耐药阳性菌感染治疗时机课件.ppt

1、耐药阳性菌感染治疗时机p MRS 甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌 VISA 万古霉素中敏金葡菌万古霉素中敏金葡菌 VRSA 万古霉素耐药金葡菌万古霉素耐药金葡菌p PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌p VRE 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌Mohnarin耐药监测*显示阳性菌总体趋势未呈现上升，但MRSA在金葡菌中所占比例始终高于50%。百分比（%）(年)50%1.王进 肖永红 李耘.论文交流 耐药检测.2007;136-144.2.肖永红 等.中华医院感染学杂志.;18(8):1051-1056.3.李耘 等.中国临床药理学杂志.;27(5):323-334.

2、阳性菌在全部致病菌中所占比例MRSA在金葡菌中所占比例4.吕媛 等.中华检验医学杂志.;35(1):67.5.肖永红 等.中华医院感染学杂志.;21(23):4896-4902.6.肖永红 等.中华医院感染学杂志.;22(22):4946-4952.*:Mohnarin耐药监测：是卫生部全国细菌耐药监测网，是我国覆盖面最广的耐药监测系统，自建立以来已经获得了大量珍贵的监测数据，这些数据已经在临床抗菌药物应用以及行政部门合理用药管理中发挥了积极作用。卓超.中国临床药理学杂志.;29(4):280-283.尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始的抗菌治疗 针对确诊的特定病原体进行特异性抗菌

3、治疗经验性治疗目标(靶向)治疗抗感染治疗原则抗感染治疗原则1.明确适应证明确适应证患者的发病情况、发病场所、原发患者的发病情况、发病场所、原发病灶等分析其最可能的病原菌，并病灶等分析其最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况最佳起始抗菌治疗时机依患者严重程度而定1h 6h 24hTextoris J et al.Eur J Anaesthesiol.;28:318324.不同严重程度的感染患者，其最佳治疗时机不同，主要分为3个层次：疾病时间诊断后1h内诊断后6-8h内诊断后24h内伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者

4、，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除临床应用抗菌药物治疗的目的是临床应用抗菌药物治疗的目的是清除致病菌，以获得最大疗效并使不良反应降至最低并使不良反应降至最低,此此外要减少耐药菌的产生外要减少耐药菌的产生 1为了取得理想的临床疗效，治疗呼吸道感染时有必要清除致病菌 21.钟诗龙,等.中国抗感染化疗杂志.2003;03 2.任少华,等.国外医药抗生素分册.2002(23)2:83-85 正确治疗时机正确治疗时机p恰当时候、给予恰当的抗菌药物恰当时候、给予恰当的抗菌药物及时诊断（病原诊断和耐药性诊断）及时诊断（病原诊

5、断和耐药性诊断）选择的药物必须是敏感的选择的药物必须是敏感的保证感染部位达到有效浓度保证感染部位达到有效浓度重症感染者要求重症感染者要求1小时内给予有效治疗小时内给予有效治疗耐药阳性菌感染早期诊断耐药阳性菌感染早期诊断：（病原诊断和耐药性诊断）（病原诊断和耐药性诊断）及时发现及时发现阳性菌阳性菌感染的迹象感染的迹象培养获得革兰阳性菌培养获得革兰阳性菌并证实为耐药菌并证实为耐药菌根据流行病学资料、根据流行病学资料、有限的实验室资料、有限的实验室资料、抗菌药物治疗反应等抗菌药物治疗反应等耐药菌感耐药菌感染病例染病例耐药菌耐药菌临床诊临床诊断病例断病例目标治疗目标治疗尽早开始尽早开始经验治疗经验治疗

6、非侵袭性：扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎非侵袭性：扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、非血行性肺炎、非血行性肺炎侵袭性（侵袭性（IPDs）：脑膜炎、败血症、血）：脑膜炎、败血症、血行性肺炎、心包炎、心内膜炎、脓胸、行性肺炎、心包炎、心内膜炎、脓胸、腹膜炎、化脓性骨关节炎等腹膜炎、化脓性骨关节炎等9脑膜炎脑膜炎3000例例/年年死亡率死亡率30败血症败血症50000例例/年年死亡率死亡率20肺炎肺炎500000例例/年年死亡率死亡率57CDC.The Pink Book.11th ed.Washington DC:Public Health Foundation,10CHINET成人和儿童医院中肺炎链球菌耐药性

