肌肉松弛药临床应用课件.pptx

1、引言肌肉收缩的机制肌肉收缩的机制神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩囊泡接头前膜接头后膜乙酰胆碱线粒体神经肌肉接头兴奋神经肌肉接头神经轴索乙酰胆碱终板受体离子通道开放肌纤维收缩神经-肌接头（运动神经终板）肌肉收缩运动vAch+R终终板电电位肌肉收缩缩vAch与受体分离、水解和回收.v肌松药与 Ach 竟争 R 肌肉不收缩v肌松药向突触间隙外扩散灭活Ac肌松药拮抗药hAchR胆碱酯酶胆碱乙酰酶:去极化阻滞去极化肌松药 AchR先兴奋,肌肉收缩;后阻滞,肌肉松弛。五 角 形 胆 碱 能 受 体N-M B -突触后膜离子通道:非去极化阻

2、滞非去极化肌松药 AchR 直接阻滞传导,肌肉松弛。Goudsouzian NG.ANESTH ANALG,1986,65:1208.肌松药定义：作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2 胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。肌松药应用注意事项1.注意呼吸管理，辅助或控制呼吸2.用于气管内插管和术中，可避免深全麻对人体的不良影响3.无镇静、麻醉和镇痛作用,不能单独应用或病人清醒时应用肌松药的应用历程肌松1942 Grifth 始用箭毒药 1949 1968 1983 1983 1996 1996Phillips&Fusco始用琥珀胆碱泮库溴铵阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵

3、顺式阿曲库铵肌松药的作用机制与分类肌松药的作用机制干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药非去极化肌松药:去极化类肌松药 琥珀酰胆碱两类肌松药:非去极化类肌松药 氨基 甾 类 罗库溴铵 维库溴铵潘库溴铵 哌库溴铵 异 喹 啉类 箭毒 苄异喹啉类 阿曲库铵 顺式阿曲库铵美维松去极化肌松药类作用机制去极化肌松药类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。去极化肌松药类作用机制代表药：琥珀胆碱（司可林)使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤现象 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效 反复用药有脱敏感

4、现象（相阻滞）非去极化肌松药类作用机制非去极化肌松药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。非去极化肌松药类作用机制 可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗非去极化肌松药类作用机制：代表药：筒箭毒碱潘库溴胺维库溴胺阿曲库铵现临床不用理想的肌松药药效高,起效快时效短恢复迅速而完全,无蓄积作用有可靠的拮抗药无心血管副作用无组胺释放作用代谢产物无药理学活性第一节肌松药在麻醉期间的应用 用于气管插管 用于气管插管暴露声门明视下气管内插管 用于气管插管 选用起效快速药物琥珀胆碱

5、起效迅速，但禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神经元损害、恶性高热家族史病人非去极化肌松药常用量为 2-3 倍ED95 起效时间与肌松强度非去极化肌松药:起效时间 k 1肌松强度 预给量全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。肌松的维持 肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标手术种类不同或手术部位不同，肌松强度和维持时间不同。肌松维持不应单纯依赖肌松药注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛药对肌松药的增强作用。手术种类不同或手术部位不同，肌松强度和维持时间不同。肌松的维持肌松药的追加量一般为首量的1/3 1/5。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。肌松药的复合应用去极化和

6、非去极化肌松药应用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用1.减轻去极化肌松药的不良反应2.避免反复应用去极化肌松药后出现的相阻滞3.复合应用时注意两者的相互作用 肌松药的复合应用非去极化和非去极化肌松药应用1.前后复合应用主要受药物时效影响2.同时复合应用主要受化学结构影响第二节肌松药的不良反应琥珀胆碱组胺释放血钾升高支气管痉挛皮肤潮红肌纤维颤搐胃内压眼内压颅内压术后肌痛恶性高热死亡非去极化肌松药组胺释放血压下降心率减慢第三节影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效，此外术前及术中应用的许多药可以

7、通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强和减弱肌松药作用及其不良反应。影响肌松药作用的因素药代动力学药效动力学药物之间相互作用药代动力学凡影响肌松药在体内分布和清除者均可影响肌松药的作用。影响肌松药的药代动力学凡影响肌松药在体内分布和清除者均可影响肌松药的作用血浆蛋白细胞外液量肝肾功能不全影响肌松药的药代动力学作用时间超短效：2-3min,琥珀胆碱短效：5-7min，美维松中效：10-20min，阿曲库铵、维库溴铵长效：30-60min，泮库溴铵、三碘季胺酚肾脏清除率：90%三碘季胺酚，60-80%泮库溴铵，40-60%右旋筒箭毒碱，EnfDesN2OC.局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞

8、含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。n 抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。n 其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。临床常用的肌松药琥珀胆碱(司可林）药理特点1.起效快，肌松完全短暂；2.肌松前出现肌纤维震颤；3.对循环影响轻，不引起组胺释放；4.一过性血钾升高。琥珀胆碱(司可林）临床应用：辅助气管插管（12mg/kg)副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压及眼内压升高；术后肌痛筒箭毒（临床已不用）药理特点1.起效

9、慢，作用时间长2.有组胺释放作用临床应用:肌松维持，偶用于插管注意事项：哮喘和重症肌无力病人禁用泮库溴胺（临床已很少用）药理特点1.起效较慢，作用时间较长2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用3.代谢中间产物有强肌松作用泮库溴胺（临床已很少用）临床应用：辅助气管插管及维持注意事项：术后常规拮抗；高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍者慎用；重症肌无力者禁用。维库溴胺药理特点1.起效较快，作用时间较短2.无组胺释放和抗迷走作用3.代谢中间产物有肌松作用维库溴胺临床应用：用于气管插管和肌松维持注意事项：严重肝肾功能障碍者慎用罗库溴铵中效肌松剂，作用强度为维库溴铵1/7。起效快主要肝脏代谢无心血管及组

10、胺释放作用插管剂量0.6-1.2mg/kg，插管时间1-1.5min，持续时间40-150min。米库氯胺（美维松）短效非去极化肌松剂血浆胆碱酯酶水解有组胺释放作用无需抗胆碱酯酶药拮抗插管剂量0.15-0.25 mg/kg，插管时间1.5-2 min，持续时间16-20 min。阿曲库胺与顺式阿曲库铵药理特点1.起效较快，作用时间较短2.有组胺释放作用3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解阿曲库胺与顺式阿曲库铵临床应用：用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。应用剂松肌的注意事项禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和

11、颅内压升高。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用应用剂松肌的注意事项合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药某些肌松药有释放组胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺、阿曲库胺），哮喘和过敏体质者慎用非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2:1）肌松药作用的拮抗肌松恢复的临床征象充分通气和氧和持续握拳持续抬头3-5s睁眼、伸舌等肌松药作用的拮抗肌松药作用的自然消退是因肌松药在体内分布和消除致血浆中浓度不断降低，导致神经肌肉接头部的肌松药不断进入血循环，使神经肌肉接头处的浓度降低，因此在神经肌肉接头部的乙酰胆碱浓度逐渐占优势，乙酰胆碱占据乙酰胆碱受体数增加，此时

12、肌松药作用开始自然消退，当乙酰胆碱结合的受体超过一定阈值(25%30%受体数)，神经肌肉兴奋传递恢复正常，低于这一水平肌张力仍有不同程度的抑制。肌松药作用的逆转应用抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的作用。抗胆碱酯酶药暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明。抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、拮抗药时肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。抗胆碱脂酶药新斯的明（neostigmine)峰效应时间7-10 min用量为0.04-0.05 mg/kg与阿托品合用以消除不良

13、反应用于拮抗残余肌松作用神经肌肉传递功能监测肌松监测的临床应用目的和意义：1.个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；2.手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;2.抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。3.判断插管和术中追加肌松药的时机。4.有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应5.分析术后自主呼吸不能恢复的原因。6.应用于科研，评价新的肌松药。传统判断肌松作用消退的方法抬头、睁眼肢动呼吸情况拇内收肌收缩监测电极周围神经刺激器 尺神经刺激电极肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌松监测判断肌松作用消退的方法 不同电刺激模式的临床意义单刺激电流时间恢复指数：指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75%所需要的时间。不同电刺激模式的临床意义强直刺激：频率为50Hz,持续时间为5秒强直刺激非去极化肌松药肌强直收缩力衰减易化现象单刺激肌颤搐幅度增加 不同电刺激模式的临床意义四个成串刺激法(Train of four,TOF)电流时间拇内收肌收缩监测电极 TOF不衰减周围神经刺激器 尺神经刺激电极肌颤搐抑制肌颤搐抑制琥珀胆碱100mg拇内收肌收缩监测电极 TOF衰减周围神经刺激器 尺神经刺激电极肌颤搐抑制肌颤搐抑制泮库溴铵10 mg 神经肌肉传递功能监测的临床应用肝肾功能不良患者重症肌无力呼吸功能不全患者长时间反复应用肌松药患者完