂后可限制其向近端回缩。蚓状肌段可同时修复深浅肌腱，用蚓状肌覆盖深肌腱吻合处

11、，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，可一期吻合深肌腱并切开部分腱鞘。肌腱解剖医疗41n腕管区（区）腕管内有9条肌腱及正中神经，空间较小；正中神经位置浅，常与肌腱同时损伤。处理：切开腕横韧带，只缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱。吻合口不可在同一平面。必须同时吻合正中神经。肌腱解剖医疗42n前臂区（区）从肌腱起始部至腕管近侧端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱较多，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会较少。如条件合适，可在此区一期缝合屈肌腱，效果常较好。注意避免吻合口在同一平面，以减少粘连。必要时只缝合指深屈肌腱。肌腱解剖医疗43伸指肌腱的组成n腱帽n指伸肌腱行至近节指骨背面时变扁、变宽，伸肌腱的两侧缘与骨

12、间肌的腱纤维相连，形成一三角形的扩张，称为腱帽。n腱帽的近侧部为7-8mm宽的矢状束肌腱解剖医疗44肌腱解剖医疗45n腱帽和矢状束宛如一吊带环绕伸肌腱，居于掌指关节及近节指骨的中央位，以防止肌腱在手抓捏运动时向两旁脱位。如果一侧损伤，当掌指关节屈曲时，伸肌腱移至健侧，使伸指功能障碍。肌腱解剖医疗46n在近节指骨远端，指伸肌腱分成三束。n一个中央束n两个外侧束肌腱解剖医疗47中央束n最宽，接受两侧骨间肌内侧束的纤维，组成一宽阔的中央腱。此腱紧密连于近指间关节囊，并抵制于中节指骨底的背及背外侧。肌腱解剖医疗48两侧束n细小，接受骨间肌外侧束及蚓状肌的纤维，组成两个外侧腱，与近侧指间关节囊疏松结合，

13、经关节背外侧，向中节指骨远端集中，两外侧腱交替编织，组成一终腱。终腱与中节指骨疏松连接，与远侧指间关节囊紧密连接，随囊止于远侧指骨的背及背外侧。肌腱解剖医疗49支持韧带n中节指骨背侧有一疏松的纤维带，起自近节指骨侧面的骨沟和指纤维鞘，经近侧指间关节，终止于外侧腱，支持带的部分纤维几成横形，像腱帽一样，连接两个外侧腱，称此横纤维为“三角韧带”肌腱解剖医疗50伸肌装置n矢状束-骨间肌系统 （近侧）n蚓状肌系统 （中间）n支持带系统 （远侧）肌腱解剖医疗51肌腱解剖医疗52肌腱解剖医疗53肌腱解剖医疗54肌腱解剖医疗55指伸肌腱的外科分区肌腱解剖医疗56指伸肌腱的 外科分区nI区（远侧指间关节区）n

14、此区有终腱抵止于末节指骨底，皮肤薄而连接紧密。伤后可导致锤状指畸形。肌腱解剖医疗57nII区 （中节指骨区）n两外侧腱在此合成终腱。支持韧带经近侧指间关节两侧进入此区与外侧腱连接，纤维进而在外侧腱指间横行，组成三角韧带。此区损伤也可导致“锤状指”。肌腱解剖医疗58nIII区 （近侧指间关节区）n有一个中央腱抵止于中节指骨底，有两个侧腱，经关节背外侧向中节指背侧并靠拢。肌腱解剖医疗59纽孔畸形n中央束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复中央束，随着屈指活动，两侧束逐渐滑向掌侧，此时进行伸指活动，由于侧束的作用，反而使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 肌腱解剖医疗60nIV

15、区 （近节指骨区）n近侧的指伸肌腱宽阔，并与骨间肌浅纤维形成的腱帽相连。肌腱解剖医疗62nV区 （掌指关节区）nVI区 （掌骨区）nVII区 （腕区）nVIII区 （前臂区）肌腱解剖医疗63指伸肌腱的血供n前臂远端：尺动脉发出的骨间前动脉n平桡腕关节：桡动脉腕背支腕背血管网 n掌骨体至腕掌关节平面：掌背动脉分支n指背：指掌侧固有动脉、指背动脉分支 肌腱解剖医疗64肌腱的血液供应 n无滑膜肌腱的血液供应 n有滑膜肌腱的血液供应 肌腱解剖医疗65无滑膜肌腱的血液供应 n血供的来源有两条途径：n由肌肉束间血管经肌肉-肌腱连接处延伸至肌腱束间结缔组织内，形成纵行血管干；n来自腱周组织丰富血管网的横行细

16、支，经肌腱的束间沟进入肌腱的束间结缔组织内，与纵行的束间血管吻合，形成肌腱内血管网。这些动静脉血管网在肌腱内分布比较均匀。肌腱解剖医疗66有滑膜肌腱的血液供应 n肌肉-肌腱连接处的血管继续向远端延伸；n来自肌腱远端附丽骨和骨膜血管的分支；n通过腱系膜、长短腱纽中的血管分布于肌腱，主要分布于肌腱的背侧 n；滑液囊两端滑膜返折处进入腱外膜的血管。进入肌腱的血管互相吻合形成动静脉血管网，但其数量较无滑膜肌腱明显减少，管径亦较细，其分布不均匀，血管主要分布于背侧，掌侧很少有血管。肌腱解剖医疗67肌腱的愈合 n外源性愈合理论 n内源性愈合理论 肌腱解剖医疗68外源性愈合理论n肌腱的愈合与其血供关系密切。

17、过去较长时间内，人们认为肌腱本身没有血液循环，因此肌腱不能自己愈合，肌腱损伤修复是依靠周围的纤维母细胞及毛细血管的长入方能愈合，所以愈合后产生粘连，这是一种难以避免的病理过程。在这种理论的指导下，腱鞘内肌腱修复的同时，必须把损伤部位腱鞘切除，使缝接处或移植肌腱直接与周围软组织接触。肌腱解剖医疗69内源性愈合理论n近年来大量研究证明，肌腱本身具有完整的动静脉系统，肌腱本身具有自行愈合的能力，根据这个理论，主张修复肌腱时应注意保护肌腱的血供，在腱鞘区肌腱损伤，主张同时修复指浅深屈肌腱并修复腱鞘，认为腱鞘修复后滑液还可提供营养，腱鞘及滑液也是防止损伤肌腱粘连的屏障。肌腱解剖医疗70肌腱愈合的组织学变

18、化n第一周 纤维架形成期n第二周 结缔组织增生期n第三周 肌腱胶原纤维形成期n第四周 吸收期肌腱解剖医疗71第一周 纤维架形成期n断端1.0-1.5CM红肿，周围结缔组织和血管增生。断端间隙由胶样物质填充，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织，腱外膜、及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞4-5天开始生长。肌腱解剖医疗72第二周 结缔组织增生期n腱周肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织代替。自第8天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至第二周末肌腱断端间隙完全由肌腱纤维填充，但不坚实。肌腱解剖医疗73第三周 肌腱胶原纤维成型期n红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和胶原纤维填充，且连接比较坚固。同时，两断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。肌腱解剖医疗74第四周 吸收期n肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。肌腱解剖医疗75n谢谢！谢谢！肌腱解剖医疗76