7、成人和儿童医院中肺炎链球菌耐药性菌株菌株儿童分离株儿童分离株成人分离株成人分离株2010年年2011年年2010年年2011年年株数株数%株数株数%株数株数%株数株数%PSSP47470.358273.6 24992.231093.1 PISP10715.910713.5 93.3164.8 PRSP9313.810212.9 124.472.1 合计合计674100.0791100.0270100.0333100.0儿童儿童PSSP株比成人低，但株比成人低，但PISP和和PRSP株高于成人株高于成人PRSP头孢曲松敏感性头孢曲松敏感性抗菌药物抗菌药物例数例数(%)MIC(ug/ml)PSSP

8、PISPPRSPMIC50MIC90范围范围青霉素青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齐霉素阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)2562560.032-512阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8头孢克洛头孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512头孢丙烯头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64头孢曲松头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙左氧氟沙星星65

9、(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-4抗菌药物抗菌药物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸99.590.653.9头孢克洛头孢克洛91.36.22.9头孢丙烯头孢丙烯98.218.82.9头孢曲松头孢曲松10087.558.8阿奇霉素阿奇霉素11.97.30左氧氟沙左氧氟沙星星10096.9100莫西沙星莫西沙星10097.9100 PSSP PSSP(penicilli

10、n-susceptible(penicillin-susceptible S.pneumoniaeS.pneumoniae)v 首选青霉素，次选头孢菌素首选青霉素，次选头孢菌素 PISPPISP (penicillin-intermediate(penicillin-intermediate S.pneumoniaeS.pneumoniae)v 肺炎肺炎 大剂量青霉素大剂量青霉素 青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松，呼吸喹诺酮类青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松，呼吸喹诺酮类v 脑膜炎脑膜炎 头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素 PRSPPRSP (penicillin-res

11、istant(penicillin-resistant S.pneumoniaeS.pneumoniae)v 肺炎：肺炎：青霉素青霉素MIC2 mg/LMIC2 mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平，：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平，呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 青霉素青霉素MIC4 mg/LMIC4 mg/L：万古霉素单用或联合利福平，：万古霉素单用或联合利福平，利奈唑胺利奈唑胺v 脑膜炎：脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素联合利福平，万古霉素联合利福平，利奈唑胺利奈唑胺 13肠球菌感染肠球菌感染l尿路感染尿路感染l腹腔

12、盆腔感染腹腔盆腔感染l胆道感染胆道感染l心内膜炎心内膜炎l败血症败血症l伤口感染伤口感染l脑膜炎脑膜炎l肺炎肺炎l等等医院感染的重要病原菌，占欧美医院感医院感染的重要病原菌，占欧美医院感染的第二、三染的第二、三 位位 0 0101020203030404050506060707020052005年年20062006年年20072007年年 年年 年年 年年 屎肠球菌屎肠球菌 3株株屎肠球菌屎肠球菌 64株株粪肠球菌粪肠球菌 10株株1.汪复等。中国感染与化疗杂志.2006(6)5:289-295 2.汪复等。中国感染与化疗杂志.(8):1-92.3.汪复等。中国感染与化疗杂志.(8)5:325

13、-333 4.汪复等。中国感染与化疗杂志.(9)5:321-3293.5.汪复等。中国感染与化疗杂志.(10)5:325-334 6。朱德妹等。中国感染与化疗杂志。；11（5）：321329屎肠球菌屎肠球菌 12株株屎肠球菌屎肠球菌 56株株粪肠球菌粪肠球菌 4株株屎肠球菌屎肠球菌 43株株粪肠球菌粪肠球菌 6株株31217495974VRE中屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌中屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌VRE感染的危险因素感染的危险因素 饲料添加剂饲料添加剂-阿伏帕星阿伏帕星 广谱抗菌药物使用广谱抗菌药物使用如三代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、如三代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌

14、药物抗厌氧菌药物,糖肽类等糖肽类等 各种侵袭性操作的增多各种侵袭性操作的增多如留置静脉导管、人工瓣膜、血液透如留置静脉导管、人工瓣膜、血液透析、外科手术患者等析、外科手术患者等 免疫功能低下免疫功能低下如老年人、器官移植患者、化疗患者、免疫抑如老年人、器官移植患者、化疗患者、免疫抑制剂使用等制剂使用等VREVRE菌株分离增加！菌株分离增加！VRE菌血症的危险因素菌血症的危险因素 血液透析血液透析 器官移植器官移植 应用糖皮质类激素应用糖皮质类激素 、化疗、肠外营养化疗、肠外营养 手术手术 严重疾病严重疾病 抗菌药物的长期应用抗菌药物的长期应用 导尿管留置导尿管留置 中性粒细胞减少症中性粒细胞减

15、少症 粘膜炎粘膜炎 Patel R.Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci.J Antimicrob Chemother.2003;51(suppl 3):iii13-iii21Comparison of antibiotic resistance rates of clinical VSE(E.faecium and E.faecalis)and VRE strains Antimicrobial agentsVSE(n59)VREFP1P2 E.faecium(n37)E.faecalis(n22)(n45)vancomyci

16、n0.0%0.0%100.0%1.0000.000teicoplanin0.0%0.0%88.9%1.0000.000linezolid0.0%0.0%0.0%1.0001.000tigecycline0.0%0.0%0.0%1.0001.000quinupristin-dalfopristin10.8%100.0%11.1%0.0001.000ampicillin78.4%0.0%100%0.000 0.000high-level gentamicin62.2%59.1%77.8%0.6640.014rifampin83.8%40.9%91.1%0.0000.134fosfomycin13.

17、5%4.5%60.0%0.0300.000Note：P1,comparison of antibiotic resistance rates between VSE E.faecium and E.faecalis；P2,comparison of antibiotic resistance rates between VSE and VRE E.faecium.Our data，unpublishedVRE的治疗的治疗利奈唑胺利奈唑胺 属恶唑烷酮类，为细菌属恶唑烷酮类，为细菌蛋白合成抑制剂，作用蛋白合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段于翻译系统的起始阶段，干扰，干扰70S70S起始复合物起始

18、复合物的形成，从而抑制细菌的形成，从而抑制细菌合成蛋白合成蛋白 组织渗透性强组织渗透性强 多次采集标本培养多次采集标本培养经验用药经验用药Case 1 患者，女性，患者，女性，2222岁岁 主诉：活动后胸闷、气急主诉：活动后胸闷、气急1 1月余月余 初步诊断：初步诊断：先天性心脏病先天性心脏病 室间隔缺损室间隔缺损 感染性心内膜炎感染性心内膜炎经食管超声心动图经食管超声心动图 先天性心脏病先天性心脏病 室间隔缺损（膜周部）室间隔缺损（膜周部）右心巨大右心巨大 肺动脉增肺动脉增宽宽 三尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉压增高肺动脉压增高二尖瓣条索状强回声，赘生二尖瓣条索状强回声，赘生物考虑

19、物考虑降主动脉与主肺动脉间强回降主动脉与主肺动脉间强回声团，可疑声团，可疑PDA,PDA,合并赘生物合并赘生物不能除外不能除外 心包积液（少量）心包积液（少量）二尖瓣前后叶可见多枚条二尖瓣前后叶可见多枚条索状强回声，随心动周期索状强回声，随心动周期摆动于左心房及左心室，摆动于左心房及左心室，较大一枚大小约，三尖瓣较大一枚大小约，三尖瓣及主动脉瓣瓣叶上未见明及主动脉瓣瓣叶上未见明显异常回声团。显异常回声团。3次血培养结果次血培养结果 鹑鸡肠球菌（鹑鸡肠球菌（D D群）群）抗感染治疗（抗感染治疗（1）西力欣西力欣（）大剂量青霉素阿米卡星（）大剂量青霉素阿米卡星（11d）（）替考拉宁磷霉素（）替考拉

20、宁磷霉素仍有低热仍有低热 体温仍有波动，体温仍有波动，最高最高CRP达到达到111mg/L 肠球菌对头孢菌肠球菌对头孢菌素类天然耐药素类天然耐药头颅头颅MRIMRI：脑干、：脑干、左枕叶均可见异常左枕叶均可见异常信号，其中左枕叶信号，其中左枕叶病灶结合病史，以病灶结合病史，以脑脓肿可能性大脑脓肿可能性大抗感染治疗（抗感染治疗（2）（）利奈唑胺磷霉素（）利奈唑胺磷霉素体温得到控制体温得到控制CRP:8.48 mg/L(0-8 mg/L)CRP:8.48 mg/L(0-8 mg/L)金黄色葡萄球菌感染的征象金黄色葡萄球菌感染的征象 年轻，身体健壮的（社区的），重症感染年轻，身体健壮的（社区的），重

21、症感染 多数有皮肤化脓性感染表现多数有皮肤化脓性感染表现 有外伤史有外伤史 白细胞明显高白细胞明显高。患者于患者于7-27-2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温3939摄氏度，予退热、静脉摄氏度，予

22、退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。7-37-3仍有发热，体温最高仍有发热，体温最高4040摄氏摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗1 1次，体温高峰下降至次，体温高峰下降至3838摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至4040摄摄氏度左右，氏度左右，7-67-6再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗1 1次后次后自行回家，高热情况同前无明显变化，逐渐出现神志模糊、反应迟

23、钝，自行回家，高热情况同前无明显变化，逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点，现病史现病史入院后复查血常规示入院后复查血常规示“白细胞计数白细胞计数 23.110E9/L，血小板计数，血小板计数 8010E9/L”，2次血培养提示次血培养提示“金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSA）”，脑，脑脊液常规及生化示脊液常规及生化示“压力压力 50mmH2O，白细胞，白细胞 110个个/ul，多核占，多核占58%，红细胞，红细胞 1720个个/ul，蛋白，蛋白 805mg/L”，肺部，肺部

24、CT示示“左肺下叶炎左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液症考虑，右侧少量胸腔积液”，心超示，心超示“二尖瓣前叶瓣体附着稍高回二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流”，腹，腹部部B超示超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，诊断，诊断“急性细菌性心内膜炎、细菌性脑脓肿、左下肺炎急性细菌性心内膜炎、细菌性脑脓肿、左下肺炎”，心电图、出血热，心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予头抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等

25、检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗病病 例例 患者，女，患者，女，3434岁，经商，因岁，经商，因“发热发热2 2周周”于入院。于入院。2 2周前受凉后出现发热，体温周前受凉后出现发热，体温3939度，伴咽痛、咳嗽度，伴咽痛、咳嗽、咳多量黄痰，痰易咳出、咳多量黄痰，痰易咳出 当地医院当地医院CBCCBC：，先后给予青霉素、头孢曲松等抗：，先后给予青霉素、头孢曲松等抗炎治疗。仍有咳嗽咳痰，高热，体温度。炎治疗。仍有咳嗽咳痰，高热，体温度。查体：查体：摄氏度，心率：摄氏度，心率：113113次次/分，呼吸：分，呼吸：2626次次/分，血压

26、：分，血压：97/47mmHg97/47mmHg，氧饱和度，氧饱和度98%98%，咽痛：，咽痛：3 3分分。精神差，球结膜明显充血，咽红，两肺呼吸音。精神差，球结膜明显充血，咽红，两肺呼吸音粗，心腹查体无殊。粗，心腹查体无殊。辅助检查：，辅助检查：，N 84.7%N 84.7%，CRP 227MG/LCRP 227MG/L。尿常规：。尿常规：尿白细胞尿白细胞2+2+，白细胞，白细胞15-30/HP15-30/HP。双肺下叶渗出改变伴部分肺膨胀不全，双侧胸腔积液。双肺下叶渗出改变伴部分肺膨胀不全，双侧胸腔积液。诊断及治疗诊断及治疗泰能泰能0.5G IG Q8H+0.5G IG Q8H+莫西沙星莫

27、西沙星0.4G IG QD0.4G IG QD败血症：败血症：尿路感染？尿路感染？肺部感染？肺部感染？临床病例临床病例 患者，女，患者，女，6363岁岁 反复腹痛伴恶心呕吐反复腹痛伴恶心呕吐1414天，再发伴加重天，再发伴加重2 2天天 1 1天前患者发热天前患者发热4040，伴面色苍白、无尿、四肢冷，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至、血压下降至89/64mmHg89/64mmHg，拟诊，拟诊“感染性休克感染性休克”于于 -3-20-3-20入本院入本院ICUICU，予亚胺培南抗感染治疗，予亚胺培南抗感染治疗 有高血压、糖尿病史有高血压、糖尿病史 住院第住院第4 4天患者双手出现坏疽天患者

28、双手出现坏疽加用利奈唑胺抗感染加用利奈唑胺抗感染患者，外籍男子，患者，外籍男子，工程师，工程师，6464岁，岁，2 2天前从哈萨克斯坦天前从哈萨克斯坦飞至中国飞至中国“咽痛、乏力咽痛、乏力1010天，天，加重伴发热、恶心加重伴发热、恶心呕吐呕吐2 2天天”入院。入院。查体：体温：度；脉搏：查体：体温：度；脉搏：9494次次/分；呼吸：分；呼吸：2424次次/分；分；血压：血压：85/59mmHg85/59mmHg；神清，；神清，咽充血，可见脓点，双侧咽充血，可见脓点，双侧扁桃体未见明显肿大，两扁桃体未见明显肿大，两下肺呼吸音低，腹膨隆，下肺呼吸音低，腹膨隆，触诊软，右上腹压之不适，触诊软，右上

29、腹压之不适，左下腹有压痛，无反跳痛，左下腹有压痛，无反跳痛，MurphyMurphy征阴性，肝脾触诊征阴性，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性。不满意，移动性浊音阴性。血常规血常规WBC 16.2WBC 16.2*109/L109/L，N%N%88.4%88.4%；PCTPCT：52.8MG/ML;52.8MG/ML;肾功能，肾功能，CREA 205umol/LCREA 205umol/L，肝功能示：肝功能示：ALT/AST/AKP/GGT ALT/AST/AKP/GGT 40/67/113/93 U/L40/67/113/93 U/L，；，；败血症败血症 感染性休克感染性休克 MRSAMRSA药

30、物（斯沃）药物（斯沃）+泰能泰能 0.5G Q8H0.5G Q8H体温度，咽痛缓解，无呕吐体温度，咽痛缓解，无呕吐血常规血常规WBC 8.8WBC 8.8*109/L109/L，N%73%N%73%，；，；PCTPCT：2.6MG/ML;2.6MG/ML;肝肾功能正常。肝肾功能正常。3 3天后复查天后复查现现 病病 史史u3 3天前来我院急诊（天前来我院急诊（-9-3 -9-3查查WBC16100/ulWBC16100/ul，N94%N94%，；头，；头颅颅CTCT及及MRMR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1 1、败血症、败血症2 2、颅内多发

31、病灶：脑梗塞？脑脓肿？并于、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？并于 -9-59-5收住入院。收住入院。u自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便，大便5 5天未解，体重无明显减轻。天未解，体重无明显减轻。u近近1 1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。红色血疱，有波动感。入入 院院 体体 格格 检检 查查 神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语神清，精

32、神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，圆，3mm3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3 3级吹风级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，痛反跳痛，肝脾触诊不满意，MurphyMurphys s征阴性，

33、移动征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力性浊音阴性。左上肢肌力3+3+级，左下肢肌力级，左下肢肌力4+4+级，右级，右上肢肌力上肢肌力5 5级，右下肢肌力级，右下肢肌力4+4+级，肌张力无明显增强或级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。动感。治疗过程治疗过程（）（）治疗过程治疗过程(9.23MR)血泡液培养血泡液培养（）（）治疗过程治

34、疗过程入院时可以入院时可以加抗加抗MRSA药物（斯沃）药物（斯沃）目标治疗：按照目标治疗：按照MSSA治疗治疗HA-MRSA感染感染l中枢感染中枢感染脑膜炎脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 硬膜下积脓硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿脊柱硬膜外脓肿 l呼吸道感染呼吸道感染HAP VAPl血流感染血流感染导管相关导管相关l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l皮肤软组织感染皮肤软组织感染手术或外伤伤口感染手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤l骨关节炎骨关节炎骨髓炎骨髓炎 脓毒性关节炎脓毒性关节炎 人工关节人工关节 植入脊柱感染植入脊柱感染 l尿路感染尿路感染l腹腔感染腹腔感染l等等

35、院内金葡菌感染危险因素院内金葡菌感染危险因素 免疫力低下免疫力低下 大手术继发的感染大手术继发的感染 多发伤继发的院内感染多发伤继发的院内感染 大面积烧伤大面积烧伤 褥疮褥疮 静脉导管、外周血管留置静脉导管、外周血管留置针针 有有MRSA流行的病房流行的病房 心脏手术、心血管手术、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术人工关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作创伤性操作皮肤软组织感染皮肤软组织感染2*109/L，N%88.

36、有效清除致病菌是获得良好临床疗效的前提神清，咽充血，可见脓点，双侧扁桃体未见明显肿大，两下肺呼吸音低，腹膨隆，触诊软，右上腹压之不适，左下腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性。不同严重程度的感染患者，其最佳治疗时机不同，主要分为3个层次：PRSP头孢曲松敏感性广谱抗菌药物使用如三代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌药物,糖肽类等临床明显表现为导管相关感染骨关节炎骨髓炎 脓毒性关节炎7%，CRP 227MG/L。;18(8):1051-1056.(Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI)faecium an

37、d E.Bactericidal Activity CID 2004:38(15 March)PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌MRSA在金葡菌中所占比例属恶唑烷酮类，为细菌蛋白合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，干扰70S起始复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白610E9/L，N(%)67.Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium Meningitis Treated with Linezolid:A Case Report and Review of the Literature Infect Chemother.创面培养：创面培养：MRSACompa

38、rison between bacteremia caused by Staphylococcus aureus and bacteremia caused by gram-negative microorganisms in neutropenic patients with cancerEur J Clin Microbiol Infect Dis(2001)20:117119 严重的粘膜炎严重的粘膜炎 临床明显表现为导管相关感染临床明显表现为导管相关感染 疑有草绿色链球菌感染疑有草绿色链球菌感染 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 已接受抗已接受抗G-杆菌治疗杆菌治疗 分泌物涂片见分泌物涂

39、片见G+球菌球菌 既往细菌培养为既往细菌培养为MRSA或耐青霉素的肺炎葡萄球菌或耐青霉素的肺炎葡萄球菌 院内有频繁的院内有频繁的G+菌爆发菌爆发 中心静脉导管相关性感染(Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI)常见致病菌常见致病菌65%10%病例病例患者，男性患者，男性因因“乏力，尿黄乏力，尿黄2 2个月个月”入院。人工肝等支持治入院。人工肝等支持治疗。疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2 2次，黄次，黄疸波动在疸波动在500UMO

40、L/L500UMOL/L左右。左右。特治星特治星帕尼培南帕尼培南万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺氟康唑氟康唑卡泊芬净卡泊芬净8-188-238-268-218-288-288-29管尖培养管尖培养血培养血培养MRSAMRSAGM：肺部肺部CT两肺炎性病灶两肺炎性病灶帕尼培南帕尼培南特治星特治星美罗培南美罗培南利奈唑胺利奈唑胺卡泊芬净卡泊芬净伏立康唑伏立康唑9-99-99-149-219-189-26GM：9月月23日日GM：肺部肺部CT无改善无改善肺部肺部CT有所吸收有所吸收肺部肺部CT明显吸收明显吸收10月月6日日CT：基本吸收：基本吸收 -07-19查：查：WBC 7.110E9/L，N(

41、%)92.0%，超敏，超敏CRP 腹水常规腹水常规检查：外观检查：外观 黄色，红细胞黄色，红细胞+，白细，白细胞胞 3-4/ul -07-19寒战高热，寒战高热，体温最高度体温最高度 -07-25下午再次出现寒战，体温上下午再次出现寒战，体温上升至升至39摄氏度，摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏。，超敏。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌07-17特治星特治星 iv-vp q8h +07-23斯沃斯沃 0.6 ivgtt q12h发热待查发热待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？痰培养

42、痰培养:鲍曼不动杆菌，铜鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药伯杆菌，泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗选择有效的抗菌药物治疗！菌药物治疗！.7.17 肺部肺部CT .6.21 肺部肺部CT CTCT示：示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变前片肺内病变有所吸收有所吸收，左侧胸腔积液增多，左侧胸腔积液增多腹水常规及腹部腹水常规及腹部CT结果结果u腹水常规检查示：腹水常规检查示：u .

43、6.21 .7.19 u .7.17 腹部腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少减少外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 微混微混李凡他试验李凡他试验 弱阳性弱阳性有核细胞有核细胞 3-4/ul3-4/ul红细胞红细胞 +/ul+/ul外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 混浊混浊 脓细胞脓细胞 +红细胞红细胞 1-2/ul1-2/ul体温曲线体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃天后停用斯沃WBC 4.610E9/

44、L，N(%)67.0%体温曲线体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836马斯平马斯平1.0iv q6h+安灭菌安灭菌1.2 iv q6hCRP变化曲线变化曲线病史病史 患者，男性，患者，男性，7373岁岁 反复胸闷反复胸闷8 8年，再发年，再发2020小时小时 于入院于入院 既往史：高血压既往史：高血压2020年、糖尿病年、糖尿病1010年，脑出年，脑出血血9 9月（左侧基底节区）月（左侧基底节区）入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 高血压病（高血压病（3级级 很高危组）很高危组）2型糖

45、尿病型糖尿病 -10-26冠脉造影冠脉造影 左冠状动脉：左主干末段狭窄左冠状动脉：左主干末段狭窄70%,70%,前降支起始部完全闭塞前降支起始部完全闭塞,远段经右冠状动脉及回旋支侧支循环显影远段经右冠状动脉及回旋支侧支循环显影,回旋支近段可回旋支近段可见见70%70%狭窄狭窄,远段可见远段可见80-99%80-99%狭窄长病变。第一钝圆支可见狭窄长病变。第一钝圆支可见50%50%狭窄狭窄,其二级分支可见其二级分支可见99%99%狭窄。中间支起始部可见狭窄。中间支起始部可见85%85%狭窄狭窄,中段可见中段可见99%99%狭窄。狭窄。右冠状动脉：右冠近中段可见右冠状动脉：右冠近中段可见70%70

46、%狭窄长病变，远段可见狭窄长病变，远段可见70%70%狭窄，左室后支可见狭窄，左室后支可见85%85%狭窄，后降支可见狭窄，后降支可见90%90%狭窄。狭窄。入院3-4周体温变化冠冠状状动动脉脉搭搭桥桥术术头孢呋辛Ivgtt once术后转ICU,留置Aline，气管插管，纵膈引流管及心包引流管，留置导尿，漂浮导管哌拉西林舒巴坦美罗培南1g ivgtt q12h甲强龙40mg q12h入院5-6周体温变化甲强龙40mg q12h利奈唑胺0.6g ivgtt q12h哌拉西林三唑巴坦2.25g ivgtt q6h美罗培南0.5g ivgtt q8h万古霉素1g ivgtt q3d氟康唑0.2g

47、ivgttqd血培养：MRSA外周血，中心静脉，血透管抽取血培养：MRSACVC培养：MRSA体液培养：MRSA利奈唑胺治疗神经外科感染利奈唑胺治疗神经外科感染Rev Esp Quimioter ;24(1):42-47 患者治愈患者治愈 未发生相关死亡未发生相关死亡Rev Esp Quimioter ;24(1):42-47脑膜炎脑膜炎据报道，利奈唑胺成功治愈数例据报道，利奈唑胺成功治愈数例VREFVREF（万古霉素（万古霉素耐药屎肠球菌）脑膜炎耐药屎肠球菌）脑膜炎lShaikh ZH,Peloquin CA,Ericsson CD.Successful treatment of vanco

48、mycin-resistant Enterococcus faecium meningitis with linezolid:case report and literature review.Scand J Infect Dis 2001;33:3759.lZeana C,Kubin CJ,Della-Latta P,Hammer SM.Vancomycin-resistantEnterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid:case report and review of the literature.

49、Clin Infect Dis 2001;33:47782.lVancomycin-Resistant Enterococcus faecium Meningitis Treated with Linezolid:A Case Report and Review of the Literature Infect Chemother.Jun;42(3):194-197医院感染的重要病原菌，占欧美医院感染的第二、三 位患者，女，34岁，经商，因“发热2周”于入院。辅助检查：，N 84.最佳起始抗菌治疗时机依患者严重程度而定1h 6h 24h反复胸闷8年，再发20小时选择有效的抗菌药物治疗！VRE中

50、屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌1天前患者发热40，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休克”于 -3-20入本院ICU，予亚胺培南抗感染治疗临床明显表现为导管相关感染faecium and E.静脉导管、外周血管留置针浙江大学医学院附属第一医院感染科Washington DC:Public Health Foundation,风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作存在危险因素的病人存在危险因素的病人时刻注意有无时刻注意有无MRSMRS感染可能？感染可能？1、通过涂片和反复培养发现、通过涂片和反复培养发现MRS感染线索感染线索2、及时评估革兰阴性菌